1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。sdutcm2013-6-中藥的藥物相互作用9100715-中藥的藥物相互作用薛玲第一部分概述案例一北五加皮與強心藥地高辛發(fā)生協(xié)同作用導致心律失常李某，男性，65歲。因左側(cè)偏癱門診以“腦梗死”收住院。既往有冠心病、房顫、心衰病史數(shù)年。入院后予以活血化瘀、益氣養(yǎng)血之劑，并給予靜滴復方丹參注射液，口服地高辛0.125mg，每日1次。入院后第6日感冒，脘部灼熱脹痛、惡心嘔吐、四肢麻木，查體：36.3，P150次/min，R24次/min，bp155/90mmHg，神志清，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，雙

2、肺呼吸音略粗，無干濕口羅音HR150次/min，律不齊，腹平軟，肝脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)體征較前無明顯變化；心電圖示多源性室早、部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、陣發(fā)性室性心功過速、二度房室傳導阻滯。檢查中藥方組成為茯苓20，黃芪30，川芎10，枳實10，瓜蔞20，赤芍12，丹參12，桃仁10，紅花10，北五加皮9，甘草6，大黃6。考慮系北五加皮中毒致心律失常。立即予以吸氧、心電監(jiān)護、利多卡因50mg靜推，利多卡因100mg靜滴，地塞米松10mg靜推。約10min后心電監(jiān)護示HR86次/min，偶發(fā)室性早搏、二聯(lián)律，房室傳導阻滯消失。約1h后室性早搏、二聯(lián)律消失，心電圖示大致正常，惡心嘔吐、四肢麻木緩解。原方

3、去北五加皮繼服未再出現(xiàn)以上癥狀。分析：北五加皮為蘿摩科植物杠柳的根皮，味辛、苦，性溫，歸心、腎經(jīng)。本草求真謂此辛苦而溫，辛則氣順而化痰，苦則堅骨而益精，溫則祛風而勝濕。北五加皮為中醫(yī)傳統(tǒng)治風濕藥物，藥理研究表明該藥有正性肌力、負性心率的作用，其強心作用與毒毛旋花子苷K相近，具有洋地黃樣減慢心律作用，具有強心、增加肺循環(huán)、興奮中樞作用，用于治療心力衰竭合并房顫效果較好，臨床常用于風心病所致心房纖顫及心力衰竭。常用劑量以5-10g為宜，多作配方使用，過量易中毒，用量宜因人而異，體質(zhì)過敏者、形體消瘦者、及長期服用者應以3-6g為宜，大于9g不宜長期服用，應避免與洋地黃類藥物合用，以免增加其毒性。其毒

4、性主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)，使心肌興奮性增加，產(chǎn)生高頻異位節(jié)律致心律失常。本案例中即因中藥北五加皮與強心苷類藥物地高辛合用發(fā)生藥效的協(xié)同作用，增加心臟毒性，引起心律失常。在治療上可使用抗心律失常的藥物如利多卡因、異搏定、美西律等。案例二中（成）藥與華法林相互作用引起皮下瘀斑患者女性，67歲。患者曾以主訴四肢活動障礙伴不能說話2d住神經(jīng)科病房。住院顱腦核磁共振成像檢查，報告雙側(cè)小腦、腦橋及丘腦多發(fā)梗塞。超聲心動檢查報告，風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全，主動脈瓣關閉不全，左房擴大。心電圖提示房顫。頸部血管彩超報告，左頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成，致管腔狹窄40，左橈動脈管腔與對側(cè)相比變細，懷疑狹窄。綜合

5、檢查結(jié)果分析，診斷為房顫致腦動脈栓塞。因患者服用阿司匹林常有牙齦出血，住院期間征得患者同意，開始服用華法林抗凝治療。出院后門診隨診，定期復查國際標準化比值(INR)，并依據(jù)其值調(diào)整華法林每日用量，使INR波動在1726之間。次年夏季，患者因故在外院就診，為治療“心臟供血不足”，遵醫(yī)囑服用麝香保心丸，2粒，每日3次。1月后，患者全身特別是四肢皮下多處瘀斑。檢查INR3.15。停用麝香保心丸和華法林，1周后復查。在醫(yī)生指導下，加用小劑量華法林，又1周后INR調(diào)整到2.10。再年春節(jié)，患者回故鄉(xiāng)探親，因便秘服用黃連清火丸，30粒，每日2次，2d后，右腕部皮下出現(xiàn)瘀斑，汲取上次教訓，立即停藥。經(jīng)病史調(diào)

