1、 ICU專科護士培訓鎮靜鎮痛患者的護理 鎮靜鎮痛的定義定義:是指應用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應 激反應以及人機對抗等不良情況,減少并發癥的發生, 加速患者的康復,同時也有利于各種治療和監測的實 施。內容簡介ICU 患者為什么要鎮痛鎮靜1鎮痛鎮靜的目的和意義2ICU常用的鎮痛鎮靜藥3常見鎮痛鎮靜效果評估4鎮痛鎮靜患者的護理5一、鎮靜鎮痛有無必要呢？自身嚴重疾病的影響患者因為病重而難以自理，各種有創診治操作，手術切口或者傷口的疼痛。環境因素患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲、醫護說話聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶 救或去世等。隱匿性疼痛氣管插管、氣管

2、切開其它各種插管，呼吸機的使用，長時間臥床。護理操作對未來命運的憂慮不了解醫生對病情的解釋，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。重癥患者的應激環境重癥患者處于強烈的應激環境中 幻覺什么病人需要鎮痛鎮靜？鎮痛鎮靜指征1、疼痛：是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發因素包括原發疾病、各種監測、治療手段和長時間臥床制動及氣管插管等。2、焦慮：是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。50%以上的ICU患者可能出現焦慮癥狀,其特征包括軀體癥狀和緊張感。3、躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態,或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。鎮痛鎮靜指征4、譫

3、妄：出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征。1CU患者因代謝異常、缺氧、內環境不穩定或神經系統病變等原因,可以出現譫妄癥狀。5、睡眠障礙：睡眠是人體不可缺的生理過程.睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括失眠、過度睡眠和睡眠節律障礙等。失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。不實施有效鎮痛鎮靜的后果 ICU中的患者往往由其原發病而引起不同程度的應激反應,導致患者體息睡眠不足,易引起疲勞、定向力模糊、易激惹,出現幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理,使應激反應加重,心率增快、血壓升高、心肌耗氧增加、呼吸淺快、通換氣功能障礙、呼吸肌疲勞,甚至使免疫功能降低,出現持續的高分解代謝

4、狀態，導致病情加重,最后導致MODS。有調查顯示鎮痛和鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分（B級）-2016鎮痛鎮靜治療指南 No place is more phobic than ICU！ 下輩子打死也不去ICU!離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其 在ICU 中的經歷保留有痛苦的記憶。而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動 而80% ICU患者有譫妄的癥狀！ 二、鎮痛鎮靜的目的和意義 在鎮痛鎮靜治療之前,應盡量明確引起患者產生疼痛及焦慮燥動等癥狀的原因,盡可能采用各種非藥物手段去除或減輕一切可能的影響因素,在此基礎上開始鎮痛與鎮靜治療。消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減

5、少不良刺激及交感神經系統的 過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3. 減輕或消除病人焦慮，躁動甚至瞻望，防止病人無意識行為干擾治療，保護病人的生命安全。4. 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。病人鎮痛鎮靜的目的和意義 5. 有少數報道還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕對器官的損害。 6. 鎮痛與鎮靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的患者,應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜治療則是在先已去除疼痛因素的

6、基礎之上幫助患者克服焦慮,誘導睡眠和遺忘的進一步治療。臨床上常規是先鎮痛后鎮靜。三、ICU常用的鎮痛鎮靜相關藥物鎮痛藥物嗎啡芬太尼鎮靜藥物咪達唑侖丙泊酚右美托咪定安定治療譫妄氟哌啶醇肌松藥物阿曲庫銨維庫溴銨鎮靜藥物的作用和種類(一) 鎮靜藥物的應用可減輕應激反應,輔助治療患者的緊張焦，躁動,提高患者對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受，使患者獲得良好睡眠等。(二)理想鎮靜藥物應具備的特點快速起效,無藥物蓄積作用。停藥后快速恢復,作用時間短。無肝腎副作用。鎮靜的同時保持定向力和可喚醒。不影響其他藥物的生物降解。血流動力學平穩。鎮靜作用強,鎮靜程度容易控制。對呼吸、循環影響小。一定的鎮痛作用。

