1、低血糖癥的診斷與鑒別診斷 低血糖癥概述定義：指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征 這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：足月兒 生后3d內(nèi)1.7mmol/L；3d后2.2mmol/LSGA&早產(chǎn)兒 生后3d內(nèi)1.1mmol/L； 3d后2.2mmol/L目前認(rèn)為上述低血糖診斷界限值偏低，多主張采用不論胎齡和日齡，2.2mmol/L，診斷低血糖癥，2.6mmol/L為臨床需要處理的界限值。2低血糖概念低血糖癥：血糖低，有癥狀；低血糖： 血糖低，有或無癥狀；低血糖反應(yīng)： 血糖低或不低，有癥狀。3正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖波動范圍：空腹 3.9-5.6mmol/L 餐后 7.8-8.3mmol/L升血糖的

2、因素：糖攝入、糖原分解、糖異生 激素：腎上腺素、胰高糖素、生長激素、糖皮質(zhì)激 素、甲狀腺激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換 激素： 胰島素糖代謝的重要器官：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸、腎臟4低血糖的分類-空腹低血糖內(nèi)源性胰島素分泌過多 胰島細(xì)胞疾?。ㄒ葝u素瘤和增生） 胰島素分泌過多：促胰島素分泌劑如磺脲類、苯甲酸 類衍生物所致 自身免疫性低血糖：胰島素抗體、胰島素受體抗體等 異位胰島素分泌5低血糖的分類-空腹低血糖藥物性 外源性胰島素、磺酰脲類及飲酒、水楊酸鹽、奎寧、 噴他脒、氟哌啶醇等重癥疾病 肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良 6低血糖的分類-空腹低血糖胰島素拮抗

3、激素缺乏 (如：垂體前葉功能減退、甲狀腺功 能減退癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等) 胰高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇及腎上腺單一或多種激素缺乏胰外腫瘤 7低血糖的分類-反應(yīng)性低血糖癥糖類代謝酶的先天缺乏：遺傳性果糖不耐受、半乳糖血癥、 糖原累積病 滋養(yǎng)性低血糖癥（傾倒綜合征）腸外營養(yǎng)（靜脈高營養(yǎng)）治療功能性低血糖癥（多見于情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)）2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后期低血糖癥 8血糖水平及生理應(yīng)答水平9病理生理和臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮出汗、顫抖心悸、焦慮饑餓、流涎軟弱無力面色蒼白心率加快四肢冰涼收縮壓輕度升高腦功能障礙初期：精神不集中、思維語言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動

4、、易怒皮層下受抑制：騷動不安、強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性波及延腦：昏迷10診斷與鑒別診斷 *低血糖不是一種獨(dú)立的疾病，而是由多種原因引起的血糖 濃度過低綜合征。 *先天性高胰島素血癥是嬰幼兒及兒童期持續(xù)、反復(fù)低血糖 的原因，低血糖也常見于糖代謝異常和脂肪酸氧化異常患 者的合并癥，最常見的為糖原累積病，半乳糖血癥，果糖 不耐受，部分有機(jī)酸血癥，脂肪酸氧化異常也常并發(fā)。 11診斷與鑒別診斷是否是低血糖 定性診斷 Whipple三聯(lián)征：低血糖癥狀 血糖10U/L；血糖0.6-0.8mmol/L，血胰島素5U/L；血胰島素/血葡萄糖 0.3；注射胰高血糖素1mg后0.5h，血胰島素80U/L3、低血糖時(shí)

5、無酮癥4、靜脈注射葡萄糖需要10mg/(kg.min)才能維持血糖在 正常范圍5、影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn) 16先天性高胰島素血癥一般治療：口服或輸注葡萄糖，對于谷氨酸脫氫酶型(GHD)高胰島素血癥，限制食物蛋白含量，尤其是限制亮氨酸含量200mg/餐，可以有效避免低血糖發(fā)生。藥物治療：二氮嗪鉀通道開放劑，半衰期長，至少5天后進(jìn)行療效評價(jià)。GHD基因和GK基因突變導(dǎo)致的GHI對二氮嗪治療反應(yīng)良好，但ABCC8/KCNJI 1基因突變導(dǎo)致的對二氮嗪無效。奧曲肽對二氮嗪治療無效的KKFP-HI患者，可用奧曲肽進(jìn)一步治療。奧曲肽是生長抑素的類似物，是胰島素釋放的潛在抑制劑。胰升糖素外科治療 17預(yù)后 本

6、病的預(yù)后取決于患兒所患高胰島素血癥的類型及嚴(yán)重程 度。最嚴(yán)重并發(fā)癥是長時(shí)間低血糖導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不 可逆的損傷，造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，故及早糾正低血 糖，可以改善預(yù)后。本病的自然病程是大多數(shù)患兒最終在 兒童或青少年期演變?yōu)樘悄虿　?18糖原累積病 是一組由于糖原合成和分解過程中各種酶的缺陷而導(dǎo)致糖 原分解障礙或合成異常，以致過量的或異常分子結(jié)構(gòu)的糖 原以及其中間代謝產(chǎn)物貯存于組織、器官內(nèi)，并對其造成 損害而引起的臨床病變。 19糖原累積病 * 根據(jù)酶缺陷、臨床表現(xiàn)及生化特征的不同，可分為13種 類型，其中I、III、IV、VI、IX型以肝臟病變?yōu)橹?，稱為 肝-低血糖性GSD（肝型）；II、V

