1、麻醉特點及風險麻醉特點及風險胡胡 祖祖 榮榮婦婦科科婦科常見手術婦科常見手術 宮頸癌擴大根治術、卵巢癌細胞減滅術宮頸癌擴大根治術、卵巢癌細胞減滅術 子宮次子宮次/全切除術、附件腫物切除術全切除術、附件腫物切除術 宮外孕（急癥）宮外孕（急癥） 腹腔鏡手術腹腔鏡手術 無痛人流術、宮腔鏡手術無痛人流術、宮腔鏡手術婦科手術的麻醉特點婦科手術的麻醉特點 下腹部迷走神經豐富下腹部迷走神經豐富 特殊體位、人工氣腹對循環呼吸的影響特殊體位、人工氣腹對循環呼吸的影響 預防深靜脈血栓預防深靜脈血栓 預防周圍神經和肌肉長時間壓迫性損傷預防周圍神經和肌肉長時間壓迫性損傷全身麻醉全身麻醉椎管內麻醉椎管內麻醉婦科手術的麻

2、醉選擇婦科手術的麻醉選擇 氣管插管氣管插管 喉罩技術喉罩技術 硬膜外硬膜外 腰硬聯合腰硬聯合病病 例例 分分 析析6病例病例1- 患者，女，患者，女，31歲，術前診斷歲，術前診斷“繼發不孕繼發不孕”，擬行宮腹，擬行宮腹 腔鏡檢查術腔鏡檢查術- 麻醉：氣管插管全麻，術中生命體征平穩，術畢行麻醉：氣管插管全麻，術中生命體征平穩，術畢行PCIA清醒安返清醒安返- 術后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側至術后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側至足背麻木，伴活動受限足背麻木，伴活動受限 神經損傷？神經損傷？ 神經學檢查：患者右腿垮閥步態，右下肢小腿部麻木，神經學檢查：患者右腿垮閥步態，右

3、下肢小腿部麻木，右小腿外側肌肉略萎縮，背屈肌力右小腿外側肌肉略萎縮，背屈肌力級，跖屈患肌力級，跖屈患肌力 正常，右小腿外側及足背痛覺下降，雙膝反射（）正常，右小腿外側及足背痛覺下降，雙膝反射（），右踝反射（，右踝反射（/），無病理征），無病理征 B超檢查：未見異常超檢查：未見異常 診斷：診斷：腓外神經損傷腓外神經損傷病因分析病因分析1病因分析病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，本例麻醉為單純氣管插管全麻， 排除排除麻醉操作麻醉操作造成的神經損傷造成的神經損傷2體位壓迫體位壓迫導致神經損傷導致神經損傷10- 患者，女，患者，女，36歲，入院診斷歲，入院診斷“宮頸癌宮頸癌”，擬行，擬行“腹腔鏡腹腔

4、鏡下廣泛全子宮切除下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術盆腔淋巴結清掃術”，既往體健，既往體健- 麻醉：氣管插管全麻，術中生命體征平穩，術畢行麻醉：氣管插管全麻，術中生命體征平穩，術畢行PCIA清醒安返清醒安返-術后兩天，查房患者未訴不適，予術后第三天拔除靜脈術后兩天，查房患者未訴不適，予術后第三天拔除靜脈 鎮痛泵鎮痛泵-術后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛術后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛 病例病例2 仍為神經損傷？！仍為神經損傷？！查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析病因分析B超檢查：超檢查：右腓靜脈血栓右腓靜脈血栓神經學檢查：無病理征神經

5、學檢查：無病理征2確診依據確診依據1感覺機能障礙感覺機能障礙運動機能障礙運動機能障礙肌肉萎縮肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛患肢腫脹、壓痛 Homans征陽性征陽性淺靜脈曲張淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷鑒別診斷神經損傷神經損傷下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓急性動脈栓塞急性動脈栓塞5P征征Patient Positioning and AnesthesiaAnesthesiologists share a critical responsibility for the proper positioning of patients in th

