1、拯救生命從清潔雙手做起淄博市中心醫院感染科劉艷華2021/7/15 星期四1大綱醫院感染現狀手衛生的挑戰如何正確洗手洗手相關的問題討論小結2021/7/15 星期四2美國醫院感染現狀4.5% 的住院病人會發生醫院感染相較于沒有發生醫院感染的病人，死亡率升高10.1%醫院感染的死亡人數多于艾滋病、乳腺癌、車禍死亡人數的總和醫院感染增加病人的平均住院天數14.9天感染產生額外$50,000的人均醫療費用2021/7/15 星期四3美國醫院感染 (CDC 1990-1996)醫院感染%平均增加住院天數平均增加住院費用UTI33.11.0680肺炎15.55.95683SSI14.87.33152血液

2、感染13.17.43517其他23.54.816172021/7/15 星期四4美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS)病人住院期間無需支付以下類型的HAIs，保險機構同樣不為此增加額外的費用投入。這些HAIs包括：導管相關性泌尿道感染靜脈導管相關性感染手術切口感染SSI(CABG,選擇性骨科手術,肥胖減重手術)2021/7/15 星期四5 國內醫院感染現狀約400萬的病人發生醫院感染直接導致的經濟損失達到160億240億元2021/7/15 星期四6雙手在醫院感染發生過程中發揮的重要重要作用2021/7/15 星期四72021/7/15 星期四82021/7/15 星期四92021/7/15

3、 星期四102021/7/15 星期四11手衛生 最經濟、有效的預防醫院 感染的手段手是傳播醫院感染最主要的途徑： 3080估計每年通過洗手可以挽救1百萬痢疾病人的生命2021/7/15 星期四12預防醫院感染請做好手衛生2021/7/15 星期四13簡單的手衛生竟如此滑稽和尷尬2021/7/15 星期四142011年十大健康事件2011年無論是食品安全，還是醫療衛生，哪怕是再細小的事情，都牽動著社會公眾敏感的神經：經歷了日本大地震的搶鹽，見證過塑化劑風波，為出現在餐桌上的地溝油而焦慮史上最嚴的抗生素整治行動:衛生部下發了2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，采用“限品種、限用量、限

4、級別”，被稱為“史上最嚴”的抗菌藥物臨床應用整治行動百余人染丙肝:河南安徽兩省發生丙肝人群聚集性感染，疫情可能是因不安全注射引起徐文被砍17刀:北京同仁醫院耳鼻咽喉科部主任徐文在醫院被曾經的治療對象王寶洺連砍17刀，經多學科專家全力搶救，才脫離生命危險2021/7/15 星期四15在一次次感染暴發的反思中認識手衛生2003年SARS在我國暴發，我國SARS病例占全球92%，某些醫院成為SARS的重要傳染源，導致醫院感染的暴發。結果：醫務人員在救治SARS患者的過程中發生大量的感染，最高的地區醫務人員感染占SARS臨床確診病例的38%暴露的問題：醫療機構手衛生意識差、知識欠缺、設施不足及洗手與手

5、消毒方法不規范2021/7/15 星期四16“海恩法則”：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患法則強調兩點： 事故的發生是量的積累的結果 再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心 。2021/7/15 星期四17細菌種植更易被忽視2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四19病人開始關注手衛生2021/7/15 星期四20護士手部菌落15的隔離病房工作的護士的手上平均帶金葡菌1x104CFU 29綜合性醫院的護士手上的金葡菌為3.8x103CFU 78綜合性醫院護理皮膚病病人的護士手上的微生物為14.3

6、x106CFU1730的護士手上攜帶3.4x103-38x103CFU的G桿菌金葡菌可以在21的ICU護理人員手上檢測到21的醫生和5的護士手上攜帶的菌落大于103CFU。2021/7/15 星期四21醫療機構醫務人員手衛生規范 第六條 在醫療機構不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求： （一）類和類區域醫務人員的手衛生要求應5cfu/cm2。類和類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。 2021/7/15 星期四22醫療機構醫務人員手衛生規范 （二）類區域醫務人員的手衛生要求應10cfu/cm2。類區域包括兒

7、科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。 （三）類區域醫務人員的手衛生要求應15cfu/cm2。類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。 各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物2021/7/15 星期四232021/7/15 星期四24X-VRE污染2021/7/15 星期四25ICU環境中鮑曼不動桿菌污染嚴重2021/7/15 星期四26醫療環境中的微生物污染2021/7/15 星期四27患者皮膚上的MRSA 即使沒有傷口，患者身體皮膚上仍然存在大量的MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2021/7/15 星期四28帶入手術室的物品在

