1、黃帝內經專題研究作者：谷峰 內經對咳病的認識 一、咳病的病因病機 1、外邪侵襲，肺失宣肅 素問陰陽應象大論云：“天氣通于肺”，肺與自然界之氣相通；素問痿論云：“肺主身之皮毛”，皮毛為人體之表，外邪侵襲，首當其沖；又肺為“華蓋”之臟、“嬌臟”，故四時邪氣易傷肺而致咳。黃帝內經專題研究作者：谷峰 風邪：素問風論：“以秋庚辛中于邪者為肺風肺風之狀，多汗惡風時咳短氣”。 寒邪：靈樞百病始生：“重寒傷肺”， 素問咳論說咳病“感于寒則受病”。 暑邪：素問氣交變大論：“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪少氣咳喘。” 濕邪：素問生氣通天論：“秋傷于濕，上逆而咳”。 燥邪：素問至真要大論：“陽明司天，燥淫所勝咳”。

2、火邪：素問至真要大論：“少陰司天，火淫所勝則溫氣流行咳，唾血病本于肺”。黃帝內經專題研究作者：谷峰 2、內外合邪致肺咳素問咳論：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。” 靈樞邪氣藏府病形：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。” 靈樞百病始生：“重寒傷肺”。 素問宣明五氣：“肺惡寒”。 對于外內合邪致肺寒為咳者， 宜“散寒治其標，溫里治其本”。（程應旄傷寒論條辨） “形寒寒飲傷肺，當以小青龍湯治療”。（喻嘉言）黃帝內經專題研究作者：谷峰 姚某某，男，姚某某，男，56歲，住隴縣東南公社板歲，住隴縣東南公社板橋溝

3、。素患喘證，遇寒即發。橋溝。素患喘證，遇寒即發。81年夏收看麥年夏收看麥場時，因貪涼露臥，喘咳復作，心悸而浮，場時，因貪涼露臥，喘咳復作，心悸而浮，脘悶食少，時欲嘔逆，醫以其喘系受涼而得，脘悶食少，時欲嘔逆，醫以其喘系受涼而得，與小青龍湯二劑，喘雖稍減，因汗多腠理開與小青龍湯二劑，喘雖稍減，因汗多腠理開泄，著衣則煩，去衣則冷，受風則喘又大作。泄，著衣則煩，去衣則冷，受風則喘又大作。病例黃帝內經專題研究作者：谷峰 姚甫診之謂：姚甫診之謂：“此病雖因受涼而得，但無寒傷表此病雖因受涼而得，但無寒傷表證，用姜、辛、五味溫肺則可，用麻桂發汗則難證，用姜、辛、五味溫肺則可，用麻桂發汗則難免有虛表之弊。免有

4、虛表之弊。 現胸胃間有飲邪未凈而表已虛，當用苓甘五味姜現胸胃間有飲邪未凈而表已虛，當用苓甘五味姜辛半夏湯，加桂、芍以調和營衛，加黃芪以固辛半夏湯，加桂、芍以調和營衛，加黃芪以固表表”。服五劑喘即平。服五劑喘即平。（姚甫（姚甫 山西名醫）山西名醫）黃帝內經專題研究作者：谷峰 按：姚師認為，寒喘多因外寒內飲，內外合邪而按：姚師認為，寒喘多因外寒內飲，內外合邪而發。但寒氣偏表，當著重發散，飲邪偏內，宜注發。但寒氣偏表，當著重發散，飲邪偏內，宜注重降逆。重降逆。 如外寒引動內飲，必有頭痛身疼，發熱惡寒，無如外寒引動內飲，必有頭痛身疼，發熱惡寒，無汗等表證，宜用小青龍湯發汗解表，溫化水飲；汗等表證，宜用

