1、家庭醫(yī)生常用服務(wù)技能裴宇慧家庭醫(yī)生常用服務(wù)技能溝通技能診斷技能管理技能教育技能治療技能指導(dǎo)技能。目錄醫(yī)患溝通技能全科診療模式專業(yè)精神與職業(yè)水準醫(yī)患溝通技能何謂溝通?溝通(COMMUNICATION):人與人之間通過符號傳遞信息、觀念、態(tài)度、情感,以此實現(xiàn)信息共享和互換過程。所謂溝通/傳播，實質(zhì)是是一種社會互動行為，人們通過溝通/傳播保持著相互影響、相互作用關(guān)系溝通的意義建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)；獲得完整病歷必要條件；治療的前提；建立患者信心與信任發(fā)揮職業(yè)功能的關(guān)鍵；溝通的技巧建立最初的親善關(guān)系、明確患者就診的原因1問候：表示歡迎并詢問患者姓名 （如果是你的老病人，最好能記住姓名）2簡介：介紹自己以及

2、職責(zé)3以普通人的身份表達對患者的興趣、關(guān)心和尊敬（此時此刻以及貫穿整個醫(yī)療訪談過程），包括對患者的安慰 4患者方面：明確患者希望解決或探討的問題（如：“您今天想要談的主要問題是什么？”）5篩選：檢查并確認各種問題（如：“看來問題是頭疼和疲憊，您還有其他的不適需要提出來嗎？”）6訪視設(shè)置：綜合考慮患者和醫(yī)生的需求，商討議程全科臨床思維的基本方法歸納假設(shè)和演繹推斷流程圖算法推理模型識別窮極推理。7/27/2022歸納假設(shè)和演繹推斷7/27/2022Murtagh 全科診斷策略簡化的診斷策略病人可能的診斷是什么？病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽視？哪些重要的疾病不能被忽視？有什么容易被遺

3、漏的病因嗎？還有哪些可能的診斷？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾病？病人是不是有什么話還沒說？頭暈診斷流程圖頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.病史及體格檢查眩暈非眩暈性頭暈伴NS癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛等耳科檢查頭部外傷聽覺癥狀發(fā)熱CT掃描Dix-HallpikeCT/MRI異常生命體征胸痛心悸心臟病史人工起搏器站立時頭暈新近用藥或用藥改變抗驚厥藥物精神障礙，甲狀腺疾病，其他神經(jīng)功能缺陷前庭神經(jīng)元炎其他BPPV梅尼埃病、迷路炎、突聾、迷路瘺管、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染基底型偏頭痛、TIA、其他腦腫瘤、脫髓鞘性疾病、腦梗死、其他顳骨骨折、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等有有有有有是

4、是是是無無無無無無無無無脫水、血容量低、心律失常、感染/敗血癥、不穩(wěn)定高血壓等心電圖（必須）體位性低血壓、氧飽和度、血紅蛋白藥源性因素、測定血藥濃度CT and/orMRI、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(-)(+)(-)(+)貧血的診斷流程圖7/27/2022模型識別：癥狀三聯(lián)診斷法心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 =主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào) + 肥胖 + 多毛癥 =多囊卵巢綜合征腹痛 + 腹瀉 + 發(fā)熱 =克隆病（Crohn病，）疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 =低鉀血癥Charcot三聯(lián)征 :腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 =肝外膽管結(jié)石 繼發(fā)膽管炎模型識別：刻畫診斷法病人臨床表現(xiàn)偏頭疼的臨床特征符合項目29歲，女

5、性。反復(fù)頭痛5月起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰，女性多見頭痛基本每周發(fā)作一次自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛發(fā)作前有雙眼的幻視和頭暈?zāi)垦５母杏X先兆不常見，但視覺癥狀是先兆的普遍形式總是左側(cè)的跳動性痛單側(cè)、搏動性伴有惡心、嘔吐和畏光并發(fā)惡心，畏光和畏聲阿司匹林和布洛芬不能緩解痛中-重度痛，它通常會持續(xù)一整天,除非她能夠躺在一個黑暗的房間和睡眠頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后緩解在月經(jīng)期間頭痛更常發(fā)生日常活動使頭痛加重家族無類似癥狀常有遺傳背景7/27/2022窮極推理：VINDICATE鑒別診斷心血管系統(tǒng)（Vascular disease）炎癥（Inflamatory dise

