1、第 PAGE8 頁 共 NUMPAGES8 頁住院病歷整改措施篇一：住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質量缺陷與控制病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自20_3年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢

2、顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。2.各級醫師查房內容雷同 在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析p 能力。3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記

3、錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析p ，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛生部和中醫藥管理局頒布的病歷書寫基本規范明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未

4、能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。電子病歷缺陷的分析p 1.醫生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，

5、反映不出患者的實際病情。 三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。 部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名_認同，未進行必要的具體指導。 電子病歷質量缺陷的控制加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任

6、制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，醫療事故處理條例，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。充分發揮三級質控機構的作用個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，

7、化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。 加大對在院病歷實時監控力度由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫師根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫

8、院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇二：20_年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 20_年下半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施20_年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：1、應標識頁碼部分空項多；2、字跡潦草現象普遍，簽名_不易辨認；3、主訴不規范，不精練；4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；5、個別醫囑無上級醫師簽名_或替代簽名_現象。6、醫患溝通不到位

9、。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習侵權責任法、病歷書寫基本規范等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷 過敏藥物名稱及皮試“”號（入院記錄、首頁、醫囑等處） 重整醫囑、術后醫囑、產后醫囑、轉科醫囑處劃紅線。 上級醫師對病歷批改的內容、日期和簽名_。 化驗報告單黏貼后，在眉頭處對異常結果的項目名稱。見規范39頁、343頁要求。藥名用通用名，符合輸液醫囑分組、分步書寫，重要的要注明靜點滴數。“_（藥名）加入小壺”用法書寫不