5、小青龍湯發汗解表，溫化水飲； 但有眩冒喘悸，或嘔惡，面目浮腫等證而無傷寒但有眩冒喘悸，或嘔惡，面目浮腫等證而無傷寒表證者，屬飲邪內盛，宜苓甘五味姜辛半夏湯，表證者，屬飲邪內盛，宜苓甘五味姜辛半夏湯，逐水降逆。逐水降逆。 二方雖同以干姜、細辛、五味溫肺為主，而偏寒二方雖同以干姜、細辛、五味溫肺為主，而偏寒偏飲是必須明辨清楚的。偏飲是必須明辨清楚的。 黃帝內經專題研究作者：谷峰 二、咳病與臟腑的關系 1、咳為肺之本病 素問咳論說：“肺之令人咳”。靈樞九針論指出：“肺主咳。”素問宣明五氣篇亦曰：“肺為咳。”均強調咳病病位主要在肺。 內經其他篇章對肺病表現的論述，大多涉及咳，如素問刺熱論曰：“肺熱病者

6、，熱爭則喘咳。”靈樞脹論曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”靈樞五邪曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背。”可見，咳是肺病之主癥。 肺有主氣司呼吸，主宣發肅降之功能，所以縱然外感內傷均可致咳，但其根本機制是肺在致病因素作用下，宣降失常，肺氣上逆而引起。故陳修園醫學三字經指出：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺。”黃帝內經專題研究作者：谷峰 2、五臟六腑皆令人咳 五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。人與天地相參，故五藏各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。 素問

7、咳論黃帝內經專題研究作者：谷峰 雖咳為肺之本病，但人是一個有機的整體，一旦得病，他臟病可影響本臟，本臟病可傳至他臟，內經作者從整體出發，從動態角度來看待疾病的發展變化。 “五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之”，說明咳病并非只見肺臟疾患，它臟有疾累及于肺，均能導致肺失宣降發為咳嗽。臨證諸如脾虛生濕，濕痰蘊肺；肝火上沖，氣逆犯肺；腎虛水犯，水寒射肺；腎陰虧虛，子盜母氣；胃寒停飲，飲邪迫肺等。誠如張志聰黃帝內經素問集注所注：“肺主氣而位居尊高，受百脈朝會，是咳雖肺證，而五臟六腑之邪皆能上歸于肺而為咳”。 黃帝內經專題研究作者：谷峰 3、咳與肺胃關系密切 此皆聚于胃關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。

8、素問咳論 胃與咳的關系可從以下幾方面來分析： 其一，肺之經脈“起于中焦，下絡大腸，還循胃口”（靈樞經脈），肺胃同有主降之特性，所以胃受外邪或接受其他臟腑內傳而聚于胃之邪氣，均可使胃失和降并可通過肺脈使邪氣上傳于肺，使肺氣不降而發為咳嗽。黃帝內經專題研究作者：谷峰 其二，胃為五臟六腑之海，與脾同居中焦，為氣血化生之源。若脾胃運化失司，氣血化生乏源，一方面可導致土不生金，使肺之氣陰不足，宣降失常而病咳；另一方面，由于營衛之氣不充，衛外御邪能力減弱，則易使外邪侵犯皮毛，內舍于肺而發為咳嗽。 其三，胃主納，脾主運，若脾胃受傷，水津失運，停聚而生痰成飲，痰飲上逆于肺，亦可生為咳嗽。 因此，陳修園醫學三字

9、經說：“內經雖分五臟諸咳，而所尤重者，在聚于胃關于肺六字。”其歌訣謂：“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕。” 黃帝內經專題研究作者：谷峰 三、五臟六腑咳的癥狀表現 肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。 心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹。 肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。 脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。 腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。黃帝內經專題研究作者：谷峰 五藏之久咳，乃移于六府。 脾咳不已，則胃受之。胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。 肝咳不已則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。 肺咳不已則大腸變之，大腸咳狀，咳而遺失。 心咳

