1、會(huì)計(jì)學(xué)1ESPENICU營(yíng)養(yǎng)指南營(yíng)養(yǎng)指南PierrePierre SingerSinger, ,erer MetteMette m m. . BergBerg et al. et al. ClinicalClinical NutrtionNutrtion. 20. 200909 2828:38:387 7- -400400第1頁/共33頁Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43

2、(3):30-39830-398第2頁/共33頁ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 4 4第3頁/共33頁應(yīng)當(dāng)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 第4頁/共33頁1ICU期期EN（48小時(shí)

3、內(nèi)）優(yōu)于早期小時(shí)內(nèi)）優(yōu)于早期PN。推。推薦級(jí)別：薦級(jí)別：A 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（100%贊同）贊同）何時(shí)開始?ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 第5頁/共33頁開始營(yíng)養(yǎng)治療前的評(píng)估ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 20

4、18 第6頁/共33頁基于測(cè)定能量消耗，ICU患者累積能量不足和醫(yī)院死亡率8?P = 0.012P = 0.0127 72626名非膿毒癥名非膿毒癥ICUICU患者在患者在ICUICU的前的前4 4天天Zusman et al. Crit Care 2016;20:367, Weijs P. Crit Care 2014;18:701Zusman et al. Crit Care 2016;20:367, Weijs P. Crit Care 2014;18:701以以100%100% ENEN為目標(biāo)，由于喂養(yǎng)中斷達(dá)標(biāo)常在為目標(biāo)，由于喂養(yǎng)中斷達(dá)標(biāo)常在80-85%80-85%8?過度喂養(yǎng)過度喂養(yǎng)

5、喂養(yǎng)不足喂養(yǎng)不足過度喂養(yǎng)過度喂養(yǎng)喂養(yǎng)不足喂養(yǎng)不足8 8第7頁/共33頁喂養(yǎng)健康人與喂養(yǎng)分解代謝的ICU病人喂養(yǎng)健康人喂養(yǎng)健康人糖原分解為血糖糖原分解為血糖0 0 脂肪分解為游離脂肪酸脂肪分解為游離脂肪酸0 0肌肉消耗產(chǎn)生氨基酸肌肉消耗產(chǎn)生氨基酸0 0胰島素胰島素饑餓饑餓糖原分解以糖原分解以升高血糖升高血糖脂肪分解以升高游離脂肪酸脂肪分解以升高游離脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸肌肉消耗以升高氨基酸 胰高血糖素胰高血糖素喂養(yǎng)喂養(yǎng)ICUICU患者患者胰島素胰島素糖原分解以升高血糖糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游離脂肪酸脂肪分解以升高游離脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸肌肉消耗以升高氨基酸 合成代謝合成代謝分

6、解代謝分解代謝分解代謝分解代謝第8頁/共33頁重癥疾病早期非抑制內(nèi)源性熱量產(chǎn)生的結(jié)果和過度喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)10?Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):705-Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):705-13.13.內(nèi)源產(chǎn)生內(nèi)源產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)攝入總攝入總攝入1 10 0疾病早期喂養(yǎng)疾病早期喂養(yǎng)ICUICU患者不會(huì)抑制內(nèi)源性熱量的產(chǎn)生患者不會(huì)抑制內(nèi)源性熱量的產(chǎn)生激進(jìn)得早期喂養(yǎng)激進(jìn)得早期喂養(yǎng)ICUICU患者患者+ +早期內(nèi)

7、源性熱量的產(chǎn)生早期內(nèi)源性熱量的產(chǎn)生總內(nèi)源性總內(nèi)源性+ +喂養(yǎng)可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)！喂養(yǎng)可能導(dǎo)致過度喂養(yǎng)！第9頁/共33頁重癥患者進(jìn)行能量代謝指導(dǎo)熱卡攝入11?1 11 1總能量需求總能量需求= =內(nèi)源性供能內(nèi)源性供能+ +外源性供能外源性供能Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: A basis for clinical care.TEE第一周： 第二周： 25kcal/kg 47kcal/kgCritCrit Care Med. 1999;27(7):1295302 Car