6、e operating roomMMillers Anesthesia, 7thProblems Related to Patient PositionCardiovascular EffectsRespiratory ChangesNerve InjuryPosition Peripheral nerve injury, although rare, accounted for 18% of the cases, second only to death Peripheral nerve injury is often a result of patient position The mec

7、hanisms of injury are stretching, compression, and ischemia1990-1994 American Society of Anesthesiologists Closed Claims DatabaseSpecific Positions in gynecologic surgery頭低腳高位頭低腳高位截石位截石位頭低腳高位頭低腳高位Trendelenburg position Increase venous return during hypotension Improve exposure during abdominal and l

8、aparoscopic surgery Facilitate cannulation during central line placement Prevent air emboli 頭低腳高位風險頭低腳高位風險 Increase CVP、 ICP、IOP Swelling of the face, conjunctiva, larynx, and tongue lead to an increased potential for postoperative upper airway obstruction Decreases FRC and pulmonary compliance High

9、 airway pressures (in mechanically ventilated patients) 泌尿外科、婦科手術常用體位泌尿外科、婦科手術常用體位大腿與軀干縱軸呈大腿與軀干縱軸呈80100 雙腿外展雙腿外展30 45 下肢血液重新分布、回心血量增加下肢血液重新分布、回心血量增加截石位截石位Lithotomy Position截石位風險截石位風險 局部皮膚壓傷局部皮膚壓傷 靜脈血栓！靜脈血栓！ 腓總神經損傷！腓總神經損傷！Prolonged lithotomy position, such as required for some operative laparoscopies

10、, can result in lower extremity compartment syndrome！預預 防防 完善術前評估完善術前評估 體位安置角度、護墊體位安置角度、護墊 避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神 經損傷和下肢靜脈血栓經損傷和下肢靜脈血栓 體位回流、下肢血液回流加壓泵體位回流、下肢血液回流加壓泵 預防低血壓預防低血壓- 患者，女，患者，女，28歲，歲，54kg，術前診斷：子宮肌瘤；擬行，術前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體?。换颊呒韧w健- 麻醉：氣管插管全麻，誘導平穩，插管順利。術中麻醉：氣管插

11、管全麻，誘導平穩，插管順利。術中2%3%七氟醚七氟醚+ 0.10.15g/kg/min瑞芬太尼瑞芬太尼+ 46mg/kg/h丙泊酚維持丙泊酚維持- 術中行術中行Narcotrend麻醉監測麻醉監測病例病例31- 術中子宮肌層注射垂體后葉素術中子宮肌層注射垂體后葉素- 術中生命體征：術中生命體征：BP，HR，余無特殊，余無特殊 變化幅度變化幅度 BP：150160/100110mmHg，HR5565bpm 持續時間：持續時間：30min左右左右225- 患者出現面色青紫，眼瞼閉合不全患者出現面色青紫，眼瞼閉合不全- 加深麻醉，加深麻醉，NARCOTREND : F0 D0 - 血壓很難通過麻醉深

12、度的變化調整，血壓很難通過麻醉深度的變化調整，DXM 10mg iv- 術畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達術畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達 到拔管條件，到拔管條件， Narcotrend：B，拔出氣管導管，拔出氣管導管手術時間：手術時間：2h；術中輸液：；術中輸液：1250ml；術畢尿量：；術畢尿量：200ml3- 拔管后拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復，分鐘：患者意識仍未恢復，SpO2不升，最低不升，最低77（air），面罩正壓通氣，可達），面罩正壓通氣，可達94以上以上 - Narcotrend ：D0 ；余生命體征平穩；余生命體征平穩- 患者出現三凹征；聽診雙肺