10、不已則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。 腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。 久咳不已則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿不欲食飲。素問咳論黃帝內經專題研究作者：谷峰 四、咳病的治療 治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經。 素問咳論 俞主體重節痛；經主喘咳寒熱；合主逆氣而泄。難經六十八難黃帝內經專題研究作者：谷峰 林佩琴類證治裁咳嗽專門論述了五臟六腑咳的治療方藥，提出：“經云：五藏六府皆令人咳，非獨肺也。肺咳則喘息有音。千金五味子湯去續斷、地黃、赤小豆，加麥冬、玉竹、細辛。心咳則心痛，喉中如梗，涼膈散去硝、黃，加黃連、竹葉。肝咳則脅痛，枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子。脾咳則右

11、脅下(腋下脅)痛引肩背，六君子湯加枳殼、桔梗。腎咳則腰背引痛，都氣丸加參、麥。胃咳則嘔甚，長蟲出，異功散加川椒、烏梅。膽咳則嘔膽汁，小柴胡湯。大腸咳則遺矢，赤石脂禹余糧湯。小腸咳則失氣，芍藥甘草湯。膀胱咳則遺尿，茯苓甘草湯。三焦咳腹滿，不欲食飲，七氣湯加黃連、枳實。” 黃帝內經專題研究作者：谷峰 林佩琴并根據四時生長收藏，陰陽升降之理，指出不同季節治療咳病的用藥規律：“以四時論之，春季咳，木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蔞仁之屬；夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬；秋季咳，燥氣乘金也，治宜清潤，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬；冬季咳，風寒侵肺也，治

12、宜溫散，蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬”（類證治裁）。很好地發揮了內經季節與咳病關系的理論。 黃帝內經專題研究作者：谷峰 內經對痹病的認識 一、痹證的概念 1、說文疒部曰：“濕病也”。 靈樞賊風：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去 則為寒痹。 ” 說明感受濕邪是痹發病的主要因素。黃帝內經專題研究作者：谷峰 2、邪入于陰 素問宣明五氣：“邪入于陰則痹”。 靈樞壽夭剛柔：“病在陰者命曰痹”。 張介賓景岳全書卷十二：“若既受寒邪而初無發熱頭痛，又無變證，或有汗，或無汗，而筋骨之痛如故，反延綿久不能愈，而外無表證之現者，是皆無形之謂，此以陰邪直走陰分，即諸痹之屬也。故病在陰者命曰痹。

13、然則諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之，而為此諸證。經曰：邪入于陰則痹，正謂此也。黃帝內經專題研究作者：谷峰 3、痹者閉也 華氏中藏經論痹：“閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”。 張志聰：“痹者閉也，邪閉而為痛也”。黃帝內經專題研究作者：谷峰 內經論痹病，其義主要有二。 一是從病機言之，大凡因邪氣所致的閉阻、壅滯、不通的病機所致之病，皆可稱痹。如素問咳論所說的“咽腫，喉痹”及素問痹論所述的臟腑痹。金匱要略的胸痹亦為此義。 二是從證候言之，以皮肉筋脈骨疼痛麻木、攣痛、重著、酸楚、屈伸不利為特點，如五體痹及行痹、痛痹、著痹。黃帝內經專題研究作者：谷峰 二

14、、痹證形成的要素 1、外感痹邪 黃帝問曰：痹之安生？岐伯對曰：風寒濕三氣雜至合而為痹也。 素問痹論黃帝內經專題研究作者：谷峰 2、營衛失調、臟腑氣血失和 帝曰：榮衛之氣，亦令人痹乎？岐伯曰：榮者水谷之精氣也，和調于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也。故循脈上下貫五藏，絡六府也。衛者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。 陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷。 素問痹論黃帝內經專題研究作者：谷峰 3、體質因素 粗理而肉不堅者善病痹。 靈樞五變 其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，

15、陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。 素問痹論黃帝內經專題研究作者：谷峰 商翁夫人本質虛寒，常多疾病。舊商翁夫人本質虛寒，常多疾病。舊春曾為診治，藥投溫補有效，今春因乃春曾為診治，藥投溫補有效，今春因乃郎心疾，晝夜看守辛勞，風寒之邪乘虛郎心疾，晝夜看守辛勞，風寒之邪乘虛襲絡，比時不覺，漸至頸脊酸痛、喜暖襲絡，比時不覺，漸至頸脊酸痛、喜暖畏寒、欲人揉打，糾纏兩月，醫用羌獨、畏寒、欲人揉打，糾纏兩月，醫用羌獨、防風以驅風，香砂、陳皮以理氣，屢服防風以驅風，香砂、陳皮以理氣，屢服不應。不應。病例黃帝內經專題研究作者：谷峰 季夏