8、e Med. 1999;27(7):1295302第10頁/共33頁Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207210 Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207210 (2015)(2015)所有均非常不準(zhǔn)確所有均非常不準(zhǔn)確12第11頁/共33頁采樣點(diǎn)采樣點(diǎn)HME 過濾器過濾器流量感受器流量感受器呼末呼末CO2感受器感受器呼吸機(jī)流量感受器呼吸機(jī)流量感受器靜息能量消耗靜息能量消耗 (kcal/ min) = 3.9 (kcal/ min) = 3.9

9、 * * VO VO2 2 (l / min) + 1.1 (l / min) + 1.1 * * VCO VCO2 2 (l/ min)(l/ min)每每2424小時(shí)能量消耗小時(shí)能量消耗* *1440144013p是目前測(cè)量機(jī)體能量代謝的“金標(biāo)準(zhǔn)”p基本原理：根據(jù)一定時(shí)間內(nèi)吸入氣和呼出氣中O和CO的體積及濃度差，計(jì)算出該時(shí)間內(nèi)氧耗量和CO排出量，同時(shí)計(jì)算出吸入O和呼出 CO的濃度，根據(jù)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的氧熱價(jià)，利用微型計(jì)算機(jī)計(jì)算出人體單位時(shí)間內(nèi)的能量消耗第12頁/共33頁ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr ESPEN I

10、CU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 20182018Q-Q-NRGNRG是是ICUICU和歐洲危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)和歐洲危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的國(guó)家級(jí)研究所緊密合作研制領(lǐng)域的國(guó)家級(jí)研究所緊密合作研制而成而成14推薦推薦 15 15 重重癥機(jī)械通氣患者，能量消耗應(yīng)由間接測(cè)熱法獲得癥機(jī)械通氣患者，能量消耗應(yīng)由間接測(cè)熱法獲得。推薦推薦級(jí)別級(jí)別: B : B 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（95%95%贊同）贊同）陳述陳述2 2 如果如果無法使用無法使用測(cè)熱法，從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲取測(cè)熱法，從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲取VO2VO2（氧氣消耗）或者呼吸（氧氣消耗）或者呼吸機(jī)處獲得機(jī)處獲得VC

11、O2VCO2（CO2CO2產(chǎn)生）比預(yù)測(cè)公式更好反映能量消耗產(chǎn)生）比預(yù)測(cè)公式更好反映能量消耗共識(shí)共識(shí)（82%82%贊同）贊同）第13頁/共33頁NutrNutr ClinClin PractPract. 2003;18:434-43 . 2003;18:434-43 CritCrit Care Med 2011; 39:26192626 Care Med 2011; 39:26192626第14頁/共33頁ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults.

12、Clin Nutr 20182018無間接測(cè)熱法無間接測(cè)熱法不超過公式計(jì)算值的不超過公式計(jì)算值的70%逐漸增加至逐漸增加至100%沒有間接測(cè)熱法：現(xiàn)在怎么辦？沒有間接測(cè)熱法：現(xiàn)在怎么辦？3天后天后16推薦推薦16 16 如果如果使用間接測(cè)熱法，使用間接測(cè)熱法，在疾病在疾病急性期度過后，逐步給予等急性期度過后，逐步給予等熱量營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于低熱量營(yíng)養(yǎng)熱量營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于低熱量營(yíng)養(yǎng)推薦級(jí)別推薦級(jí)別: 0 : 0 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（95%95%贊同）贊同）推薦推薦17 17 疾病疾病早期應(yīng)給予低熱量營(yíng)養(yǎng)（不超過早期應(yīng)給予低熱量營(yíng)養(yǎng)（不超過70%70%的能量消耗）的能量消耗）推薦級(jí)別推薦級(jí)別: B : B 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共

13、識(shí)（1 100%00%贊同）贊同）推薦推薦18 18 3 3天后，熱量供給應(yīng)增加至測(cè)定能量代謝的天后，熱量供給應(yīng)增加至測(cè)定能量代謝的80-100%80-100%推薦級(jí)別推薦級(jí)別: 0 : 0 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（95%95%贊同）贊同）急性期又包括急性期又包括“早期（早期（early periodearly period）”和和“晚期（晚期（later periodlater period）”兩個(gè)時(shí)期：兩個(gè)時(shí)期：早期是指代謝不穩(wěn)定期，且該時(shí)期機(jī)體分早期是指代謝不穩(wěn)定期，且該時(shí)期機(jī)體分解代謝明顯增加；晚期時(shí)肌肉消耗顯著，解代謝明顯增加；晚期時(shí)肌肉消耗顯著，同時(shí)紊亂的代謝狀況逐漸趨于穩(wěn)定。后急同時(shí)紊亂