6、查排除其他因素，推測患者二次發(fā)生皮下瘀斑可能與合并服用中藥有關。分析：華法林是雙香豆類口服制劑，通過與維生素K競爭羧化酶，使凝血因子、X合成受阻，血液中濃度降低，從而達到良好的抗血栓效果，可減少腦栓塞的危險性，但同時也會因為抗凝過度而引起山血，因此臨床應用時應對其抗凝強度的監(jiān)測指標INR進行監(jiān)測。華法林的抗凝防栓作用與出血并發(fā)癥發(fā)生率常呈正相關，安全范圍較窄，一般INR應控制在23。麝香保心丸、黃連清火丸均由多味中藥組成，其中有一些具有化血化瘀作用的中藥，可能是這類藥物協(xié)同華法林的抗凝作用，引起毛細血管出血，出現(xiàn)皮下瘀斑。隨著制藥工業(yè)及醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，藥物品種不斷增多，有時多種基礎疾病共存

7、，這些均可導致臨床聯(lián)合用藥普遍化和常規(guī)化，而且所用藥物大多作用較強，選擇性各異，作用機制復雜，作用呈現(xiàn)多樣性。這些特點使它們在合用或先后使用時，其中一種藥物極有可能在質(zhì)或量上改變另一種藥物的作用，即發(fā)生藥物相互作用，使機體產(chǎn)生的藥理或臨床效應不同于藥物單獨使用時的已知作用，既可能引起藥效加強或不良反應減輕，也可能引起藥效減弱或出現(xiàn)嚴重的不良反應，甚至引發(fā)一些奇特的不良反應。藥物相互作用的方式多種多樣，但最終結(jié)果主要有兩種：有益和有害。有益的相互作用產(chǎn)生藥效相加和協(xié)同作用。不良藥物相互作用會導致拮抗作用，導致藥效降低、毒性反應或非預期的藥理活性。臨床上合用藥物往往只認為起有益的作用而忽視因藥物相

8、互作用而引起的各種有害不良反應，嚴重的甚至影響到病人的治療與生命安全。隨著多種藥物合用病例數(shù)的增加，藥物不良反應率也在迅速上升，其中藥物相互作用是藥物不良反應和毒性反應的重要原因。雖然臨床上多藥合用的情況非常普遍，但藥物相互作用常常只在對患者造成有害影響時才引起充分注意。所以狹義的藥物相互作用通常是指2種或2種以上藥物在患者體內(nèi)共同存在時產(chǎn)生的不良影響，表現(xiàn)為藥效降低或失效，也表現(xiàn)毒性增加，而這種不良影響是單用其中任何一種藥物時所沒有的。有害的藥物相互作用發(fā)生的原因有：1.合用藥物的種數(shù)增多，調(diào)查統(tǒng)計資料表明，合用藥物種類越多，不良反應發(fā)生率越高；2.處方所包含的強效藥的應用增多，強效藥常有多

9、方面的生理活性，如同時應用幾種強效藥物時，有可能使副作用相加，毒性增加，當服用的藥物種類越多，相互作用的發(fā)生率越高；3.病人由幾個醫(yī)生診治，服了幾個醫(yī)生開的藥，這些藥物有可能作用相反，或者是重復用藥，從而引起拮抗作用，引起治療失效，或發(fā)生協(xié)同作用，導致不良反應加重甚至出現(xiàn)毒性反應；4.病人同時服處方藥與非處方藥：病人往往自購制酸藥、鎮(zhèn)痛藥或補血藥，使胃腸液PH升高，影響弱酸、弱堿性藥物的吸收，鎮(zhèn)痛藥與其他藥物的相互作用更多；5.不遵醫(yī)囑用藥與濫用藥，據(jù)調(diào)查大約有35%以上的病人不遵醫(yī)囑用藥，主要是醫(yī)生或藥師未充分指示病人用藥方法、時間，尤對同時服幾種藥的病人更易弄錯，還有些病人濫用藥物。因此，

10、在實施藥物治療計劃過程中，如果患者出現(xiàn)了非預期的治療效果增強或減弱，甚至出現(xiàn)某種意想不到的效果和不良反應時，應考慮和評估是否存在有藥物相互作用的影響因素。對可能存在的藥物相互作用應進行科學觀察，評估其臨床意義。臨床治療中也有越來越多的患者采用中西藥合用治療疾病，通過中西藥聯(lián)用，發(fā)揮兩者的特長或取長補短，來增強療效，減輕毒副作用，達到盡快治愈疾病的目的，取得了良好的效果。但是目前很多中藥的成分和藥理機制尚未完全明了，若盲目進行中西藥聯(lián)用，常因其化學成分不同或機理相反，反而降低療效或產(chǎn)生毒副作用等不良反應，不但悖逆臨床所期望的效果，甚至引起嚴重的不良后果。因此，在中西藥聯(lián)用時首先應對中西藥聯(lián)用知識

11、要熟悉，充分利用有益的中西藥的相互作用，提高療效或降低毒性，最大限度地避免聯(lián)用產(chǎn)生的不良后果。第二部分中藥與西藥（化學藥物）的相互作用一、藥物相互作用藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物同時或先后使用時，一種藥物的作用受其他藥物的影響使藥效發(fā)生變化的現(xiàn)象，其結(jié)果是出現(xiàn)作用增強、作用減弱或出現(xiàn)新的作用。這里所指的“其他藥物”可以是治療藥物、診斷藥物，也可以是攝入的食物、飲料、煙酒甚至是毒品等。由于藥物之間或藥物與機體之間的作用改變了一種藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程和組織對藥物的敏感性，從而改變了藥物的藥理效應或毒理效應，使藥效增強或不良反應減弱，也可以是藥效減弱或出現(xiàn)了不應有的毒性和副作用。臨床