6、ase）腫瘤（Neoplasm）退行性疾病（Degenerative，deficiency）中毒（Intoxication）先天性疾病（Congenital disease）自身免疫病（Autoimmune disease）創(chuàng)傷（Trauma）內(nèi)分泌、代謝性疾病（Endocrine disease）+精神心理的因素造成的7/27/2022附：腹痛的解剖定位診斷法7/27/2022 全科診療模式的核心內(nèi)容一. 以病人為中心生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式：全面、綜合、整體地認識病人的健康問題不僅僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護服務(wù)對象的整體健康對病人充分的理解和認識對病人就醫(yī)背景的了解對病人的心

7、理需求和對疾病反應(yīng)的了解二、以問題為導(dǎo)向 7/27/2022以人為中心的全科診療模式7/27/2022全科診療的四項任務(wù)應(yīng) 診確認處理現(xiàn)患問題預(yù)防性照 顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性問 題以問題為導(dǎo)向的全科診療模式7/27/2022John Murtagh 安全診斷策略病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽略？有什么容易被遺漏的病因嗎？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾病？病人是不是有什么話還沒說？7/27/20221、常見的情況更經(jīng)常地發(fā)生依據(jù)流行病學(xué)務(wù)實性（事實上我能做些什麼）針對最懷疑的診斷選擇最敏感的治療2、當你聽到馬蹄聲的時候要想到馬，而不是斑馬考慮到所有的可能性，列一個完整的鑒別診斷

8、清單識別最有害的診斷，不要遺漏掉嚴重疾病的診斷（危險信號）不要憑直覺產(chǎn)生醫(yī)學(xué)結(jié)論，使用固有思維是很危險的一件事3、如果你所做的有效就繼續(xù)做如果你所做的無效，停下來如果你不知道要做什么，就不要做任何處置4、你不可能知道所有問題的答案，重要的是當你不知道問題的答案時，你知道去哪里找到答案5、考慮成本效益原則以問題為導(dǎo)向的全科診療模式以解決病人的問題為目標病 例疾病為中心的診斷病人為中心的診斷（問題）腰椎第4-5椎間盤退行性變慢性背痛高血壓焦慮抑郁多慮家庭分裂有問題的飲酒情況抽煙2型糖尿病風(fēng)險缺血性心臟疾病風(fēng)險7/27/202247歲，司機。進行性后腰痛5月。體查：腰部第4-5脊椎區(qū)域的感覺過敏，伴

9、有前屈和前伸的限制。影像學(xué)檢查：腰椎4-5椎間盤輕微狹窄，椎體連接處退行性變；神經(jīng)根受到影響。以病人為中心的全科診療模式疾病為中心的管理病人為中心的管理休息心理支持藥物適當?shù)陌参扛深A(yù)病人教育外科手術(shù)增強自我責(zé)任其他治療預(yù)防健康促進生活模式推薦和改善家庭和社會支持咨詢和轉(zhuǎn)診隨訪7/27/2022王先生 55歲 失業(yè)者4年前因搬運重物后劇烈咳嗽、胸悶、氣喘。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，伴夜間憋醒。曾多次住院，診斷“支氣管炎”“支氣管擴張”“哮喘”“慢性阻塞性肺病（COPD）”“肺心病？”，予抗生素、強的松龍、氨茶堿等靜滴后緩解。平時氨茶堿2粒 每日一次 口服、舒利迭2噴/天（不規(guī)律）、沙丁胺醇7-8噴/

10、天。4年前發(fā)現(xiàn)高血壓，曾服用鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及CCB+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI劑量不詳，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平緩釋片5mg 每日一次 口服, 血壓150-160/90-100mmHg;半年前因無錢補繳“醫(yī)保及養(yǎng)老保險金”，失眠、納差、咳嗽喘憋嚴重、乏力、伴頻死感。抗炎、解痙、激素治療無效，沙丁胺醇7-8噴/天維持。近3個月雙手抖，偶感心前區(qū)針扎樣疼痛，持續(xù)3-4分鐘自行緩解。2個月前因資金問題解決，自覺喘憋明顯好轉(zhuǎn)。個人史：中學(xué)文化、10年前左前臂骨折后失業(yè)，靠打臨工維持。妻子7年前因“多發(fā)性肉瘤”不治病逝；獨居，與親屬關(guān)系不融洽，常為