7、鎮靜藥物的種類(三) 目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。(1)苯二氮卓類藥物：是較理想的鎮靜、安眠藥物,與阿片類鎮痛藥有協同作用,可明顯減少阿片類藥物的用量、苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異,該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經常評估患者的鎮靜水平，以防鎮靜延長。常用的苯二氮卓類藥為咪達唑侖（力月西），地西泮。咪達唑侖:起效快,持續時間短,清醒相對較快,適用于治療急性躁動患者。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降,低血容量患者尤著,持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長,在腎衰竭患者尤為明顯。地西泮:具有抗焦慮

8、和抗驚厥作用,作用與劑量相關,依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。地西泮單次給藥有起效快、蘇醒快的特點,可用于急性躁動患者的治療。鎮靜藥物的作用和種類丙泊粉：是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物,特點是起效快,作用時效短,撤藥后迅速清醒,且鎮靜深度呈劑量依賴性,鎮靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。右美托咪定是一種新型高選擇性a2受體激動藥,具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用。作用在腦干的藍斑處大量的a2受體，產生鎮痛的作用。適用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。優點:呼吸抑制輕微,減少麻醉藥和鎮痛藥物的需要量,同時具有鎮靜、抗焦慮

9、和鎮痛作用,減少氧消耗和氧需求,減少寒戰,患者更加合作。缺點:低血壓和心為過緩,給予負荷劑量時引起短暫高血壓,直立性低血壓,竇性心動過緩甚至心跳停搏,口干。鎮靜藥物的給藥方式(四) 危重患者鎮靜藥的給藥方式應以持續靜脈推注為主,首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。經腸道、肌內注射途徑給藥的多用于輔助改善患者睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予,以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的患者。(五)鎮靜藥物的依賴性：大劑量使用鎮靜藥治療超過1周,可產生藥物依賴性和戒斷癥狀。因此,為防止戒斷癥狀,停藥不應快速中斷,而是有計劃地逐漸減量。鎮痛治療(一)疼痛的藥物治療主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛

10、藥、非甾體抗炎藥及局麻藥。常用阿片類鎮痛藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、凱芬。(1)阿片類鎮痛藥：起效快、易調控、用量少、較少的代謝產物蓄積及費用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱,在老年人中尤其明顯。(2)非阿片類中樞性鎮痛藥：合成的鎮痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥。曲馬多可與阿片受體結合,但親和力很弱,此類的鎮痛強度約為嗎啡的1/10。治療量不抑制呼吸,大劑量可使呼吸頻率減慢，主要用于手術后輕度和中度的急性疼痛治療。咪達唑倫+阿片類藥物有協同的鎮靜作用鎮痛作用明顯加強停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上為最佳組合 協同作用 費用減低 安全性更高 減少丙泊

11、酚用量50%用法：咪達唑倫0.1mg/kg誘導。1分半鐘后丙泊酚12mg/kg iv。之后咪達唑倫0.1mg/kg/h+丙泊酚12mg/kg/h同時靜注咪達唑倫+丙泊酚鎮 靜和鎮痛的危險.四、鎮靜鎮痛患者如何觀察呢？過度鎮靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮靜不足疼痛 躁動、憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥鎮痛鎮靜的副作用1、心血管并發癥：在ICU痛靜治療中,低血壓是最常見的。在給予患者負荷量子分的值痛鎮靜藥后,約90%的的患者都有不回程度的血壓低。一般不需處理可很快恢復,只有少數患者補充液體或應用升壓藥。對嚴重血容量不是或心功能較差的

12、患者應慎用鎮靜藥,必須使用者,應適當減少藥物的用量并同時糾正原發病。2、呼吸并發癥：深度鎮靜的患者,呼吸道的纖毛運動消失,肺分泌物不能排出,從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機會。因此,主張不使患者過深鎮靜,盡量保留部分自主呼吸,這樣可以減少并發并縮短機械通氣的時間。但應該充分認識到對機械通氣患者應用鎮靜藥,主要目的還是為了防止人機對抗,以利于呼吸機治療的有效實施。一且因鎮靜效果不好而影響治療時,應適當加大鎮靜藥量或采取聯合用藥,以使各種治療及監護正常進行,并減少因鎮靜效果不好而引起的諸多并發癥。鎮痛鎮靜的副作用3、戒斷綜合征：較長時間應用鎮痛鎮靜藥,一且停用部分患者會出現戒斷癥狀,表現為無法溝通