12、上，藥物相互作用的結(jié)果對病人的影響有三種情況：臨床可期望的藥物相互作用、不良的藥物相互作用和不重要的藥物相互作用。雖然臨床上多藥聯(lián)用的情況比較普遍，但藥物相互作用常常只在對病人造成有害影響時，才引起充分注意。所以狹義的藥物相互作用通常是指兩種或兩種以上藥物在病人體內(nèi)共同存在時產(chǎn)生的不良影響，可以是藥效降低或失效，也可以是毒性增加，這種不良影響是與單用一種藥物時不同的。中藥與西藥（化學藥物）的藥物相互作用，主要是指中西藥物相互作用，包括：中藥（單味、復方制劑、中成藥或湯藥）與西藥合用或序貫使用時所引起的變化。有些聯(lián)用，可以獲得單用一種中藥或西藥達不到的治療效果，但有些聯(lián)用，則可能產(chǎn)生不良反應，甚

13、至會危及生命。因此，熟悉中藥與其他藥物的相互作用，對于指導臨床合理用藥具有十分重要的意義。按照藥物相互作用發(fā)生的原理可分為體外藥物相互作用和體內(nèi)藥物相互作用。體內(nèi)藥物相互作用包括藥效學和藥物代謝動力學相互作用，藥效學相互作用主要包括協(xié)同/相加和拮抗作用，或者引起另一種藥物組織敏感性的變化；藥動學相互作用主要是由于藥物在吸收、分布、代謝和排泄方面的相互影響而產(chǎn)生。二、藥效學相互作用藥效學相互作用主要包括協(xié)同/相加和拮抗作用，或者引起另一種藥物組織敏感性的變化。（一）協(xié)同作用中西藥合理的配伍，可產(chǎn)生協(xié)同作用，聯(lián)用后可以降低劑量、減少療程、增強療效、降低藥品不良反應。香連丸與廣譜抗菌增效劑甲氧芐啶聯(lián)

14、用后，其抗菌活性增強16倍。黃芪、黨參、砂仁、白芍、當歸、白術、肉桂、延胡索、荔枝核、干姜、甘草制成湯劑加乳酸菌素片治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎，效果顯著；金銀花、丹參、黃柏與青霉素聯(lián)用，能減少金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥性，從而使青霉素的抗菌作用增強；雙黃連口服液與諾氟沙星合用，對兒童急性菌痢的總有效率比對照組提高12；魚腥草和青霉素注射液配伍治療化膿性扁桃體炎，其治愈率和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，原因是魚腥草具有抗菌、抗過敏和平喘作用，對于溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等有明顯抑制作用，同時促進外周白細胞的吞噬功能，促進免疫球蛋白形成，增強殺傷細胞的活力；桂枝茯苓丸具有活血化瘀、消癥散結(jié)之

15、功能，可以改善微循環(huán)狀態(tài)，抑制慢性增生性炎癥，米非司酮是臨床治療子宮肌瘤的基礎藥物，兩者配伍可使瘤體縮小45.98，單用米非司酮縮小35.78，表明聯(lián)合治療較單純用抗孕激素治療效果可更好；桔梗、遠志與氯化銨減量配伍制成各種制劑，既能產(chǎn)生協(xié)同增效作用，又可減少不良反應；魚腥草、桔梗、半夏、罌粟殼等與氨茶堿聯(lián)用能增強止咳平喘的療效；丙谷胺與甘草、白芍、冰片治療消化性潰瘍有協(xié)同作用，已制成復方胃谷胺；甘草與氫化考的松在抗炎、抗變態(tài)反應方面有協(xié)同作用，因甘草甜素有糖皮質(zhì)激素樣作用，并可抑制氫化考的松在體內(nèi)的代謝滅活，使其在血中濃度升高；西醫(yī)診斷為膽道感染，中醫(yī)辨證屬肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊者，在抗生素治療的

16、同時，加中藥疏肝解郁、清化濕熱之品，如柴胡、枳實、虎杖、龍膽草、茵陳等，可明顯改善癥狀，縮短療程。因為枳實、柴胡等中藥能松弛膽道括約肌，有利于西藥更好地發(fā)揮抗菌消炎作用；蒲公英、苦參、魚腥草等與鹽酸小檗堿聯(lián)用可使前者的抗菌效能增強十幾倍甚至幾十倍；麻黃與青霉素聯(lián)用治療細菌性肺炎有協(xié)同增效作用；丹香冠心注射液與能量合劑聯(lián)用，可提高搶救急性心肌梗死的成功率；洋金花與氯丙嗪、哌替啶等制成的中藥麻醉注射液用于手術麻醉，可延長麻醉時間和術后鎮(zhèn)痛時間，同時可拮抗催醒，效果安全可靠；青霉素G注射液與中藥清熱解毒液(含魚腥草、雙花、板藍根、蒲公英、蘆根、青蒿、竹葉等)聯(lián)用治療慢性肺源性心臟病細菌感染引起的急性