11、此生悶氣。抽煙29年，13支/天，已戒煙4年，從不喝酒及運動。既往史：過敏性鼻炎、鼻息肉摘除術(shù)后、左前臂骨折史、高血壓家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均過世；姐弟有“高血壓、冠心病？慢性鼻炎”病史。既往檢查結(jié)果：2019年9月13日 肺功能檢查：一秒用力吸氣容積/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；2019年9月5日 一秒用力吸氣容積/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支擴藥后一秒用力呼氣容積占預(yù)計值%(FEV1%)改善率12%；2019年5月26日 CT：雙肺多發(fā)支氣管擴張2019年8月30日 CT: 肺紋理增強，其余正常2019年8月19日 心臟彩超：主動脈硬化，左室射血分數(shù)

12、（EF）61%2019年12月8日 ECG：正常 肝腎功能、血脂、血糖正常。查體：T:36.3 R:18次/分 P:63次/分 BP:138/93 mmHg主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音、雙肺呼吸音粗、叩診清音、肝頸靜脈回流征（JVD）弱陽性、杵狀指（+）、下肢水腫（+），問題思考一、面對多病共存，怎樣理清診斷思路？二、在該患的病史中還有哪些問題需要進一步了解？三、全科醫(yī)生應(yīng)該如何管理該患？案例分析一、用于協(xié)助診斷的問題清單 首先將患者存在的每個問題（癥狀）按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立癥狀與初步診斷之間的關(guān)聯(lián)，列出支持診斷的證據(jù)及需要完善的依據(jù)，通過體檢（或既往輔檢、用藥情況）進一步證

13、實或排除，必要時做輔助檢查來進一步確診。本病人的問題清單如下：1、該患有“過敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支擴藥緩解，外院既往檢查：BD后FEV1.%改善率12%，均提示該患存在“哮喘”；2、根據(jù)既往病史、現(xiàn)場查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮“支氣管炎”； 3、該患主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、JVD（+-）、下肢水腫（+）、杵狀指（+），考慮“肺心病”？但彩超提示：“肺動脈不寬、心臟各腔室大小正常”目前不支持該診斷。4、追問用藥情況，口服氨茶堿片近3年半，未做血藥濃度監(jiān)測。該藥安全范圍小，有引起手抖的副作用。目前與舒利迭合用，雙手抖是否藥物蓄積中毒有待排除；5、病人因家庭、社

14、會問題，可能存在焦慮或抑郁狀況；6、血壓升高4年，多次調(diào)整降壓藥控制不良，存在未控制好的“高血壓”；7、該患近期偶有心前區(qū)針扎樣疼痛、伴有未控制好的高血壓，同時有“高血壓、冠心病？”家族史，既往心臟彩超提示“主動脈硬化，左室EF61%”，盡管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；需要進一步了解的病史1、喘憋或使用SABA（短效2受體激動劑）的頻率哮喘的藥物治療有賴于哮喘診斷分級，而診斷分級與癥狀發(fā)作頻率相關(guān)。因此在病史詢問中應(yīng)注重白天或夜晚喘憋發(fā)作頻率或使用SABA的頻率。追問該患有4年的憋醒癥狀，在不發(fā)病時使用沙丁胺醇頻率是3-4次/周,夜間憋醒3-4次/周。根據(jù)哮喘分級原則，該患目前屬于

15、持續(xù)性中度哮喘。控制目標是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此應(yīng)該將ICS作為基礎(chǔ)治療，SABA根據(jù)需要使用。若喘憋癥狀加重或減輕，應(yīng)根據(jù)喘憋或使用SABA的頻率，重新評價哮喘的嚴重等級并以此確定使用何種藥物、劑量和頻率。2、糖尿病家族史應(yīng)追問有無糖尿病家族史。該患長期使用激素控制哮喘，要避免繼發(fā)性糖尿病。3、藥物劑量、使用方法、依從性及副作用慢病病人依從性以及藥物劑量、方法與病情控制密切相關(guān)。需要了解患者使用儲霧罐方法是否正確？使用的舒利迭是哪種劑型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多種劑型，作為基礎(chǔ)用藥病人將終身使用，一般用量會越來越大，起始劑型的