14、的代謝狀況逐漸趨于穩(wěn)定。后急性期可表現(xiàn)為機(jī)體逐步改善并康復(fù)，或者性期可表現(xiàn)為機(jī)體逐步改善并康復(fù)，或者持續(xù)的炎癥反應(yīng)分解代謝狀態(tài)使得住院時(shí)持續(xù)的炎癥反應(yīng)分解代謝狀態(tài)使得住院時(shí)間延長(zhǎng)。間延長(zhǎng)。等熱卡膳食：指與預(yù)定目標(biāo)相近的能量攝等熱卡膳食：指與預(yù)定目標(biāo)相近的能量攝入。低熱卡喂指能量攝入低于目標(biāo)值入。低熱卡喂指能量攝入低于目標(biāo)值70%70%。 第15頁/共33頁在部分患者占每日攝入量的在部分患者占每日攝入量的30%30%過度喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)過度喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)Bousie, Van Blokland, Van Zanten AR. Clin Nutr 2016Bousie, Van Blokland, Van Za

15、nten AR. Clin Nutr 201617第16頁/共33頁van Zanten AR. Lancet Respir Med. 2015 Dec;3(12):904-5.van Zanten AR. Lancet Respir Med. 2015 Dec;3(12):904-5.18第17頁/共33頁19?Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Clin Nutr Nutr 201720171919對(duì)于再喂養(yǎng)低磷血癥的患者，我們應(yīng)當(dāng)限制熱量嗎？第18頁/共33頁再喂養(yǎng)2

16、0Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Clin Nutr Nutr 20172017第19頁/共33頁This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent2 21 1Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Clin N

17、utr Nutr 20172017沒有基線特征可以預(yù)沒有基線特征可以預(yù)測(cè)測(cè)ICUICU患者的再喂養(yǎng)綜患者的再喂養(yǎng)綜合征合征. .鎂和鉀在再喂養(yǎng)患者鎂和鉀在再喂養(yǎng)患者顯著降低，但是具體顯著降低，但是具體到每日的操作實(shí)踐，到每日的操作實(shí)踐，差別太小無法使用差別太小無法使用每日監(jiān)測(cè)磷是必要的每日監(jiān)測(cè)磷是必要的第20頁/共33頁低熱低熱量攝入量攝入僅在僅在再喂養(yǎng)綜合征患再喂養(yǎng)綜合征患者者中改善中改善6-6-月生月生存率，對(duì)非再喂存率，對(duì)非再喂養(yǎng)綜合征患者無養(yǎng)綜合征患者無此此作用作用再喂養(yǎng)綜合征使用低熱量攝入再喂養(yǎng)綜合征使用低熱量攝入再喂養(yǎng)綜合征使用高熱量攝入再喂養(yǎng)綜合征使用高熱量攝入2周后效果更明顯：

18、代謝障礙？22Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Clin Nutr Nutr 20172017第21頁/共33頁再喂養(yǎng)綜合征人群變量單變量COX回歸 多變量COX回歸HR (95%CI)P 值HR (95%CI)P 值熱量攝入50%目標(biāo)值0.38 (0.16 0.91)0,0300.39 (0.16-0.95)0.037Charlton 合并癥指數(shù)1.23 (1.07-1.40)0,0031.14 (0.94-1.38)0.19NUTRIC 評(píng)分1.34 (1.09-1.

19、64)0,0060.89 (0.62-1.27)0.51入院年齡1.05 (1.01-1.08)0,0041.03 (0.99-1.07)0.12APACHE II 評(píng)分1.07 (1.01-1.12)0,0141.10 (1.102-1.19)0,0172 23 3Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Clin Nutr Nutr 20172017第22頁/共33頁Doig GS, et al. Lancet Respir Med. 2015.Doig GS, et al.