17、發(fā)作，有效率達93%，顯效率為73.5%，效果優(yōu)于單用抗生素的對照組，且不良反應減少。有些化學藥物提取的純品成分單一，治療作用明顯但不良反應較大，與中藥配伍既可提高療效還能夠減輕不良反應。如氟尿嘧啶與環(huán)磷酰胺是抗腫瘤藥，常產(chǎn)生嘔吐、惡心等胃腸道反應，而海螵蛸和白及粉既能止血消腫，又能保護胃黏膜；黃芩的提取物黃芩黃酮A可降低細胞端粒體酶的活性，在體外具有抗腫瘤活性，對順鉑、阿霉素、氟尿嘧啶等化療藥物有增效作用。相加與協(xié)同藥物作用是中藥與化學藥物聯(lián)合應用時臨床所追求的，但由此而產(chǎn)生的毒性作用的疊加更應引起臨床注意。刺五加、黃芩、槐米、芫花、忍冬葉、旋復花等含有大量黃酮類成分的中藥不宜與氫氧化鋁、三

18、硅酸鎂、碳酸鈣等含有鋁、鎂、鈣的藥物同服，這些金屬離子可與黃酮生成絡合物，失去藥物療效；含鈣離子的中藥石膏、牡蠣、珍珠母等，對神經(jīng)有抑制作用，與某些治療心血管疾病的西藥，如洋地黃類強心苷、心可定、心痛定等合用時，可引起心律失常和傳導阻滯；甘草、鹿茸具有糖皮質(zhì)激素樣作用，呈現(xiàn)水鈉潴留和排鉀效應，還能促進糖原異生，加速蛋白質(zhì)和脂肪分解，使甘油、乳酸及各種成氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，與水楊酸等非甾體抗炎藥合用，能誘發(fā)或加重消化道潰瘍的發(fā)病率，與強心苷類西藥同服，可加重其毒性反應，與降糖藥胰島素、D860、優(yōu)降糖等同服時，能產(chǎn)生相互拮抗減弱降糖藥的效應；甘草具有去氧皮質(zhì)酮樣作用，可保鈉排鉀，與西藥雙氫克尿噻

19、等排鉀利尿劑合用，更易引起低血鉀癥；甘草制劑如復方甘草合劑，不宜與利血平、降壓靈、復方降壓片等降壓藥合用，因甘草能引起高血壓及發(fā)生低血鉀，與利血平等降壓藥相拮抗；甘草中的皂苷水解物甘草次酸是5、5還原酶和脫氫酶的強效抑制劑，與口服避孕藥聯(lián)用時，避孕藥能提高靶器官對甘草次酸的敏感性，發(fā)生高血壓、水腫、低血鉀等。低劑量阿司匹林為老年人最常用藥物，它不可逆地抑制血小板環(huán)氧酶，減少血小板中血栓素A2的生成，而影響血小板的聚集及抗血栓形成，達到抗凝目的。臨床上采用其小劑量防止血栓形成，治療缺血性心臟病和腦缺血病患者。銀杏葉提取物具有擴張冠狀動脈、腦血管作用，能改善微循環(huán)，促進心、腦組織代謝，對神經(jīng)細胞起

20、保護作用，可拮抗血小板活化因子，降低血小板聚集改善血流變學，兩者聯(lián)用可以產(chǎn)生嚴重的自發(fā)性出血。大蒜素有抗血小板作用，合用法華林后可以增加抗凝血作用，增加出血危險。六神丸含蟾蜍甾烯類化合物，具有強心苷樣作用，與地高辛等合用，容易導致強心苷中毒；含鉀量高的中藥昆布、青蒿、益母草、茵陳、旱蓮草等與強心苷類合用，鉀離子濃度升高可拮抗強心苷與受體結(jié)合，使后者療效降低；含鈣離子的中藥石膏、牡蠣也不宜與洋地黃類強心苷合用，因高血鈣可增加洋地黃類藥物的心臟毒性；羅布麻、夾竹桃、蟾酥等中藥含強心苷或強心物質(zhì)，若與洋地黃類強心藥合用，可引起強心苷中毒；阿膠中含有大量甘氨酸，促進鈣吸收，長期大量應用升高血鈣，加重強

