1、腦膜瘤治療第四軍醫大學唐都醫院功能神經外科王學廉本節重點腦膜的結構腦膜瘤的臨床分型腦膜瘤的臨床表現腦膜鼠尾征腦膜瘤的生長特點各部位腦膜瘤手術并發癥及護理 歷史背景1864年，格拉斯高的解剖學教授在實驗室發現了兩例腫瘤，在不同點上能看到蛛網膜顆粒曾經被稱為為真菌樣瘤、肉瘤、纖維瘤1922年庫辛建議以腦膜瘤來命名美國在1887年首次成功切除腦膜瘤概 論發病率為2/10萬，男女比例約為1:2 發病高峰約45歲，兒童少見在原發性腫瘤中占20%左右，居第二位外在性腫瘤起源于腦膜及腦膜間隙之間的衍生物可能來自硬膜成纖維細胞軟腦膜細胞蛛網膜細胞什么是腦膜瘤硬膜下腔蛛網膜下腔硬膜外腔竇 病理學特點 瘤體剖面呈

2、致密灰色或暗紅色組織瘤內壞死可見惡性腦膜瘤大小從1cm到10余cm不等形狀多為球形、錐形、扁平型或啞鈴形 病 因1 內環境改變顱腦外傷放射性照射病毒感染合并雙側聽神經瘤上述因素加速了蛛網膜細胞的分裂速度 病 因 2 基因變異最常見的是第22對染色體單臂惡性腦膜瘤可見第14對染色體缺失基因治療腦膜瘤將成為可能 分型 病理分型-7 臨床分型-5（一）病理分型1 內皮型-最常見的類型2 成纖維型3 血管型-最易發生惡變的類型4 砂粒型5 混合型或移行型6 惡性腦膜瘤7 腦膜肉瘤（二）臨床分型1 一般部位腦膜瘤：大腦凸面、矢狀竇旁、鐮旁2 顱底腦膜瘤：蝶骨脊、鞍結節、橋腦小腦角3 腦膜肉瘤4 惡性腦膜

3、瘤5 異位腦膜瘤腦膜肉瘤多見于10歲以下兒童病情發展快，浸潤生長形狀不規則邊界不清術后迅速發展可見遠處轉移 多從硬腦膜或軟腦膜長出腫瘤易碎，邊界不清瘤內常有出血壞死呈纖維型、梭型、多型惡性腦膜瘤生長快多向腦內侵入組織膠質增生反復手術后逐漸惡變可轉變為腦膜肉瘤男女比例8：1異位腦膜瘤一般腦膜瘤由蛛網膜細胞形成指無腦膜覆蓋的組織器官發生的腦膜瘤，主要由胚胎期殘留的蛛網膜組織演變而成偶見于顱骨板障、額竇、鼻腔或頸部好發部位大腦凸面 （35%）矢狀竇旁 （20%）幕下 （13%）腦室內 （5%）蝶鞍 （3%）其他 （4%）幕上較幕下多見，約8:1生長特點腫瘤生長慢，病程長，癥狀出現平均到6年，平均年增

4、長體積3.6%腫瘤體積巨大，癥狀卻很輕微 呈球形或結節狀，生長于腦實質外，但常常嵌入大腦半球之內可見于顱內任何部位，但有好發部位邊界清楚，呈球形 切面灰白色、暗紅色附近腦組織受壓 臨床表現1 局灶性癥狀 因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭痛、癲癇為首發癥狀。依腫瘤部位不同，可以出現視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙 臨床表現顱內壓增高多不明顯多數患者頭痛輕微，體檢偶然發現腫瘤啞區腫瘤很大時才出現顱高壓癥狀，一旦病情惡化，短期內會出現腦疝2 顱內壓增高顳葉、枕葉腫瘤的病程早期，多無典型的臨床癥狀，診斷較困難多數僅表現為顱壓增高癥狀，它位癥狀和體征很少出現，因此臨床上亦曾稱為“靜區”或“啞區”

5、什么是啞區臨床表現3 臨近顱骨的腦膜瘤可造成骨質的變化骨板受壓變薄，甚至穿破骨板侵蝕至帽狀腱膜下，頭皮局部可見隆起也可使骨板增厚顱骨內可含腫瘤組織臨床診斷凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側或兩側視力減退甚至失明、共濟失調或有局限性顱骨包塊伴有進行性加重的顱內壓增高癥狀眼底檢查常發現慢性視神經乳頭水腫輔助檢查 1 顱骨平片3060的病例可根據平片的征象作出腦膜瘤的診斷局限性骨質改變，局部骨質變薄等發生率為10%腫瘤血運增加引起的腦膜動脈溝變寬與增多輔助檢查 2 全腦血管造影 (DSA)了解腫瘤的供應來源，與腫瘤的血運程度和鄰近的血管分布情況，這些對制定手術計劃，研究手術入路與手術方法都有重