20、 Lancet Respir Med. 2015.Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 20171009080700204060生存率（%）納入后的存活時(shí)間（天）熱量限制標(biāo)準(zhǔn)治療p=0.00202周后效果更明顯：代謝障礙？再喂養(yǎng)綜合征使用低熱量攝入再喂養(yǎng)綜合征使用高熱量攝入2周后效果更明顯：代謝障礙？Doig RCTDoig RCTOlthof Olthof 回顧性研究回顧性研究死亡率在死亡率在2 2周后出現(xiàn)差別，提示原因主要為代謝周后出

21、現(xiàn)差別，提示原因主要為代謝因素因素而非電解質(zhì)紊亂而非電解質(zhì)紊亂24第23頁/共33頁ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 201825再喂養(yǎng)低磷血癥和再喂養(yǎng)綜合征的患者再喂養(yǎng)低磷血癥和再喂養(yǎng)綜合征的患者需要限制熱量攝入需要限制熱量攝入ICUICU患者中維生素患者中維生素B1B1，磷，鎂，鉀和胰島，磷，鎂，鉀和胰島素的補(bǔ)充不足素的補(bǔ)充不足推薦推薦55 55 電解質(zhì)電解質(zhì)（鉀，鎂，磷）在第一周至少每天監(jiān)測(cè)一次（鉀，鎂，

22、磷）在第一周至少每天監(jiān)測(cè)一次推薦級(jí)別推薦級(jí)別: GPP- : GPP- 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（92%92%贊同）贊同）推薦推薦56 56 再再喂養(yǎng)低磷血癥的患者（喂養(yǎng)低磷血癥的患者（0.65mmol/l0.65mmol/l或下降或下降0.16mmol/l0.16mmol/l），），需要每天監(jiān)測(cè)需要每天監(jiān)測(cè)2-32-3次，如有需要補(bǔ)充監(jiān)測(cè)次，如有需要補(bǔ)充監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：GPP- GPP- 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（1 100%00%贊同）贊同）推薦推薦57 57 出現(xiàn)出現(xiàn)再喂養(yǎng)低磷血癥的患者，能量供應(yīng)應(yīng)當(dāng)限制再喂養(yǎng)低磷血癥的患者，能量供應(yīng)應(yīng)當(dāng)限制4848小時(shí)，此后逐小時(shí)，此后逐漸增加漸增加推薦級(jí)別推薦級(jí)

23、別: B-: B- 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（100%100%贊同）贊同）第24頁/共33頁ICU患者的能量目標(biāo)26?0 05005001,0001,0001,5001,5002,0002,0002,4002,4002,8002,8002,8002,8000 0750750150015002250225030003000入入ICUICUDay 2Day 2Day 4Day 4Day 8 - Day 8 - 出院出院Kcal/Kcal/天天ICU ICU 患者患者80 kg80 kgBMI BMI 252525 kcal/kg 每天每天100%75%50%25%30 kcal/kg 每天每天35 kcal

24、/kg 每天每天?間接測(cè)熱法間接測(cè)熱法檢測(cè)磷平衡：再喂養(yǎng)綜合征檢測(cè)磷平衡：再喂養(yǎng)綜合征Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 2 26 6第25頁/共33頁別：別：GPP 強(qiáng)共識(shí)（強(qiáng)共識(shí)（95%贊同）贊同）推薦推薦13：重癥患者合并經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受：重癥患者合并經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受 ，靜脈紅霉素應(yīng)作為一線促胃腸動(dòng)力治療靜脈紅霉素應(yīng)作為一線促胃腸動(dòng)力治療。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B 強(qiáng)共識(shí)強(qiáng)共識(shí) （100%贊同）贊同）推薦推薦14：靜脈使用胃復(fù)安或聯(lián)合胃復(fù)安和：靜脈使用胃復(fù)安或聯(lián)合胃復(fù)安和紅霉素也可作為促動(dòng)力治療的措施。紅霉素也可作為促動(dòng)力治療的措施。 推薦推薦級(jí)別：級(jí)別：0 強(qiáng)共識(shí)強(qiáng)共識(shí) （100%贊同）贊同）ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPE