1、北京市民政局2016年開展“三社聯動”服務項目申報書申報單位:項目名稱:填表日期:機構信息項目名稱中報單位申報單位類型民辦非企業單位登記證號法定代表人組織機構代碼通訊地址郵政編碼取年年檢結論評估等級全職員工人數（即受薪人數）開戶單位名稱開戶銀行銀行賬號是否能開具稅務發票是（口有稅控機口稅務代開）口否2015年資產總額2015年收入總額機構愿景與使命、業務范圍、市級榮譽（如獲得獎項、市區級媒體報道等）（200字以內）本單位曾荻政府購買的公益服務項目有哪些？（請填寫下表，沒有請寫“無”）執行過的項目名稱起止時間資助方資助總額（元）項目信息申請金額（萬元）項目時間年月至年月合作機構無啟1、2、項目實

2、施地域（區、街道、社區名稱、盡量詳細）服務領域社區老年人服務口特殊家庭服務口福利機構社工服務口政策支持服務口構建資源整合平臺其他基礎服務本項目是否已在其他地方申請否口是（請注明）姓名辦公電話手機電子郵箱項目負責人項目聯系人財務聯系人項目概述（概述項目希望解決的問題，以及計劃通過何種方式達到什么目標？300字以內）一、項目背景（一）項目需求分析（項目實施社會背景描述，尤其是具體實施區域需求的緊迫性分析,提供相應的數據論證）（400字以內）（二）受益群體描述：要求清晰界定本項目可以服務到的人群，并提供其數量、基本特征、具體需求或緊迫性等信息（400字以內）二、項目方案（一）項目目標：項目實現后期望

3、達成的具體成效，或項目實施的原因，要求清晰、明確、可實現（50字以內）（二）項目執行產出/成功指標/目標評估指標描述項目的成功指標（從哪些方面考察項目目標得以實現？主要為可量化的、具體的指標）：信息/資料來源（什么樣的信息或資料能證明該指標得以實現？從哪里獲得這些信息/資料？）：（三）項目實施計劃：包括活動開展的時間，活動內容（包括活動目的，形式,地點，參與人數等）（字數不限）項目實施計劃計劃開展的活動活動時間活動內容（包括活動目的，形式，地點，參與人數等）資金安排（四）風險分析及應對預案：分析項目執行中可能遇到的風險及如何應對（400字以內）（五）項目預期成效，主要從三個方面進行闡述：1 .

4、預計的直接受益人數及單個服務對象的服務成本、問接受益人數量2 .對受益對象經濟狀況/行為能力/心理狀況等方面預計能帶來的改變3 .預計對社會帶來的影響（六）項目創新性和推廣性：項目的特點，及與其他同類社會服務項目的獨創與區別及項目的手法、模式，可復制推廣的地區、領域（200字以內）（七）組團方案（組團申報項目的社會組織填寫）：1 .任務分工（需詳細列明參與組團項目的每個社會組織的職能、任務）2 .資金分配（需列出組團中每個社會組織分配的資金額度、測算標準和依據）3 .監督考核管理辦法（闡明如何對組團中每個社會組織任務完成情況、資金使用情況進行監督管理和績效考核）三、項目團隊項目負責人信息姓名職

5、務相關經驗描述（200字以內）項目團隊成員信息姓名職務任務分工外部支持團隊信息姓名職務項目中承擔的工作內容四、項目預算項目預算資金來源資金種類金額（萬元）申報資金配套資金自有資金社會募集資金合計資金預算支出明細項目金額（萬元）中報資金支出一、社會服務支出（以受益對象為單位的服務活動支出）項目執行人員的人工成本執行項目的交通費執行項目的通訊費執行項目的會議費執行項目的印刷費稅費執行項目必需購置的固定資產（需列明細）申報資金支出合計1配套資金支出一、社會服務支出（以受益對象為單位的服務活動支出）執行項目的交通費執行項目的通訊費執行項目的會議費執行項目的印刷費執行項目的其他費用配套資金支出合計資金支

6、出合計預算編制要求：1,社會服務支出（以受益對象為單位的服務活動支出）：社會服務支出應當用于受益對象和社會服務活動，以受益對象和社會服務活動為基礎編列預算，預算需列明受益人數和資助標準，預算的人數和標準應符合實際，并接受社會監督。具體服務類項目應列出被服務對象性質、人數、次數、每人接受服務金額；2 .項目活動確需專家費用的，專家費的開支一般參照高級專業技術職稱人員500元/人天、其他專業技術一般人員300元/人大的標準執行。超過兩天的，第三天及以后的費用標準按200元/人大執行。3 .項目活動確需培訓的，應當列出培訓天數、人數，培訓所有經費控制在每人每天350元以內。4 .項目活動確需召開會議

7、的，應當列出會議天數、人數，會議所有經費控制在每人每天400元以內。5 .對于開展項目活動所必需的差旅費和市內交通費，差旅費應參照國家有關規定執行，立項單位應參照各地相關部門制定差旅費管理辦法執行；市內交通費應符合經濟節約原則，并與執行項目相關。6 .項目活動確需印刷費、宣傳費的，應列明費用的種類、標準和金額。7,立項單位不得購買或修建樓堂館所、繳納罰款罰金、償還債務、對外投資、購買汽車等；不得列支與項目無關的捐贈、贊助支出等，不得以任何名義從項目資金中提取管理費。8 .中報資金預算支出應當做好調查研究，科學設計、充分預計項目可能發生的各項費用，未申報的費用，項目資金不得列支。配套資金應當據實申報。9 .項目預算是否合理、節約，將作為項目評審的重要指標之一。五、申報單位承諾我單位具有法人資格，擁有獨立銀行賬戶并可以開具正式服務性發票，我們保證項目申報材料真實、合法、有效，已制定項目實施計劃、方案，確保項目如期完成。將按法律、法規肩關規定，接