1、主要內(nèi)容病情匯報護理評估護理問題護理措施護理評價討 論第1頁/共18頁病情匯報 基本信息：萬會明 男 58歲 高中學(xué)歷 已婚 離退休人員 第三次入院。 診斷：肝癌破裂出血。 主訴：肝癌2次栓塞術(shù)后20天，腹痛1天。 個人史：小三陽。 婚育示：22歲結(jié)婚，配偶及子女體健。 家族史：父母不詳，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。第2頁/共18頁病情匯報治療經(jīng)過： 2016年4月2日就診于深圳市人民醫(yī)院,CT結(jié)果肝右葉占位性病變。 2016年04月11日急診入我院，為肝癌破裂出血行TACE術(shù) 2016年5月31日行TACE術(shù)第3頁/共18頁病情匯報現(xiàn)病史： 2016年6月20日，患者出現(xiàn)腹痛一天，考慮肝癌

2、破裂出血，于急診行TACE術(shù)。 術(shù)后給予輸液止血，白蛋白，護肝、護胃、營養(yǎng)支持對癥治療 6月21日，遵醫(yī)囑輸入去白細胞懸浮紅細胞4u. 通知病重，給予長期心電監(jiān)護，氧氣吸入，禁食。第4頁/共18頁護理評估 生命體征：體格檢查：T37.0 P：121次/分 R：22次/分BP：120/70mmHg NRS：3分 spo2:98% 6月21日行腹腔穿刺置管術(shù)，置入導(dǎo)管15cm，固定皮膚位置接床邊引流袋，引流出鮮紅色液體200ml。置管以后一直有疼痛，當(dāng)天疼痛評分8分，第二天以后疼痛評分3分，從6月25日開始從穿刺點一直有滲液出來，經(jīng)放腹水和換藥不得緩解。第5頁/共18頁護理評估 一般情況評估:被動

3、體位,平車推入病房，全身皮膚粘膜輕度黃染、蒼白，腹部膨隆，腹硬，壓痛明顯，叩診鼓音，雙下肢指壓后可出現(xiàn)明顯的較深的組織凹陷，水腫+。 睡眠：晚上可以睡5到6個小時，白天睡3到4個小時。 飲食：流質(zhì)飲食，每次100ML，一天吃3次。 大便：一天兩道三次，量不多，呈現(xiàn)黃色。第6頁/共18頁護理評估 心理社會方面： 患者情緒穩(wěn)定，對自身疾病部分認(rèn)識，家人及親朋關(guān)心病人。第7頁/共18頁護理評估專科評估NRS（疼痛）評分3分ps（功能狀態(tài)）評分3分barthel（自理能力）評分35分braden（壓瘡）評分18分SAS（焦慮自評量表）42分第8頁/共18頁護理評估第9頁/共18頁護理診斷 出血 體液過

4、多 疼痛 活動無耐力 有感染的危險 有皮膚受損的危險第10頁/共18頁護理診斷一、出血：與肝癌破裂有關(guān)（6月20日到6月24日）預(yù)期目標(biāo):術(shù)后止血 當(dāng)天行tace術(shù)止血，給予心電監(jiān)護，一級護理，禁食。 遵醫(yī)囑使用止血藥物，輸入去白細胞懸浮紅細胞4u。 行腹腔穿刺置一腹腔引流管，觀察出血情況。 交代患者在床上減少活動，翻身和移動動作盡量輕柔。 勿用力解大小便。效果評價：患者術(shù)后止血了。（6月24日）第11頁/共18頁護理診斷二、體液過多：與肝功能減退，大量腹水，水腫有關(guān)（6月20日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：減輕病人的腹脹，水腫癥狀，身體舒適感増加。l囑咐病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。l避免使腹內(nèi)

5、壓突劇增：例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。l遵醫(yī)囑用藥，改善肝功能，減輕水腫，行腹腔引流管放腹水。l保持口腔清潔，行口腔護理，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。l病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征。效果評價：患者自訴腹脹減輕，水腫+轉(zhuǎn)為+。(6月29日）第12頁/共18頁護理診斷三、疼痛：與穿刺和腹脹有關(guān)（6月20日到6月22日）預(yù)期目標(biāo)：入院3天內(nèi)NRS評分在 13分之間，患者舒適感增加。l使用NRS法，準(zhǔn)確評估患者癌痛程度，以便準(zhǔn)確給藥。l遵醫(yī)囑及時予止痛治療，予洛分待因緩釋片2片口服，每天一次。l做好用藥指導(dǎo)：按時按量口服給藥l為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，鼓勵家屬也關(guān)心 參與止痛計劃，給予充分的家庭支持

6、。效果評價：患者3天內(nèi)NRS評分8分降為3分。（6月22日） 第13頁/共18頁護理診斷四、活動無耐力：與缺氧，肝功能減退，大量腹水，疲乏有關(guān)（6月20日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：能進行有效的休息和活動，活動耐力逐步提高。 遵醫(yī)囑給予長期低流量氧氣吸入。 給予半坐臥位，床頭抬高30。 遵醫(yī)囑放腹水，每天不多于1000ml。 指導(dǎo)患者在床上進行肢體活動。評價效果：患者可自主的在床上進行活動（6月29日）第14頁/共18頁護理診斷五、有感染的危險：與留置腹腔引流管有關(guān)。（6月21日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生感染 班班交接觀察穿刺點，有無紅腫熱痛。 通知醫(yī)生，有滲液立即換藥。 遵醫(yī)囑使用抗生素 引流袋每天更換一次。效果評價：住院期間未發(fā)生感染。（6月29日）第15頁/共18頁六、有皮膚受損的危險：與長期臥床，術(shù)后制動有關(guān)（6月20日到6月29日）預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生皮膚受損l給予患者睡氣墊床，每2小時翻身一次，動作緩慢輕柔。l做好皮膚交接班，每班認(rèn)真交接皮膚，觀察皮膚情況