13、：逐步出現濕啰音；進一步患者出現三凹征；聽診雙肺：逐步出現濕啰音；進一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲- 診斷：診斷：肺水腫！肺水腫！4 體位？體位？ 補液？補液？ 垂體后葉素？垂體后葉素？ 麻醉技術？麻醉技術？ 氣腹？氣腹？病因分析病因分析 抗利尿激素抗利尿激素 縮宮素縮宮素垂體后葉素垂體后葉素Posterior Pituitary家兔急性肺水腫模型建立家兔急性肺水腫模型建立 快速、大量輸液快速、大量輸液 腎上腺素腎上腺素家兔急性肺水腫模型建立家兔急性肺水腫模型建立 快速大量輸液快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透

14、壓下降血漿膠體滲透壓下降 腎上腺素腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循外周血管廣泛收縮，血液由體循環急速轉移到肺循環，左心房和環急速轉移到肺循環，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高肺毛細血管流體靜壓突然升高肺間質肺水腫肺間質肺水腫血管通透性增大血管通透性增大肺泡肺水腫肺泡肺水腫上肢補液上肢補液+ +體位靜脈回流體位靜脈回流+ +抗利尿激素抗利尿激素肺水腫模型建立！肺水腫模型建立！ 抗利尿激素抗利尿激素 縮宮素縮宮素垂體后葉素垂體后葉素Posterior PituitaryPulmonary edema possibly developing secondary to the intraveno

15、us administration of oxytocin A case of acute pulmonary edema possibly developing secondary to the administration of iv oxytocin Clinicians should be aware of the potential for pulmonary edema secondary to iv oxytocin Close hemodynamic monitoring should be done during oxytocin therapyShahin J, Guhar

16、oy SRVet Hum Toxicol, 1991Acute pulmonary oedema following oxytocin administration: a life threatening complication A 26 years primigravida developed acute onset severe pulmonary oedema in postpartum period to whom oxytocin was infused for the induction of labour and to prevent postpartum haemorrhag

17、eGhai B, Vayjnath AM, Lal SJ Indian Med Assoc, 2006Cardiovascular Toxicology, 2011人工氣腹影響循環呼吸系統人工氣腹影響循環呼吸系統 CO2 pneumoperitoneum results in ventilatory and respiratory changes Hemodynamic changes observed during laparoscopy result from the combined effects of pneumoperitoneum, patient position, anest

18、hesia, and hypercapnia from the absorbed CO2 Reflex increases of vagal tone and arrhythmias can also developIntro-abdominal pressureArterial pressureCardiac outputSystemic vascular resistanceVenous returnDifferent mechanisms leading to decreased CO during pneumoperitoneum for laparoscopy上肢輸液上肢輸液蘇醒拔管

19、蘇醒拔管垂體后垂體后葉葉 素素體位回流體位回流肺水腫肺水腫氣氣 腹腹 判斷失誤：血壓升高原因判斷失誤：血壓升高原因 處理不當：不斷加深麻醉調整血壓處理不當：不斷加深麻醉調整血壓 拔管時機不當拔管時機不當存在問題存在問題強心強心麻醉處理麻醉處理利尿利尿肺水腫肺水腫急性左心衰急性左心衰VS激素激素 利尿利尿減少靜脈回流減少靜脈回流擴血管擴血管除泡劑除泡劑擴血管擴血管強心強心氨茶堿氨茶堿激素激素減少靜脈回流減少靜脈回流病例病例4- 患者，女，患者，女，30歲，歲，44kg。因。因“人流術后月經量減人流術后月經量減少少2+年年”來我院就診。診斷為來我院就診。診斷為“宮腔粘連宮腔粘連”- 既往史：既往體健，自訴既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅青霉素、頭孢類、紅霉素霉素”過敏。過敏。2010年曾行人流術，年曾行人流術，2012年因胚胎發年因胚胎發育停止行清宮術育停止行清宮術-體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常1手術方式：腹腔鏡檢查手術方式：腹腔鏡檢查通水術通水術宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查電切術電切術麻醉選擇：氣管插管全麻麻醉選擇：氣管插管全麻入室入室 8：37麻醉開始麻醉開始 8：50手術開始手術開始 9：00第一次血氣第一次血氣 10：20麻醉誘導麻醉誘導 : midazolam 3