21、心苷類藥物的心臟毒性。中藥黃芩、人參、龍膽草、遠志不宜與維生素C、煙酸、谷氨酸等藥物合用，因為中藥的有效成分苷類在酸性環(huán)境中易被分解而失效。助消化的中藥，神曲、麥芽、保和丸、山揸丸等與抗生素合用，兩者療效均降低。（二）拮抗作用中藥麻黃及其制劑常用于哮喘，具有興奮受體的作用，可以收縮周圍血管，使降壓藥療效減弱甚至使血壓失去控制，嚴重者加重高血壓患者的病情；其興奮心肌受體，可以加強心肌收縮力，與洋地黃或地高辛合用時，可使強心藥的作用加強，毒性增加，易致心律失常及心衰等毒性反應；含麻黃的中成藥如大活絡丸、人參再造丸、克咳膠囊、清肺消炎丸等不宜與呋喃唑酮、異煙肼、優(yōu)降寧、甲基芐肼、苯乙肼等單胺氧化酶抑

22、制劑（MAOIS）合用，因MAOIS可抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等的代謝，而增加其在神經(jīng)末梢內(nèi)的貯存。當服用含麻黃中藥時，麻黃堿的代謝(經(jīng)MAO)也被抑制，并進一步促使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，可引起惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、呼吸困難、運動失調(diào)等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)高血壓危象和腦出血。穿心蓮片與乳酸菌素片合用治療腸炎，療效下降。其機制為：乳酸菌系活菌，在腸內(nèi)分解糖類產(chǎn)生乳酸，降低腸道pH值抑制腐敗菌的繁殖及防止蛋白質(zhì)發(fā)酵，減小腸內(nèi)產(chǎn)氣。穿心蓮片具有抑菌作用，在胃中就可將乳酸菌滅活，二藥合用，可產(chǎn)生拮抗作用，其他具有抗菌、抑菌的清熱解毒中成藥如清熱消炎寧、保嬰丹等也不能和乳

23、酸菌素片合用。臨床上急性胃腸炎服用藿香正氣水，因惡心、嘔吐頻繁加服胃復安。胃復安具有擬膽堿作用，經(jīng)胃腸平滑肌肌間膽堿能神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，直接作用于平滑肌細胞上的M受體而促進胃腸運動。藿香正氣水對乙酰膽堿刺激的兔離體腸具有明顯的抑制作用，對胃排空具有促進作用，對胃泌素的分泌具有促進作用。因此兩藥合用，可產(chǎn)生藥理性拮抗作用，使胃復安療效降低。中成藥洋金花中的莨菪堿及阿托品等，可拮抗M-膽堿能受體激動劑，鴉片中的嗎啡能與納洛酮競爭性拮抗等發(fā)揮受體拮抗劑間的競爭性拮抗作用。（三）敏感化現(xiàn)象一種藥物可以使組織或受體對另一藥物的敏感性增強，即為敏感化現(xiàn)象。如長期服用胍乙啶后使腎上腺受體敏感性增高，去甲腎

24、上腺素的升壓反應大為增強。異丙腎上腺素不宜與血塞通注射液合用,因為血塞通注射液為三七制劑,含腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì),可使心肌對異丙腎上腺素的敏感性增加,兩者合用,血塞通注射液會增加異丙腎上腺素對心臟的毒性。三、藥動學相互作用藥動學上的相互作用即藥物在吸收、分布、代謝和排泄環(huán)節(jié)上的相互影響。（一）影響吸收的相互作用藥物吸收的主要部位是胃腸道，影響胃腸道吸收的因素主要是抑制胃腸道酶的代謝、改變胃腸道pH值、促進胃排空等。大多數(shù)藥物在胃腸道中是以被動方式吸收，非解離型易透過生物膜吸收，而解離型不易吸收。解離型的多少又受胃腸道酸堿度的影響。一般來說，弱酸性藥物(阿司匹林、巴比妥等)容易在胃中吸收，因其在

25、胃酸性環(huán)境中非解離型部分較多，而弱堿性藥物(氨茶堿、苯丙胺等)在胃酸性環(huán)境中解離型多，故不易吸收，需在堿性的腸道吸收。胃腸道酸堿度的改變，影響藥物溶解的速度，干擾藥物的吸收。含有大量生物堿的成分如烏頭、檳榔、黃連、黃柏、延胡索等中藥，與強堿性藥物合用，如碳酸氫鈉會影響生物堿類藥物的解離度，妨礙吸收，使治療作用降低。含有機酸的中藥如烏梅、山茱萸、陳皮、木瓜、北五味子、川芍、青皮、山楂、女貞子等，在與碳酸氫鈉、胃舒平、氨茶堿、四環(huán)素、紅霉素、消炎痛等堿性藥物合用時，發(fā)生酸堿中和反應，改變了藥物的解離度，減少藥物吸收，使療效大大降低。抗酸中成藥烏貝散，可提高胃腸道pH值，與弱酸性藥物同服，由于弱酸性