16、選擇應(yīng)從低劑量開始，并根據(jù)情況調(diào)整。該患曾經(jīng)用過ACEI ，但劑量不詳、無咳嗽加重不耐受情況；追問病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若選擇利尿劑降壓要考慮避免影響睡眠；病人管理1、低鹽低脂飲食、堅持運動、保持居室衛(wèi)生；2、藥物選擇：哮喘藥物：基礎(chǔ)用藥ICS；劑量100ug/50ug起始、頻率2噴/天；間歇用藥SBAB哮喘控制目標是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶堿觀察手抖有無消失。降壓藥物：該患血壓控制目標：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水腫，同時該患遲早會出現(xiàn)“肺心病”，因此在降壓藥物的選擇上應(yīng)使用即降壓有保護心臟的藥物，同時遵循盡可能單一用藥的原則。因此建議首

17、選氨氯地平10mg qd po ；或維持氨氯地平5mg qd po早上加服氫氯噻嗪25mg qd po；該患之前服用過ACEI，未有明顯的咳嗽副反應(yīng)，故也可以選擇ACEI早上加服氫氯噻嗪25mg qd po。抗凝藥物i該患有高血壓，有相關(guān)家族史，因此應(yīng)盡早啟動冠心病二級預(yù)防策略，使用阿司匹林75mg qd po。抗過敏藥物該患同時有過敏性鼻炎及哮喘，兩者互相影響。積極治療過敏性鼻炎利于哮喘控制。可口服孟魯司特或酮替芬，配合每天洗鼻 3、心理疏導(dǎo) 中國古代黃帝內(nèi)經(jīng)是最早記載哮喘與情緒之間有相關(guān)性的著作,此后,中醫(yī)歷代典籍中有大量文獻記載相關(guān)內(nèi)容明代醫(yī)便記載的五磨飲子治療肺氣郁閉型的實喘就是一個典

18、型例子,足以說明當時的醫(yī)生已經(jīng)充分認識到哮喘與情緒之間的相關(guān)性1。國外也有大量研究早在 1930 年, 芝加哥心理分析研究所的 Alexander 和 French 即已開始關(guān)注哮喘患者的心理因素對哮喘病的影響2。 心理因素與哮喘的關(guān)系十分復(fù)雜, 它涉及醫(yī)療水平、患者文化素養(yǎng)、性格、家庭以及社會等諸多因素3。因此, 全科醫(yī)生在管理過程中應(yīng)注意患者精神心理的變化。必要時做心理疏導(dǎo)或心理干預(yù)；4、病人教育 無論是哮喘、COPD還是高血壓都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要幫助病人制定自我管理計劃、掌握洗鼻方法、哮喘控制用藥升降級使用指征及方法、可能的并發(fā)癥及其早期癥狀的識別等，并按

19、要時限隨訪。5、疫苗接種 每年接種流感疫苗及每5年接種23價肺炎疫苗，降低觸發(fā)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險；專業(yè)精神與職業(yè)水準謹慎責(zé)任規(guī)范標準自我評價。專業(yè)精神與職業(yè)水準特殊的注意義務(wù): 有責(zé)任為患者提供最優(yōu)的治療方案(包括去除誘因,尊重醫(yī)患邊界和保護患者隱私,認識到自身的局限性,及時報告和跟進，以及適當?shù)慕】敌?,尊重病人的文化和價值觀,并了解這些因素對治療關(guān)系的影響。理解病人有接受合格的、富有同情心的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力，有知情權(quán)和自我決定權(quán)。反思技巧和自我評價: 自察、自省和自我評估的能力 終生學(xué)習(xí)的能力 臨床審計，批判性的評價、危機事件分析和職業(yè)發(fā)展所需的基本技能個人和臨床支持網(wǎng)時間管理能力，照顧好自己與家人的充足的應(yīng)對能力 維持專業(yè)標準:達到和維持專業(yè)化定義的臨床實踐標準堅守職業(yè)道德規(guī)范通過獲得在教學(xué)、研究和評價領(lǐng)域的專業(yè)技能促進全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展案例 1陳先生，四十一歲會計師既往健康有些咳嗽、鼻塞、頭暈癥狀你還想知道甚么資料?你會怎樣幫助他?病史紅旗黃旗Bio-psycho-social三方面考慮恰當?shù)纳頇z給予度身訂做的治療RAPRIOPRAPRI