1、腹腔鏡手術的麻醉 Anesthesia care for Laparoscopic surgery 青島大學醫學院附屬醫院麻醉科王明山第1頁，共55頁。概述 Introduction1911年開始首例腔鏡手術；70年代初期，首先在婦科領域內進一步發展；80年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術，繼之開展腹腔鏡下結腸、胃、脾、肝、腎手術 腹腔鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、鼻腔鏡等；優點明顯，也有比較突出的不足；腹腔鏡時的病理生理特點。 第2頁，共55頁。Introduction常用的氣體：N2O：對腹膜的刺激輕，但應用電凝時產生的火花與O2相遇可能發生爆炸；CO2：CO2氣腹對生理的影響來自兩方面：CO2所致的

2、腹腔內壓力(Intra-abdominal pressure,IAP)升高；CO2本身的影響。 第3頁，共55頁。氣腹時病理生理變化Pathophysiologic changes during penumoperitoneum第4頁，共55頁。通氣功能改變Ventilatory Changes 第5頁，共55頁。病理生理變化通氣功能改變Pathophysiologic Changes Ventilatory ChangesIAP，胸廓和肺臟的順應性30-50%；膈肌上抬，功能殘氣量降低；氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調；IAP穩定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應性無明顯變化；臨床

3、研究證實IAP14mmHg，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第6頁，共55頁。病理生理變化通氣功能改變Pathophysiologic Changes Ventilatory Changes呼吸壓力容量曲線圖無明顯改變；監測呼吸順應性和壓力容量曲線有助于早期發現呼吸系統并發癥，如支氣管痙攣、氣胸和氣管導管誤入支氣管等。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第7頁，共55頁。病理生理變化通氣功能改變Pathophysiologic Changes Ventilatory ChangesA氣腹前B氣腹后30minTV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O)

4、氣道峰壓 Pplat(cmH2O) 氣道平臺壓C(ml/cmH2O) 肺總順應性PETCO2(mmHg) 呼氣末CO2分壓 第8頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高 Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2CO2氣腹后，PaCO2進行性升高，15-30min后穩定：EX自主呼吸：呼吸頻率和潮氣量增加；控制呼吸：增加呼吸頻率，一般不調整Vt。密切監測以下指標：呼氣末CO2分壓(PETCO2)；脈搏氧飽和度(SpO2)；動脈血氣分析：PaCO2和血氧飽和度(SaO2) 。 第9頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高Pathophysiologic

5、Changes Increase in PaCO2密切監測以下指標：PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) ：術前肺功能正常者， PaCO2和PETCO2一致；術前肺功能異常者(COPD、ASA )， PaCO2明顯高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2；及時監測有創的PaCO2。加強術后呼吸功能監測(殘留CO2繼續吸收)。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第10頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高CO2氣腹時pH、PaCO2、PETCO2的改變 PETCO2PaCO2 pH第11頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高Pathophysiologic Changes Inc

6、rease in PaCO2CO2氣腹時引起PaCO2升高的原因：CO2快速從腹膜吸收入血液循環!；exN2O肺通氣/血流比值失調；IAP高低 Lister體位改變；機械通氣不當；自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第12頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高 CO2氣腹時PaCO2升高的原因 CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調，生理死腔量增加腹腔擴張體位改變機械通氣不足心輸出量降低代謝增強(麻醉過淺)自主呼吸抑制意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓第13頁，共55頁。循環功能改變Hemodynamic Function Changes第14頁，

7、共55頁。病理生理變化循環功能改變Hemodynamic Function Changes高IAP；特殊體位；麻醉因素；高CO2血癥；迷走神經反射亢進；多源性心律失常。 第15頁，共55頁。病理生理變化循環功能改變心輸出量降低 (Cardiac Output CO)機理：靜脈回心血容量減少，前負荷或LVEDV降低： 高IAP壓迫下腔靜脈，使靜脈血管阻力升高，血液淤積于下肢，回心容量減少，心臟前負荷降低，導致CO降低 。動脈血管阻力增加，后負荷升高：高IAP壓迫腹腔內臟器的血管，SVR升高；刺激腹膜感受器，釋放神經介質釋放 ：兒茶酚胺、血管加壓素等第16頁，共55頁。 腹內壓升高引起心輸出量降低

8、的可能機理 Intra-abdominal pressure第17頁，共55頁。病理生理變化循環功能改變Hemodynamic Function Changes對臟器循環功能的影響：肝：門靜脈的血流量隨IAP升高進行性降低，血流阻力進行性上升，當IAP達25mmHg時，門靜脈血流量較氣腹前降低34%，門脈壓升高2.6倍，門脈肝內血流阻力上升5.5倍。 腎：高IAP直接壓迫腎實質和腎靜脈，導致腎血流減少，腎小球濾過率減少，腎小球阻力升高，尿量減少。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第18頁，共55頁。病理生理變化循環功能改變Hemodynamic Function Changes對臟器循環功能的影