7、、VII型以肌肉病變?yōu)?主，稱肌-能量障礙性GSD（肌型）。 * 肝型的主要臨床表現(xiàn)為：肝大和低血糖 * I型 葡萄糖-6-磷酸酶、III型脫肢酶、 IV型 分支酶、 VI型肝磷酸化酶、IX型干磷酸化酶激酶 * 除IX型為X連鎖隱性遺傳，其余都是常隱。 20半乳糖血癥 * 半乳糖血癥是由于半乳糖代謝途徑中酶的缺陷所引起的一種常 隱疾病。常表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、肝功異常及低血糖。 *乳糖 進(jìn)入腸道半乳糖+葡萄糖血循環(huán) *半乳糖在肝臟先后經(jīng) 半乳糖激酶（GALK）、半乳糖1-磷酸尿 苷葡萄糖?；D(zhuǎn)移酶(GALT)及尿苷二磷酸-半乳糖-4-異構(gòu)酶 (GALE)的催化作用進(jìn)入葡萄糖代謝途徑。其中任何一

8、種酶缺 乏均可半乳糖或半乳糖-1-磷酸及其旁路代謝產(chǎn)物增加，堆積于 各種組織，引起相應(yīng)的損害，其中高濃度的半乳糖-1-磷酸抑制 葡萄糖異生導(dǎo)致低血糖。 21脂肪酸、有機(jī)酸代謝異常 肉堿、?；鈮A ?；鈮A是脂肪酸、有機(jī)酸代謝的中間產(chǎn)物，許多脂肪酸 和有機(jī)酸代謝異常的環(huán)節(jié)主要涉及肉堿和酰基肉堿的改 變，檢測二者可進(jìn)行脂肪酸和有機(jī)酸代謝障礙的篩查和診 斷。 22脂肪酸、有機(jī)酸代謝異常 2324脂肪酸、有機(jī)酸代謝異常 *原發(fā)性肉堿缺乏癥肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷（以發(fā)作性低酮性低 血糖、高氨血癥、轉(zhuǎn)氨酶增高為特征） *肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶I缺陷（以昏迷、驚厥、肝大、低酮性 低血糖為主要特征） *肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶II缺

9、陷(嚴(yán)重嬰兒型中表現(xiàn)為昏迷、驚 厥、肝大、低酮性低血糖、心臟擴(kuò)大伴心率失常) *長鏈?；o酶A脫氫酶缺陷（空腹或發(fā)病期間，患兒有 低血糖、低酮性酸中毒、肝功異常、高尿酸血癥） 25 引起低血糖的藥物26治療不管有無癥狀，低血糖者均應(yīng)及時(shí)治療 無癥狀性低血糖并能進(jìn)食者： 可先進(jìn)食，并密切監(jiān)測血糖，不能糾正者靜脈輸注葡萄 糖，按6-8mg/(kg.min)速率輸注，4-6小時(shí)后根據(jù)血糖結(jié) 果調(diào)節(jié)輸糖速率，穩(wěn)定24小時(shí)后逐漸停用。 27治療不管有無癥狀，低血糖者均應(yīng)及時(shí)治療 癥狀性低血糖： 先給予一次劑量的10%葡萄糖200mg/kg（2ml/kg），按 每分鐘1.0ml靜注，以后改為6-8mg/(

10、kg.min)維持，以防 低血糖反跳。每4-6小時(shí)監(jiān)測血糖一次，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào) 節(jié)輸糖速率，正常24小時(shí)后逐漸減慢輸注速率，48-72小 時(shí)停用。 28治療不管有無癥狀，低血糖者均應(yīng)及時(shí)治療 癥狀性低血糖： 低血糖持續(xù)時(shí)間較長者可加用氫化可的松5mg/kg,靜脈注 射，每12小時(shí)一次；或者潑尼松1-2mg/(kg.d)，口服，共 3-5天，可誘導(dǎo)糖異生酶活性增高。 29治療不管有無癥狀，低血糖者均應(yīng)及時(shí)治療 持續(xù)性低血糖： 葡萄糖輸注速率需提高至20-30mg/(kg.min)以上才能維持 血糖濃度正常值范圍。還可（1）靜脈注射胰高血糖素 0.02mg/kg，間斷給藥；或10ug/(kg.h)靜脈維持；（2） 高胰島素血癥可用二氮嗪，10mg/kg(Max25mg/kg)每 天，分3次口服；（3）胰島細(xì)胞增生癥則需做胰腺次全切 除，先天性代謝缺陷患兒應(yīng)給予特殊飲食療法。 30治療找到低血糖病因的疾病則具體情況