1、ESC指南心包疾病第1頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科表 1. 心包炎定義和診斷標準第2頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科急性心包炎的診斷推薦1. 推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（，C）2. 推薦所有疑似急性心包炎患者行經胸廓超聲心動圖檢查。（，C）3. 推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 線檢查。（，C）4. 推薦急性心包炎患者評估炎癥標記物（如 CRP）和心肌損傷（如 CK，肌鈣蛋白）。（，C）第3頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科急性心包炎的治療推薦1. 推薦高危急性心包炎患者住院治療（至少一個危險因素）。（，B）2. 推薦低危急性心包炎患者門診治療。（，B）3

2、. 推薦 1 周后抗炎治療反應評估。（，B）第4頁，共53頁。第5頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科第6頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科急性心包炎抗炎治療常用藥物第7頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科急性心包炎的治療推薦1. 推薦阿司匹林或 NSAIDs 聯合胃保護藥物作為治療急性心包炎一線藥物。（，A）2. 推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林 /NSAIDs 治療急性心包炎的一線藥物。（，A）3. 血清 CRP 指導治療時長及評估治療反應。（a，C）4. 阿司匹林 /NSAIDs 和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應癥如自身免疫性疾病，應考慮使用低劑量皮質

3、類固醇。（a，C）5. 非運動員急性心包炎應限制運動，直至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動圖恢復正常。（a，C）6. 對于運動員，推薦限制運動的期限應至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動圖恢復正常至少 3 個月。（a，C）7. 皮質類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（，C）第8頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科復發性心包炎常用抗炎藥物a:阿司匹林和 NSAIDs 應逐漸減量。b：疑難、耐藥病例可以考慮減量時間延長第9頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科糖皮質激素如何逐漸減量（以強的松劑量作為參考）a:除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數天時間，快速減量至 25 mg/ 天。強

4、的松 25 mg 相當于甲潑尼龍 20 mg。b：患者無癥狀且 C- 反應蛋白正常時可減量，尤其是劑量25 mg/ 天時。所有接受糖皮質激素治療的患者應每天補充鈣的攝入量（口服）1.2-1.5g/ 天，維生素 D 為 800-1000IU/ 天。此外，長期糖皮質激素治療， 50 歲男性或絕經女性患者，強的松起始劑量 5mg7.5 mg/ 天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預防骨質疏松。第10頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科復發性心包炎的治療推薦1. 阿司匹林和 NSAID 是治療復發性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給藥，直到癥狀緩解。（，A）2. 秋水仙堿（0.5 mg，2/d；

5、對體重 6 個月）。（a，C）4. 治療期間通過監測 C- 反應蛋白，指導治療及評估治療效果。（a，C）5. C- 反應蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（a，C）6. 對秋水仙堿無效，激素依賴性復發性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（b，C）第11頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科復發性心包炎的治療推薦7. 復發性心包炎非運動員患者限制活動至癥狀緩解和 C- 反應蛋白正常。（a，C）8. 復發性心包炎運動員患者至少限制活動 3 個月，直到癥狀緩解，C- 反應蛋白、心電圖、超聲心動圖正常。（a，C）9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時，可以給藥中等劑量的阿司匹林

6、（1g-2.4 g/d）。（a，C）10. 如果在減藥期間癥狀復發，不應該增加糖皮質激素的劑量控制癥狀，推薦每 8 小時給予最大劑量的阿司匹林和 NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯合秋水仙堿和止痛治療。（a，C）11. 糖皮質激素不推薦作為一線治療藥物。（III，B）第12頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科與心包炎相關的心肌受累（心肌心包炎）心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現為胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包積液）及心肌損傷標志物升高（肌鈣蛋白）。

7、很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現。部分患者心臟的癥狀和體征被系統性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發于或與急性呼吸道疾病（扁桃體炎、肺炎）、胃腸道炎同時發生。高敏肌鈣蛋白檢測的應用，明顯的提高了患者的人群。第13頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科1. 定義及診斷如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標志物（肌鈣蛋白 I 或 T，CK-MB）升高，在超聲心動圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標志物升高，臨床診斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發心包炎，稱為心包心肌炎。根據心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內膜心肌活檢

8、。然而，以心包炎為主，繼發心肌炎的患者，因預后良好，無或輕度左室功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進行心內膜心肌活檢。心包炎患者懷疑同時有心肌炎時，推薦進行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒有明顯冠狀動脈疾病表現時，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。第14頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科2. 治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監測。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經驗性給予抗炎治療（阿司匹林 1.5g-3 g/d）或 NSAID（布洛芬 1.2g-2.4g/d 或吲哚美辛 75-150 mg/d）控制胸痛。如果對阿司匹林或 NS

9、AID 禁忌、不能耐受、無效時，選擇糖皮質激素治療。另外，尚無充足的證據支持，聯合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動及久坐。對于單發心包炎，非運動人員在疾病停止活動后或運動員 3 個月后可以參加鍛煉。專家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現開始，至少限制活動 6 個月。第15頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科3. 預后心肌受累的心包炎患者預后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風險。第16頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科心包炎患者心肌受累的診斷和治療推薦1. 心包炎患者懷疑有心肌炎時，推薦行冠脈造影（根據臨床表現和危險因素），排除急性冠脈綜合征。（

10、，C）2. 心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（，C）3. 心肌受累患者推薦住院診斷和監測。（，C）4. 非運動員和運動員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動久坐 6 個月。（，C）5. 經驗性抗炎治療。（a，C）第17頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科心包積液正常的心包囊內有 10ml-50 ml 的液體，在心包膜間充當潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時，都能增加心包積液的產生（滲出液）。另外一種機制可能與充血性心力衰竭或肺動脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據表現分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動力學受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成

11、分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細菌產生的氣體；及超聲心動圖半定量分為輕度（10mm）、中度（10mm-20mm）、大型（20mm）。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在 X 線，超聲心動圖檢查時發現。第18頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科1. 臨床表現及診斷心包積液的臨床表現與積液產生的速度有關系。典型的表現為呼吸困難，繼而進展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現與局部受壓有關：惡心（膈肌），吞咽困難（食管），聲音嘶啞（喉返神經），打嗝（膈神經）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動過緩。發熱可能與心包炎、感染及免疫反應有關。血流動力學正常的患者，體格檢查常無異

12、常表現。發生心包填塞時，典型的表現為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動圖，同時可以進行積液半定量及評價血流動力學受影響程度。CT 和心臟核磁共振對診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。第19頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科心包積液的診斷推薦1. 經胸超聲心動圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（，C）2. 胸部 X 線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（，C）3. 所有心包積液患者推薦行炎性標志物監測（C- 反應蛋白）。（，C）4. 懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮 CT 或心臟核磁共振檢查。

13、（a，C）第20頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科心包積液的治療推薦1. 心包積液的高危患者建議住院治療。（，C）2. 根據流程圖進行分診。（，C）3. 治療引起心包積液的病因學。（，C）4. 心包積液與系統性炎癥反應有關時，給予阿司匹林 /NSAID/ 秋水仙堿及心包炎治療。（，C）5. 心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心臟手術。（，C）第21頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動過速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現象，胸部 x 光

14、片示心臟輪廓擴大及胸腔積液 81,84。奇脈是診斷關鍵（一般是以吸氣時收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時下降大于 10 mmHg）。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低 QRS 波和電交替。超聲心動圖是識別心包積液和估計其大小、位置和血液動力學的受影響程度最有用的診斷工具。同時，超聲心動圖也可以安全和有效的用于指導心包穿刺術。CT 和 CMR 往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動圖不可行時進行。心導管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動圖或熒光鏡的指導下，通過針刺進行心包穿刺術，病情不穩定的病人應該立即執行。第22頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科縮窄性

15、心包炎急性心包炎中，最容易進展為縮窄性心包炎的是細菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（20-30%），其次是免疫介導的心包炎和腫瘤相關性心包炎（2-5%），病毒性和特發性心包炎最少（500mg/dl，膽固醇 / 甘油三酸酯 1，淋巴細胞明顯優勢。（I，C）（2）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應采用心包外引流和腸外營養。（IIa，C）（3）乳糜心包如果保守治療不能減少心包積液的引流或向胸導管進展時，應考慮外科治療。（IIa，C）（4）乳糜心包可考慮奧曲肽（皮下用 100ug3/d，2 w）治療。（IIb，C）第44頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科其他類型的心包疾病3. 藥物相關性心包炎、心包積

16、液心包對藥物的反應罕見。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對癥治療。4. 代謝性疾病相關的心包疾病主要相關疾病是甲狀腺功能減退。心包積液可能發生在 5%-30% 的甲狀腺功能減退的患者。診斷依據為高促甲狀腺激素（TSH）水平和心電圖表現為相對心動過緩和低 QRS 波。5. 不同年齡和性別的心包疾病第45頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科其他類型的心包疾病6.兒童急性和復發性心包炎的治療建議（1）高劑量非甾體類抗炎藥可用于一線藥物治療兒童急性心包炎，直到癥狀消失。（I，C）（2）秋水仙堿應該被視為治療兒童急性復發性心包炎的輔助用藥。（IIa，C）（3）抗 IL-1 藥物可被用于兒童復發性心包炎

17、，尤其是出現皮質類固醇依賴時。（IIb，C）（4）阿司匹林與 Reyes 綜合征和肝毒性的發生風險相關，不推薦兒童使用。（III，C）（5）糖皮質激素由于在兒童生長發育存在越來越多的嚴重副作用，除非有特定的適應癥等自身免疫性疾病，否則不推薦使用。（III，C）第46頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科其他類型的心包疾病7. 孕婦相關的心包疾病最常見的與懷孕相關心包疾病是心包積液，通常在懷孕后期可有良性的輕度積液。通常是無癥狀，臨床檢查和心電圖通常是正常的。在一些情況下，可有輕微高血壓和 / 或非特異性的 ST-T 變化記錄。8. 老年患者心包疾病大多數指南并沒有討論多病共患的老年患者的心包疾

18、病的適用性所以只存在專家個人意見。老年人認知障礙，治療依從性和遵從性可能存在問題的，視覺或聽覺及本身身體程度較差。吲哚美辛的應用尚不明確，秋水仙素劑量應該減半，此外，還應特別注意評估腎損傷和藥物之間相互作用。第47頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科第48頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科第49頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科第50頁，共53頁。內江市第二人民醫院心內科 CMR=心臟核磁共振；CRP=C反應蛋白；CT=計算機斷層掃描；ECG=心電圖；ESR=紅細胞沉降率；NSAID=非甾體類抗炎藥；TB=肺結核；WBC=白細胞* 至少符合下列條件之一者為高危：高熱（38C），亞急性病程無明確的急性發作、大量心包積液（如，舒張期無回聲區20 mm），心臟填塞，NSAID治療無反應，心肌心包炎，免疫抑制，外傷或口服抗凝藥治療。第51頁，共53頁。Thank You !第52頁，共53頁。