9、響： 腦：高 IAP 影響靜脈回流及高CO2血癥有 關。當IAP達15mmHg時，顱內壓高達 23mmHg。 肺：高IAP使胸內壓升高的結果。當IAP 達25mmHg時，肺動脈壓、PCWP、肺 血管阻力進行性升高。第19頁，共55頁。病理生理變化循環功能改變Hemodynamic Function Changes對臟器循環功能的影響： 脾：氣腹對脾血流量的影響存在兩種意見：脾血流量明顯降低；脾血流量無明顯改變；空氣性氣腹能降低脾血流量，CO2氣腹對脾血流量無影響。EX眼：眼內壓無改變，但使青光眼的眼內壓升高下肢靜脈循環：下肢靜脈血液淤積，股靜脈血流量降低，甚至引起血栓。 第20頁，共55頁。病

10、理生理變化循環功能改變Hemodynamic Function Changes心律失常： CO2氣腹后引起的呼氣性酸中毒！ 術中牽拉腹膜引起的迷走神經反射； 麻醉淺； 術前應用-受體阻滯劑； 氣栓。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第21頁，共55頁。病理生理變化循環功能改變 Hemodynamic Function Changes 氣腹使高危病人的心功能進一步惡化：研究發現ASA-高危病人，雖然手術前血流動力學正常，氣腹后SaO2降低；術前即存在血流動力學異常的高危病人，氣腹后CO嚴重下降，甚至引起心跳驟停。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第22頁，共55頁。手術體位帶來的病理生理改變 頭低位

11、、頭高位和截石位 第23頁，共55頁。體位改變循環功能變化Hemodynamic Function Changes清醒時：頭低位時CVP升高; 頭高位時CVP降低。調節：主動脈弓壓力感受器，維持血流動 力學(CO、BP)穩定。麻醉時：壓力調節作用抑制，體位改變后能引起循環功能改變：BP、CO、心肌氧耗、顱內壓、眼內壓。截石位：下肢靜脈血淤積，氣腹后進一步加重下肢靜脈血回流。第24頁，共55頁。體位改變呼吸功能變化Hemodynamic Function Changes頭低位對換氣功能無明顯影響，主要抑制通氣功能，使功能殘氣量、肺總容量和肺臟順應性降低，甚至引起肺不張。頭高位有利于呼吸功能維持。

12、麻醉時機械通氣，單純體位改變對呼吸功能無明顯影響。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第25頁，共55頁。體位改變神經損傷Local nerve injury臂叢神經損傷：雙上肢過度外展；局部皮膚損傷：頭低位時肩部支架處護理不當；腓神經和股神經損傷：截石位。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第26頁，共55頁。 其它應用于氣腹的氣體 第27頁，共55頁。惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，因而無須過度通氣。惰性氣體氣腹對血流動力學的影響較CO2弱。惰性氣體溶解性低，易發生氣栓。氧化亞氮(N2O)： 對腹膜的刺激輕，但應用電凝時產生的火 花與O2相遇可能發生爆炸。 第28頁，共55頁。非氣體性腹腔

13、鏡 Gasless Laparoscopy應用扇型腹壁牽引器使腹腔擴張，IAP無改變，循環和呼吸功能穩定，腹腔內器官上的血流量不改變，術后惡心、嘔吐發生率低。技術操作比較復雜，主要適于嚴重的心肺功能障礙患者。 第29頁，共55頁。 腹腔鏡手術的麻醉管理Anesthesia for Laparoscopy第30頁，共55頁。麻醉管理術前評估Preoperative evaluation糾正各個器官功能，使其達最價狀態：心肺；腎臟：高IAP降低腎血流，術中應維持良好的血流動力學狀態，避免應用腎臟毒性藥物；顱內高壓、低血容量、青光眼、腦室-腹腔分流、腹腔-頸靜脈分流的病人慎用氣體性腹腔鏡，宜應用非氣

14、體腹腔鏡。第31頁，共55頁。麻醉管理氣管內插管全麻誘導：得普利麻、咪唑安定、硫噴妥鈉、 依托咪酯等。維持；得普利麻、各種吸入麻醉藥， 充分的肌肉松弛藥。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第32頁，共55頁。麻醉管理氣管內插管全麻呼吸管理： PETCO2、 PaCO2、SpO2 關于Vt：Vt胸內壓CO 通氣/血流；關于f：調整f優于Vt；關于PEEP:PEEP 胸內壓CO 通氣/血流關于喉罩(Laryngeal mask airway, LMA)；關于IAP。 各種全麻藥的合理選擇。第33頁，共55頁。麻醉管理局部麻醉Anesthesia management Local anesthesia

15、 適應癥：只適于短小手術；優點：恢復快，術后惡心、嘔吐發生率低，血流動力學穩定，并發癥能早期發現；缺點：精神緊張、疼痛、病人不配合手術；特點：常規復合靜脈鎮靜；需要手術者麻醉醫師護士密切配合；要求IAP盡可能低。 第34頁，共55頁。麻醉管理椎管內麻醉(硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉)適應癥：腹腔鏡婦科手術；優點：避免應用鎮靜劑和肌松劑，肌松效果良好；術后椎管內鎮痛效果理想；麻醉并發癥相對少。缺點與局麻類似。 第35頁，共55頁。麻醉管理術中監測BP、ECG、SpO2、PETCO2；必要時監測CVP、有創動脈壓、肺動脈壓和食道超聲心動圖；關于PETCO2和PaCO2；關于SpO2和SaO2；關于a

16、-ETCO2：個體差異大。 第36頁，共55頁。麻醉管理術后監測麻醉后恢復室病房ICU (Postanesthesia care units,PACU)：繼續監測循環、呼吸功能變化，包括血壓、心率、ECG、SpO2、PETCO2；準備吸引器，防止嘔吐后誤吸。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第37頁，共55頁。腹腔鏡的并發癥 Complications of Laparoscopy第38頁，共55頁。并發癥CO2皮下氣腫 Complications CO2-subcutaneous emphysema 原因：CO2意外地腹膜外充氣；根據手術特殊需要有意地腹膜外充氣，如腹股溝疝修補術、盆腔淋巴結切

17、除術；腹腔鏡食道裂空疝修補術時，CO2通過縱隔進入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和a-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術，降低IAP(IAP10mmHg) ；預后：CO2易吸收，應密切觀察拔管(PACU)第39頁，共55頁。并發癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 Pneumothorax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium 原因：腹腔胸膜腔，腹腔心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當腹內壓升高時潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂；肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導致張力性氣胸。 第40頁，共55頁。并發癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumoth

18、orax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium癥狀：胸廓和肺臟的順應性降低，氣道壓升高； 循環功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側膈肌異常活動。 第41頁，共55頁。并發癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumothorax, Pneumomediastinum,PneumopericardiumCO2氣胸處理：停止充氣；過度通氣；采用 PEEP；降低IAP。麻醉、護理、手術醫師密切聯系。關于胸腔穿刺：CO2迅速吸收；張力性氣胸。 第42頁，共55頁。并發癥氣管導管誤入支氣管 Complication Endo

19、bronchial intubation原因： CO2氣腹后，膈肌向頭側移位，使得氣管隆突也向頭側移位，使原位于主氣管的導管進入支氣管；癥狀： 氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高。第43頁，共55頁。并發癥氣栓 Complication Gas embolism氣栓的發生率低，但后果最嚴重！原因：氣體直接誤入血管；CO2進入腹腔器官內。主要發生于充氣初期(充氣速度1l/min)，有手術史的病人更易發生。EX 第44頁，共55頁。并發癥氣栓Complication Gas embolism臨床表現：氣體阻塞(Gas lock)： 大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導致靜脈

20、回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環的逆行性氣栓(Paradoxic gas embolism)：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經閉合的卵圓孔重新開放。 第45頁，共55頁。并發癥氣栓Complication Gas embolism臨床表現： 心臟Doppler：心音異常和肺動脈高壓; (氣栓氣體2ml/kg) 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第46頁，共55頁。并發癥氣栓Complication Gas embolism診斷技術：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監測出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高, a-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死

21、腔量增大。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山第47頁，共55頁。并發癥氣栓Complication Gas embolism診斷技術：食道超聲心動圖、Doppler和漂浮導管：敏感、昂貴、特意性、有創；中心靜脈內抽出氣體或泡沫性血液： 可靠、有創。 青島大學醫學院附屬醫院 王明山 第48頁，共55頁。并發癥氣栓Complication Gas embolism治療： 停止充氣，解除氣腹； 保持病人處于左側頭低位(Durant position)， 右心室進入肺循環的氣體將減少，氣 泡依據浮力的作用向機體的尾部移位； 采用N2O麻醉時應立即停止吸入N2O， 吸入純O2，糾正低氧血癥； 第49頁，共55頁。并發癥氣栓Complication Gas embolism治療：過度通氣，加快CO2排除；中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環系統內的氣體；心肺復蘇：胸外心臟按摩可使較大的