26、藥物(阿司匹林等)在堿性環(huán)境中解離型增多，則吸收減少；但若與弱堿性藥物(氨茶堿、奎寧等)同服，則有利于其吸收。弱酸性藥物阿司匹林與中成藥大黃蘇打片合用則吸收、起效速度更快，因碳酸氫鈉可增加阿司匹林的溶解速率，促進胃排空和腸吸收。甘草與堿性較強的鹽酸麻黃堿配伍服用后會出現(xiàn)沉淀，使藥物吸收量減少進而使藥物療效下降。弱堿性藥物四環(huán)素與中成藥陳香白露片合用，則減少其吸收，不溶的四環(huán)素進入小腸，更不利于溶解，故藥效降低。四環(huán)素也不能與堿性的中成藥肝胃氣痛片合用，因為四環(huán)素在堿性條件下生成四環(huán)素堿，其溶解度下降，不易被吸收，其分子結(jié)構(gòu)中的C環(huán)容易破裂，使療效降低。茵陳與灰黃霉素合用時，茵陳的有效成分對羥基

27、苯乙酮有利膽作用，膽汁酸膽鹽等表面活性劑能增加難溶性藥物灰黃霉素的溶解度，促進其在腸內(nèi)的吸收，而提高療效。胃腸蠕動和消化液的分泌，是藥物吸收的重要條件。胃腸蠕動增加，內(nèi)容物停留時間縮短，減少某些藥物的吸收。反之，可增加某些藥物的吸收。黃芩、木香、砂仁、陳皮等對腸道有明顯抑制作用，可延長維生素B1、地高辛、灰黃霉素等在小腸上部停留時間使藥物吸收增加。強心苷類（洋地黃、地高辛、毒毛花苷K）與含顛茄類生物堿的中藥如顛茄、洋金花、天仙子、曼陀羅、莨菪等及其中成藥顛茄片、顛茄合劑、元胡止痛片、胃痛散等合用，后者具有抗膽堿作用，可減緩胃排空以及胃腸蠕動，增加藥物與腸黏膜接觸時間，進而能促進難溶性地高辛的吸

28、收，導致患者血藥濃度增加，并可增加地高辛在腸內(nèi)停留時間，從而易發(fā)生中毒；由于能抑制胃腸道蠕動，使排空延緩，影響藥物制劑到達小腸的速度，從而減少青霉素類藥物的吸收；中藥大黃、番瀉葉、火麻仁等瀉下藥與地高辛合用，由于胃腸蠕動加快，使其不能充分溶解，從而減少吸收，使血藥濃度降低。含有某些重金屬或金屬離子的中藥，當與一些具有還原性的西藥配伍使用時，會生成不溶性絡合物或螯合物，影響藥物胃腸穩(wěn)定性甚至造成毒副反應或生物效應的降低，富含鞣質(zhì)類的中藥也易于形成沉淀，影響藥效。石膏、龍骨、齒、海螵蛸、赤石膏、滑石、爐甘石、白礬、石決明、自然銅以及含該類藥物的中成藥(如牛黃上清丸、牛黃解毒丸、橘紅丸、清眩丸、白鳳

29、丸)等含有鈣、鎂、鋅、鋁、鐵等金屬離子，與四環(huán)素同服時，四環(huán)素中的酞胺基和酚經(jīng)基能與上述金屬離子發(fā)生螯合反應，形成金屬絡合物，從而降低四環(huán)素在胃腸道中的吸收，與異煙肼等抗生素同服，生成異煙肼-鈣、鎂、鋁、鐵、錫不易溶解的螯合物，使吸收減少，血藥濃度下降，并增加對胃腸道的刺激；與左旋多巴合用，由于左旋多巴中有游離酚經(jīng)基，則產(chǎn)生絡合反應，生成溶解度小的左旋多巴鈣、鎂、鋁、鐵、鋅絡合物，使彼此吸收減少，療效降低。含有金屬離子的中藥如朱砂、赭石、龍骨等與鞣質(zhì)配伍應用時生成難溶化合物，使中藥療效降低。硼砂與青霉素、頭孢菌素同用，會影響吸收，降低療效。含鈣、鎂、鋁、鐵和錫等金屬離子中藥(石決明、石膏、龍骨

30、、陽起石等)及中成藥(牛黃上滑丸、牛黃解毒丸、清胃黃連丸，明目上清丸等及朱砂安神丸、當歸浸膏片，復方五味子片等)含丹參的中成藥與抗酸藥同服，如三硅酸鎂、氧化鎂、胃得樂等（因丹參的主要活性成分丹參酮甲、乙、丙、隱丹參酮等，可與抗酸藥中的金屬離子Ca2+、Mg2+等離子)結(jié)合形成絡合物，從而降低丹參的生物利用度，影響療效。復方羅布麻中含有泛酸鈣和三硅酸鎂與蘆丁結(jié)合形成螯合物，改變了蘆丁的性質(zhì)，使其吸收受到影響。含有槲皮素成分的中成藥也不宜與含有鋁、鎂、鈣、錫、亞鐵鹽類西藥(硫糖鋁、氫氧化鋁、胃錫鎂、三硅酸鎂、鈣鎂片、碳酸鈣、硫酸亞鐵等)配伍，因為槲皮素為五羥基黃酮類，而多羥基黃酮可與上述金屬形成螯