16、予至孫樹，延診，謂曰：季夏予至孫樹，延診，謂曰：“此風寒此風寒襲絡之證也。襲絡之證也。”夫初痛在經，久痛入絡。經夫初痛在經，久痛入絡。經主氣，絡主血。考督脈并于脊里，至風府入主氣，絡主血。考督脈并于脊里，至風府入屬于腦。屬于腦。素問素問云，痛者，寒氣多也。寒云，痛者，寒氣多也。寒則泣而不流則泣而不流 ，溫則消而去之。，溫則消而去之。 方法治風先治血，血行風自滅。理當養方法治風先治血，血行風自滅。理當養血為君，佐以溫通脈絡，非驅風理氣所能治血為君，佐以溫通脈絡，非驅風理氣所能治也。方定當歸、枸杞、杜仲、巴戟天、附子、也。方定當歸、枸杞、杜仲、巴戟天、附子、鹿角膠霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝，四鹿

17、角膠霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝，四劑全愈。劑全愈。 杏軒知案杏軒知案陳念祖醫案陳念祖醫案黃帝內經專題研究作者：谷峰 三、各類痹證的病因病機、臨床表現 1、行痹、痛痹、著痹 素問痹論 其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。 因為風邪善行而數變，當其偏勝所致之痹，就有游走性疼痛的特點，故謂之“行痹”；寒邪凝滯主疼痛，是外邪中最易致痛之邪，當其偏勝所致之痹，以疼痛劇烈為主要癥狀，故謂之“痛痹”；濕邪具有“重濁”、“粘滯”之性，傷人后與所在病位的組織器官膠著難去，當其偏勝所致之痹，以肢體、關節沉重、痠困、固定不移為特點，故曰“著痹”。 黃帝內經專題研究作者：谷峰 2、五體痹 帝曰：其有

18、五者何也？岐伯曰：以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹；以夏遇此者為脈痹；以至陰遇此著為肌痹；以秋遇此者為皮痹。 骨痹: 痹在于骨則重 素問痹論 病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。 素問長刺節論 筋痹: 在于筋則屈不伸素問痹論 病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。 素問長刺節論黃帝內經專題研究作者：谷峰 脈痹: 在于脈則血凝不流素問痹論 病脈痹,時身熱素問四時刺逆從論 肌痹: 在于肉則不仁素問痹論 病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹素問長刺節論 皮痹: 在于皮則寒素問痹論 虛邪之中人也搏于皮膚之間留而不去，則痹；衛氣不行，則為不仁。 靈樞刺節真邪黃帝內經專題研究作者：谷峰 3、臟腑痹

19、帝曰：內舍五藏六府，何氣使然？岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺；所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。 帝曰：其客于六府者何也？岐伯曰：此亦其食飲居處，為其病本也。六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其府也。 素問痹論黃帝內經專題研究作者：谷峰 凡痹之客五藏者，肺痹者，煩滿喘而嘔。心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。肝痹者，夜臥則驚，多飲，數小便，上為引如懷。腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。脾痹者，四支解墮，發咳嘔汁，上為大塞。腸痹者，數飲而出不得，中氣喘爭，時發飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。 素問痹論黃帝內經專題研究作者：谷峰 4、其他 眾痹：此各在其處，更發更止，更居更起，以右應左，以左應右，非能周也，更發更休也。 靈樞周痹 以陣發性疼痛，病位廣泛，左右對稱為特征。 周痹：周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所。 靈樞周痹以游走性疼痛為特征。 留痹、遠痹、久痹、留久痹、痼痹，后世稱之為“