6、要價值輔助檢查 3 腰椎穿刺可反映顱內壓增高，腦脊液蛋白含量增高的情況，在診斷與鑒別診斷上仍有一定參考意義輔助檢查 4 核磁共振（MRI)在T1加權像上的信號，為等信號，而與腦白質比較為低信號在T2加權像上為等信號掩蓋硬膜鼠尾征，有特征性 可以得到較正確的定性診斷腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤浸潤，并表現為腫瘤鄰近腦膜增粗，遠端變細，稱腦膜鼠尾征 腦膜鼠尾征MRI：與腦白質比較為低信號T1加權像為等信號 不加強的磁共振使10%的腦膜瘤無法診斷小的無癥狀，不合并水腫和占位效應，尤其靠近頂部 多發腫瘤中小的腫瘤，容易被遺漏復發腦膜瘤鑒別診斷 相應部位腫瘤的鑒別小腦橋腦角腦膜瘤與聽神經瘤鞍區腦膜瘤與垂體瘤

7、腦室內腦膜瘤與脈絡從乳頭狀瘤治療手術治療最有效的手段其他治療：激素治療、基因治療放射治療：標準放療和立體定向放療放射治療的適應癥惡性腦膜瘤術后未能全切的腦膜瘤，估計最終很可能復發存在多個復發的腫瘤，再次手術風險很大單獨治療癥狀進行性惡化又不能手術治療各部位腦膜瘤的特點與手術并發癥大腦凸面腦膜瘤矢狀竇旁腦膜瘤蝶骨脊腦膜瘤鞍結節腦膜瘤橋腦小腦角腦膜瘤大腦凸面腦膜瘤常在腦表面，與腦膜有粘連，也可在腦實質內因腫瘤所在部位不同，故臨床表現從精神癥狀到運動障礙、感覺障礙、視野缺損均可出現癲癇發生率較高，并常為首發癥狀癲癇大腦凸面腦膜瘤腦水腫術后腦內血腫 肢體偏癱、偏盲、失語等功能障礙 腦膜炎手術并發癥矢狀

8、竇旁腦膜瘤 當腫瘤位于矢狀竇前1/3時，可有長時間的頭痛、視力減退、顱內壓增高等癥狀，并有精神癥狀和癲癇發作部分病人可出現對側中樞性面神經癱瘓或肢體運動障礙有些病人常以一側肢體力弱或感覺障礙為首發癥狀就診矢狀竇旁腦膜瘤術后嚴重腦水腫 術后肢體運動或大小便等功能障礙 空氣栓塞 手術并發癥蝶骨脊腦膜瘤 蝶骨嵴內1/3腦膜瘤，可有同側漸進性視力下降伴有顱內壓增高綜合征視交叉受累，可出現雙眼顳側偏盲 眶上裂和海綿竇受累可出現眶上裂和海綿竇綜合征蝶骨脊腦膜瘤 手術并發癥丘腦下部損害腦梗死腦神經功能損傷，出血、偏盲、失明、眼球運動障礙 運動性失語 運動性失語額葉下部過度牽拉所致腦梗死，頸內動脈、大腦中動脈

9、大腦前動脈或側裂血管損傷痙攣所致表現語量少、講話費力、缺乏語法結構而呈電報式語言；口語理解相對好，對語法詞和秩序詞句子理解困難，神經系統檢查大多有不同程度右側肢體偏癱鞍結節腦膜瘤 視力、視野障礙 為首發癥狀垂體和丘腦下部功能障礙 顱內壓增高癥狀 鞍結節腦膜瘤視神經、視交叉損傷 這是鞍結節腦膜瘤最常見并發癥 頸內動脈及其分支損傷 動眼神經損傷 垂體柄及丘腦下部損傷 手術并發癥橋腦小腦角腦膜瘤 90%以上病人有聽力下降和早期耳鳴面部麻木，感覺減退等三叉神經損害較為常見小腦受壓，易出現小腦體征。走路不穩，粗大水平震顫 橋腦小腦角腦膜瘤手術并發癥顱窩血腫急性梗阻性腦積水后組顱神經損傷肺部感染手術分級S

10、impson分級1級肉眼全切腫瘤及附著處硬腦膜和受累骨質2級肉眼全切腫瘤，電凝腫瘤附著處硬膜3級肉眼全切硬膜內腫瘤4級次全切腫瘤5級單純腫瘤減壓切除腫瘤達瘤周2厘米屬于0及切除（大腦凸面無復發）1級復發率為10%，2級復發率為30%腫瘤復發腫瘤局部侵潤至周圍組織，醫生術中遺漏和靠近原發灶或多或少殘存一些瘤細胞文獻報道，良性腦膜瘤復發需5-10年，而局部浸潤生長的1年內便可復發。20年復發率為19%腦膜瘤的復發與解剖位置有關 蝶骨脊腦膜瘤復發率大于20%腫瘤復發處理原則手術仍是首選方法二次手術也不一定能得到根治如復發的蝶骨脊腦膜瘤復發的矢狀竇旁腦膜瘤二次手術可能優于一次手術小結腦膜瘤是外在性腫瘤，起源于腦膜與腦膜間隙的蛛網膜細胞其基因變異的特殊性是常出現第22對染色體單臂腫瘤生長慢，體積巨大，癥狀卻很輕微 呈球形或結節狀，生長于腦實質外，但常常嵌入大腦半球之內閱片見局限性骨質改變，局部骨質變薄及硬膜鼠尾征凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側或兩側視力減退甚至失明、共濟失調或有局限性顱骨包塊護理術前護理常規準備 備皮、備血、藥敏試驗心理準備 耐心解釋疾病的性質及危害