31、合物，使吸收降低，降低療效。含有朱砂(主要成分HgS)的中成藥，如牛黃千金散、仁丹、保赤散等在與還原性藥物溴化鉀、碘化鉀等配伍使用時，汞離子可與溴或碘絡合生成溴化汞或碘化汞沉淀物，無法吸收導致刺激腸壁甚至引起藥源性腸炎。甘草中的甘草次酸，能與多元環(huán)堿性較強的利血平產(chǎn)生沉淀，可減少其吸收而影響療效。地榆、訶子、五倍子等含大量鞣質(zhì)，與淀粉酶、胃蛋白酶等酶類的藥同用，可形成絡合物沉淀，不易被胃腸道吸收，從而降低酶制劑的生物利用度。含鞣質(zhì)的中藥與含金屬離子(如鈣劑、鐵劑、氯化鈷等)、生物堿類、對乙酰氨基酚類的西藥聯(lián)用可生成難溶性沉淀物，影響吸收；異煙肼可與鞣質(zhì)結(jié)合，形成鞣酸鹽沉淀，使吸收減少而影響療效

32、。貫葉連翹能拮抗地高辛、茶堿、環(huán)抱菌素、華法林的吸收，并降低其生物利用度。中藥血余炭以及瓦楞子不能與多酶片或者胃酶合劑等配伍，由于炭會吸附酶類，降低酶的活性。（二）影響分布的相互作用中藥與化學藥物合用，可影響彼此的體內(nèi)分布，從而使療效增加或減弱，甚至產(chǎn)生毒副反應。藥物進入血流后，部分溶于血漿轉(zhuǎn)運至作用部位或進入其他無效部位而貯存，但大部分與血漿蛋白，特別是白蛋白形成可逆性結(jié)合，使血漿中游離的藥物以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物之間形成動態(tài)平衡。不同的藥物有不同的血漿蛋白結(jié)合率，當兩種藥物同時存在時，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物因其與血漿蛋白較高的親和力、較多的蛋白結(jié)合位點，能將蛋白結(jié)合率低的藥物置換出來，這樣

33、就可使后一藥物的游離濃度相對增高，到達作用部位的藥物濃度也就相應增加，藥物活性或毒性相應增加，產(chǎn)生相互作用。黃藥子可影響阿霉素在大鼠組織中的分布而導致其血藥濃度升高，這可能是引起臨床上阿霉素更大不良反應的原因。黃連、黃柏的有效成分藥根堿與血漿蛋白高度結(jié)合，可通過競爭使華法令，硫噴妥鈉和甲苯磺丁脲置換出來，造成其血漿濃度明顯增高，藥效或毒性加強。小檗堿與人血清白蛋白結(jié)合常數(shù)為5.78104mol-1，二者有高度的結(jié)合，會與華法令、硫噴妥鈉、甲苯磺丁脲競爭血漿蛋白結(jié)合部位，競爭置換華法令，使其抗凝血作用加強；競爭置換硫噴妥鈉，使其催眠作用加強；競爭置換甲苯磺丁脲，增強甲苯磺丁脲的降血糖作用。雷公藤

34、甲素具有較強的免疫抑制作用，在體內(nèi)分布廣泛，與組織親和力強，以肝中濃度高，體內(nèi)消除緩慢。與環(huán)抱菌素合用，環(huán)抱菌素的血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使環(huán)抱菌素的中央室分布容積增大，總清除率提高，提示臨床合理使用雷公藤甲素有助于減少環(huán)抱菌素的體內(nèi)蓄積趨勢。中藥當歸的有效成分中含有香豆素，與蛋白質(zhì)有很強的結(jié)合力，可以使蛋白結(jié)合力比較強的磺胺類藥物被游離出來，磺胺藥的血藥濃度增加，藥效增強。具有保肝作用的中藥甘草酸的人血漿蛋白結(jié)合率較高，血漿中甘草酸絕大部分呈結(jié)合狀態(tài)，游離藥物濃度很低，所以，肝臟疾病，尤其低蛋白血癥的病人，長期大量使用甘草酸或合并使用其他高血漿蛋白結(jié)合率西藥時，應注意甘草酸游離藥量增加引起的

35、不良反應。（三）影響藥物代謝的相互作用藥物的生物轉(zhuǎn)化主要在肝臟進行。已知肝臟有多種藥物代謝酶，倘合用的藥中，有的能促進或抑制肝微粒體酶的活力，就必然會影響另一藥物的代謝或其本身的代謝，轉(zhuǎn)而縮短或延長藥物的作用時間。如烏頭、白及兩藥合用后對I相代謝酶的抑制作用具有選擇性。兩藥合用后能明顯降低細胞色素P450酶系CYP3A1/2的活性。異煙肼不宜與中藥麻黃及含麻黃的藥物如小青龍合劑、消咳寧片、通宣理肺丸等聯(lián)用，高血壓患者服優(yōu)降寧期間，不宜合用中藥麻黃及含麻黃的中成藥，因異煙肼、優(yōu)降寧為單胺氧化酶抑制劑，可以使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等不被破壞，而貯存于神經(jīng)末梢內(nèi)。當服用麻黃