8、帶入手術室的病歷夾進行細菌培養，結果各病歷夾細菌培養總陽性率為90%。對外科醫生手機進行微生物檢測，菌株檢出率為95.5%，HBsAg檢出率為13.6%2021/7/15 星期四29手部細菌培養醫生的手護士的手洗手以后2021/7/15 星期四30手衛生最經濟、最有效醫院感染預防隔離防護+2021/7/15 星期四31手衛生的挑戰知易行難:手衛生的依從性低下對醫院感染預防工作帶來巨大的壓力目前還沒有能夠持續，穩定提高依從性的方法2021/7/15 星期四32醫務人員手衛生特點洗手加消毒每天80-120次不同場合，洗手的要求不同高頻率的洗手對洗手用品和消毒用品的質量提出更高要求很難遵循規范或指南

9、2021/7/15 星期四33醫務人員洗手依從性現狀國外流行病調查結果顯示 ：40%左右國內調查結果顯示：更低，有近50%的醫護人員在不洗手的情況下從事醫療活動的，洗手合格率也僅有35.6% 73.63%2021/7/15 星期四34依從性人員相關性2021/7/15 星期四35這種情況是否也發生在你的身邊？2021/7/15 星期四36這些情景是否也發生在你的身邊干手方式 “金標準”：首選白大褂次選甩手運動2021/7/15 星期四37這些情景是否也發生在你的身邊 手衛生依從性護士比醫生好的多！ 一感染辦工作人員到手術室做現況調查，親眼目睹了個別外科醫生洗手的全過程，用一個字形容就是“快”。

10、2021/7/15 星期四38這些情景是否也發生在你的身邊采血者戴著手套一個接著一個采血，保護自己不保護患者。一個真實的故事：一位醫生的手連續三次微生物檢測均為細菌無法計數。究其原因，他自己說：我每天只洗兩次手，中午吃飯前一次，下午下班前一次。脫手套后基本不洗手2021/7/15 星期四39洗手依從性低的原因2021/7/15 星期四40如何監管和改善手衛生2021/7/15 星期四41如何監管和改善手衛生1、宣傳教育：院內宣傳資料：視頻、海報、道旗、宣傳冊科室教育考核、講座培訓，高年資醫護人員帶頭執行2021/7/15 星期四42如何監管和改善手衛生宣教衛生在雙手，關懷在心頭潔凈您的手，病菌

11、全溜走玉手纖纖，衛生在先2021/7/15 星期四43如何監管和改善手衛生監管定期隨機手細菌采樣、統計手衛生產品的每床每人消耗量巡查、錄檢測像統計洗手率有獎有罰，與績效掛鉤2021/7/15 星期四443、改善手衛生設施：提供有效、刺激性小的手衛生產品、護膚產品、干手紙巾增加洗手液覆蓋數量，采用非接觸式水龍頭2021/7/15 星期四45WHO手衛生5大時機2021/7/15 星期四46手衛生分型2021/7/15 星期四47正常皮膚菌落人體各個部位的皮膚菌落數量不同（如，頭皮為1x106 ，腹部為4x104 ）醫務人員手部的菌落數量3.9104-4.61061938年發現手部的細菌分為常駐菌

12、和暫駐菌2021/7/15 星期四48暫駐菌Transient Flora又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過洗手（機械作用）可以很容易地移除通常在皮膚上的生存時間不長是造成醫院感染的主要病原2021/7/15 星期四49常駐菌 Resident Flora又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層不易被機械的擦洗清除數量長時間保持穩定人體皮膚的永久居民較少成為院感致病源凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動桿菌屬等2021/7/15 星期四50暫住菌2021/7/15 星期四51手術部位感染的主要致病菌 金黃色葡萄球菌* 20% 凝固酶陰性葡萄球菌* 14% 腸道糞球菌* 12%

13、大腸埃希桿菌* 8% 綠膿假單胞菌* 8% 2021/7/15 星期四52當手上有明顯污染時 2021/7/15 星期四53當手上無明顯污染時 洗手新口訣 “內外夾攻大力丸”。 內：掌心相對摩擦； 外：手心搓手背； 夾：十指交叉洗指縫 ； 攻（弓）：雙手指交鎖洗指背 ； 大：一手握另一手大拇指旋轉； 力（立）：指尖在對側掌心立起擦洗； 腕：清洗手腕。 2021/7/15 星期四54如何正確洗手什么樣的設施、產品可以提高依從性？ 2021/7/15 星期四55一般手衛生設施 洗手用水：流動水 水龍頭：非手觸式 清潔劑：皂液 手消毒劑：酒精性無水洗手液 干手設施：紙巾、小方巾 注意事項：鐘，洗手指

14、示圖 2021/7/15 星期四56皂液選擇 宜選擇一次性包裝、避免二次污染 宜非手接觸式取液 宜選擇中性清潔劑，避免皮膚干燥、損傷 選擇具護膚成分的皂液 重點科室應選擇含消毒劑的抗菌皂液，非民用抑菌產品 2021/7/15 星期四57WHO推薦理想的免洗手消毒劑 為達到醫護人員使用洗手液的最大效果和最佳依從性，產品應該容易得到，可以將取液器放置在靠近護理病人的地方。 酒精類揉搓劑是唯一具有最大降低和抑制微生物生長活性的產品 醫療機構應把使用酒精性（免洗）手消毒液作為手衛生的金標準，以此達到改善醫院系統中手衛生的目的 -WHO 手衛生指南,2009 2021/7/15 星期四58為什么使用酒精

15、性免洗手消毒劑？ 有效 2021/7/15 星期四59為什么使用酒精性免洗手消毒劑 省時 以一名護士8小時輪班為例 使用肥皂和水洗手: 56分鐘 （每小時洗手7次，每次60秒） 酒精性無水洗手液: 18分鐘 （每小時洗手7次，每次20秒） 酒精性免洗手消毒液可以減少手消毒的時間 2021/7/15 星期四60手部皮膚問題 2021/7/15 星期四61護膚對提高洗手依從性的重要性 頻繁洗手導致皮膚刺激和干燥是影響產品接受度的重要因素-WHO，2009 AORN報道，75%的醫護人員會不同程度發生手部皮膚不良狀況 2021/7/15 星期四62手部皮膚問題的危害性 洗手依從性降低 耐藥菌株感染增

16、加，如金黃色葡萄球菌，G-桿菌；醫院感染,SSI增加 HIV,HBV,HCV職業暴露風險增加 2021/7/15 星期四63引起手部皮膚損傷的原因 洗手產品對皮膚的刺激 頻繁洗手、刷手 長時間戴手套 其它原因 :干燥、寒冷的氣候 用熱水洗手 沒有使用護手霜，潤膚露 擦手紙巾的質量 2021/7/15 星期四64酒精性無水洗手液使用后的皮膚狀況 2021/7/15 星期四65酒精性無水洗手液與醫護人員洗手依從性 2021/7/15 星期四66酒精性免洗手消毒液建議使用區域 2021/7/15 星期四67選擇刺激性小的產品 酒精類揉搓劑引起的過敏反應很少見 減少醫護人員接觸刺激性肥皂和清潔劑的方法

17、是推廣含有保濕劑的酒精類揉搓劑 -WHO手衛生指南，2009 2021/7/15 星期四68關于手套是否能夠用酒精揉搓手套來代替洗手或手消毒?乳膠手套應該戴多久換一次2021/7/15 星期四69是否能夠用酒精揉搓手套來代替洗手或手消毒? 不主張 長時間戴乳膠手套會增加手部皮膚腫痛,損傷的可能 手套本身含有的粉末會增加醫護人員對于乳膠的過敏反應 用手套過程中的密閉環境會使手部皮膚在潮濕中浸泡 皮膚和手套間的摩擦也會導致皮膚的刺激 皮膚的損傷和刺激會增加肥皂,消毒劑引起皮炎的可能性 乳膠手套可能存在的微小孔隙 2021/7/15 星期四70乳膠手套應該戴多久換一次? 同一副手套不能長時間佩戴。長

18、時間帶手套后，應移除手套，洗手并干燥雙手 手套更換的頻率沒有文獻參考，臨床經驗顯示30分鐘更換是比較合理的時間 長時間帶手套前使用潤膚劑可以減少手套內潮濕，密閉以及摩擦對皮膚的影響 2021/7/15 星期四71戴手套不是萬能的 18（582）的手套在術后都有很小的破損，超過80未被外科醫生發現 手術2小時以后，35的手套證實是有破損的 雙層手套仍有可能破損，且4在術后未被發現 2021/7/15 星期四72戴手套不能代替洗手 2021/7/15 星期四73關于外科洗手美國CDC洗手指南 2021/7/15 星期四74免洗外科手消毒方便、省時、經濟 2021/7/15 星期四75正確的干手措施 2021/7/15 星期四76擦手紙使用注意事項： 當使用一次性擦手紙時，輕拍皮膚，不要用力摩擦，以避免皮膚損傷。表皮的脫落會導致細菌的增殖，增加細菌和病毒的傳播機會。疼痛同樣會造成洗手依從性的降低。 WHO 2009 手衛生規范 2021/7/15 星期四77其他醫院感染相關因素 正確的使用抗生素, 停用抗生素 血糖控制 體溫控制 嚴格遵守無菌技術操作原則 鼻腔金葡菌采樣篩查和消毒 2021/7/15 星期四78關于抗菌沐浴 對手術前、骨髓移植前、進入隔離病房前、免疫力低下患者進行抗菌