13、、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速,甚至譫妄或精神錯亂等。戒斷癥狀最常發生在大劑量輸注鎮痛鎮靜藥72小時而突然停藥時。2012年10月24日26杰克遜死于丙泊酚 ?!2012年10月24日27 如何安全有效地進行鎮靜治療 2012年10月24日28患者疼痛的評估語言評分法(VRS) 視覺模擬法(VAS) 數字評分法(NRS) 面部表情評分法：（FPS） 語言評分法(Verbal rating scale, VRS) 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。不痛 疼痛難忍 0100視覺模擬法(Visual

14、analogue scale, VAS)用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法數字評分法(Numeric rating scale, NRS) 在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實疼痛評估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無痛 疼痛影響睡眠 無法入睡 劇痛 程度分級標準為：0：無痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛面部表情評分法（Faces Pain Scale， FPS） 由六種面部表情及0-1

15、0分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 患者鎮靜的評估1.Ramsay標準評分2.鎮靜-躁動評分（SAS）3.RASS鎮靜程度評估表4.BIS鎮靜評估分數描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Ramsay評分Riker鎮靜、躁動評分分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣

16、管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶，胸骨或甲床5秒鐘 RASS鎮靜程度評估表 +4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮靜對聲音

17、有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應 RASSBIS監測（腦電雙頻譜指數）客觀鎮靜評分系統（減少麻醉劑使用量） BIS指數趨勢圖90 實時腦電圖爆發性抑制比肌電圖腦電信號質量指數BIS 指數BIS 顯示界面建議臨床適度鎮靜的BIS值范圍：58.5-82.5在ICU中BIS指數范圍的變化詳解圖清醒100806040020BIS對正常聲音有反應 對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應對外在事件有清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應爆發性抑制無腦電信號清醒中度鎮靜深度催眠建議臨床適度鎮靜的BIS值范圍： 58.5-82.5五、鎮靜、鎮痛患者的護理一、重要器官功能的監測。 鎮靜

18、類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30 60min 記錄1 次，停藥后注意藥物的反跳作用。(1)中樞神經系統：嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。 觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚。鎮靜、鎮痛患者的護理(2) 呼吸系統：觀察病人呼吸的頻率、節律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。應做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出；給病人定時翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發生。(3)循環系統：鎮靜治療對循環功能的影響主要表現為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導致低

19、血壓的重要因素。鎮靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓( CVP) ，開始給藥時根據病人鎮靜效果和血流動力學變化，調整給藥速度，適當進行液體復蘇。鎮靜、鎮痛患者的護理二、過度鎮靜：臨床上應選用恰當的鎮靜狀態評分標準定時進行鎮靜評分。根據評分結果及時調整藥物用量。ICU患者長期鎮痛鎮靜治療期間,應盡可能實施每日喚醒計劃三、藥物速度的調整：嚴格控制輸液速度,盡可能使用最小劑量持續泵入,在患者躁動加強時可先快速推進24ml負荷量,然后確定一個維持量。每天定時中斷鎮靜治療,評估患者鎮靜和焦慮程度,判斷并發癥和神經系統功能障礙的發生,利用患者清醒的時間及對語言指令的反應來調整藥物的用量。鎮靜、鎮痛患者的護理四、靜脈通路的選擇：地西泮靜注或肌注時易形成靜脈血栓。地西洋用水或生理鹽水稀釋可產生白色霧狀,但不影響其藥效。咪達唑侖靜脈注射采用微量泵注射,盡可能單獨一路,不可與甘露醇一起輸入,以防析出結晶或短時間內大劑量的鎮靜藥進入體內。使