36、時，麻黃中的麻黃堿不被破壞，隨血液循環(huán)至全身，促使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，可引起嚴重失眠、頭痛等，嚴重者可出現(xiàn)高血壓危象，甚至腦出血。含有酪胺的中藥如薏苡仁、枳實及中成藥參苓白術丸與西藥痢特靈、異煙肼等單胺氧化酶抑制劑合用，單胺氧化酶被抑制，酪胺就大量進入血循環(huán)或存留體內(nèi)興奮交感神經(jīng)末梢，釋放大量腎上腺素，致血壓升高，甚至發(fā)生高血壓危象。有一些中藥是肝藥酶誘導劑，復方丹參片對大鼠肝藥酶P450具有一定的誘導作用；丹參酮A能顯著誘導CYP1A2及CYP2E1的；中藥莪術能通過激活人孕烷X受體(PXR)誘導CYP3A4的轉(zhuǎn)錄表達，活性以及基因、蛋白表達；莪術的提取物能明顯誘導CYP3A1和CYP3

37、A2的基因表達，這些可能會影響到通過相應酶進行代謝的藥物的體內(nèi)過程。中藥生甘草是肝藥酶誘導劑，當生甘草及其制劑與部分化學藥(巴比妥類、胰島素、苯妥英鈉、雙香豆素、華法林、降糖靈、氨替比林等)合用，有可能使后者代謝加速，半衰期縮短，藥效減弱。亦可能使合用的三環(huán)類抗抑郁藥(丙咪嗪、去甲丙咪嗪、阿密替林、多慮平等)代謝產(chǎn)物增多，可增強其不良反應。甘草和五味子對大鼠肝微粒體酶的誘導作用，可以使被誘導的大鼠丙咪嗪的體內(nèi)代謝速率加快。補骨脂水煎劑能使安替比林在大鼠體內(nèi)的消除速率常數(shù)增加，消除半衰期縮短。機制可能是對大鼠肝藥酶的誘導作用。治療窗比較窄的藥物，如抗癌藥紫杉醇在使用過程中會出現(xiàn)骨髓抑制毒性，因此

38、可考慮采用中藥作為酶誘導劑，加快藥物在體內(nèi)的代謝，緩解臨床上出現(xiàn)的不良反應。蕓香科類中藥(如橙皮、佛手、枳殼、枳實、橘紅、花椒等)、金絲桃素(貫葉連翹提取物)及人參為藥酶抑制劑。環(huán)孢素是器官移植后常用的抗排斥反應免疫抑制劑，大黃所含的蒽醌類衍生物有抑制肝微粒體酶作用，環(huán)孢素主要經(jīng)肝微粒體酶系代謝；大黃明顯促進膽汁分泌，而膽汁促進環(huán)孢素的吸收，大黃從這兩方面提高環(huán)孢素全血濃度。由于環(huán)孢素價格較貴，可以考慮聯(lián)用大黃或其制劑以減少環(huán)孢素用量。中藥藥酒中乙醇含量較高，服用藥酒的同時服用地西泮、甲硝唑，由于乙醇能促進后者在體內(nèi)的分解代謝，使其血藥濃度降低，從而降低其療效。硝苯地平與銀杏葉片膠囊聯(lián)用很普遍

39、，銀杏葉提取物與硝苯地平同為CYP3A4抑制劑，兩者代謝互相抑制，同時銀杏葉提取物作為CYP1A2誘導劑可促進硝苯地平的代謝，但臨床實際顯現(xiàn)何種作用還需依個體酶活性而定。貫葉連翹可影響CYP3A4酶活性，與環(huán)孢菌素聯(lián)合應用時，可降低環(huán)孢菌素的血液濃度，有可能對腎移植病人的治療無效而引起排異反應。白芷、肉桂、黃連、干姜、吳茱萸、連翹、牛蒡子等16種中藥對CYP3A4酶代謝均具有抑制作用，有可能與依賴該類酶代謝的藥物產(chǎn)生相互作用。有些中藥有效成分的代謝與腸道菌群有著密切的關系，例如燈盞花乙素，抗生素類藥物阿莫西林由于其抑制腸內(nèi)細菌的活性，減少了燈盞花乙素的吸收，降低了其藥理作用，所以臨床上應避免抗生素類藥物阿莫西林與燈盞花乙素合用。除燈盞花乙素外，黃芩苷、桅子苷、人參皂苷Rb，、芍藥苷等，它們多數(shù)為前體藥物，發(fā)揮藥效的主體物質(zhì)一般都是苷元，尤其是具有水溶性的葡糖苷類成分，這類化合物在腸道內(nèi)一般難以吸收，生物利用度低，由于在腸內(nèi)滯留時間較長而易受到腸道菌群的水解，形成苷元，使藥物有效