1、Company Logo什么是多重耐藥菌什么是多重耐藥菌1為什么多重耐藥菌受到關注為什么多重耐藥菌受到關注2如何監測控制多重耐藥菌如何監測控制多重耐藥菌3如何預防和控制多重耐藥菌的傳播如何預防和控制多重耐藥菌的傳播4什么是多重耐藥菌？（MDROs）Company Logov指對下列指對下列5類抗生素中的類抗生素中的3類及類及3類以上抗生素耐類以上抗生素耐藥，為多重耐藥（藥，為多重耐藥（multiple drug resistanceMRD）。）。v5類抗生素都耐藥稱為泛耐藥（類抗生素都耐藥稱為泛耐藥（pan-drug resistance, PDR）。）。v抗假単胞菌的頭孢菌素類、抗假単胞菌的

2、頭孢菌素類、v碳青酶烯類、碳青酶烯類、vB-內酰胺酶復合制劑、內酰胺酶復合制劑、v喹諾酮類、喹諾酮類、v氨基糖苷類、氨基糖苷類、定義本次課重點本次課重點Company Logo衛生部要求加強監測的多重耐藥菌株包括v1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）v2) VRE（耐萬古腸球菌）（耐萬古腸球菌）v3)產超廣譜產超廣譜-內酰胺酶（內酰胺酶（ESBLs）的腸桿）的腸桿菌科細菌菌科細菌v4)耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、銅綠假單耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌胞菌和腸桿菌科細菌.本次課重點本次課重點為什么多重耐藥菌受到關注？Company LogoMRSA超級細菌？

3、v 2007年11月：JAMA刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌” MRSA正在美國國內蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數可能超過艾滋病v 2007年11月：新華社記者內參報告，上海發現“超級細菌”感染患者 v 2007年11月：北京市衛生局關于印發對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監測與控制方案的通知v 2007年12月：衛生部組織召開專家研討會v 中國MRSA的流行和危害可能超過美國v 2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知Company Logo自自2010年年8月月11日柳葉刀日柳葉刀-感染雜志披露英國、

4、印度，巴基斯坦存在感染雜志披露英國、印度，巴基斯坦存在“超級細菌超級細菌”以來，在不足三個月的時間內以來，在不足三個月的時間內，“超級耐藥菌超級耐藥菌”疫情已疫情已經在世界范圍內流行：經在世界范圍內流行：8月月11日，日，加拿大加拿大發現發現2例病例；例病例；8月月13日，日，法法國國出現病例。出現病例。10月月4日日臺灣臺灣發現發現1例病例；截止到例病例；截止到10月月8日，日，日本日本的感的感染患者激增到染患者激增到53人，并且出現人，并且出現4例死亡病例。例死亡病例。“超級細菌超級細菌”疫情已經疫情已經波及十余個國家波及十余個國家。感染。感染“超級細菌超級細菌”的人數不斷攀升、死亡病例不

5、斷的人數不斷攀升、死亡病例不斷增加。數月前，只在印度、英國小規模爆發的增加。數月前，只在印度、英國小規模爆發的“超級細菌超級細菌”疫情，目疫情，目前已經形成在全球范圍內大規模流行的態勢。前已經形成在全球范圍內大規模流行的態勢。v 10月月26日，我國發現三例日，我國發現三例“超級細菌超級細菌”感染病例感染病例：在寧夏的兩名：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢出了三株“超級耐超級耐藥菌藥菌”。中國的感染病例沒有。中國的感染病例沒有“跨國醫療旅游跨國醫療旅游”的經歷，并且發現的的經歷，并且發現的“超級細菌超級細菌”也屬于人體

6、的正常菌群或條件致病菌。這與此前國外報也屬于人體的正常菌群或條件致病菌。這與此前國外報道的道的“超級細菌超級細菌”感染病例明顯不同。我國檢出的感染病例明顯不同。我國檢出的“超級細菌超級細菌”雖也雖也攜帶攜帶“NDM-1”耐藥基因，但卻呈現出耐藥基因，但卻呈現出“來路不明，致病性不強來路不明，致病性不強”的的特點。特點。Company Logo全球產NDM-1細菌流行情況Company Logov超級細菌的超級細菌的“泛耐藥性泛耐藥性”與與“流行性流行性”v病癥當屬病癥當屬 “感染感染”而非而非“傳染傳染”v威脅在于威脅在于“耐藥性耐藥性”而非而非“致病力致病力”v源頭是源頭是“發展中國家抗生素

7、濫用發展中國家抗生素濫用”而非而非“印度新印度新德里德里”v抵御超級細菌重在抵御超級細菌重在“監測監測”而非而非“限產限產”v“抗生素時代抗生素時代”遭遇挑戰但不會結束遭遇挑戰但不會結束Company Logo耐藥菌增加的原因v耐藥菌產生增加：（抗生素選擇性壓力）：由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選v耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播Company Logo多重耐藥菌產生和擴散的原因多重耐藥菌產生和擴散的原因v30-40%為醫院工作人員的手為醫

8、院工作人員的手v20-25%是抗菌藥物的選擇壓力是抗菌藥物的選擇壓力v20-25%是社區獲得性病原菌是社區獲得性病原菌v20%來源不明（如環境污染及工來源不明（如環境污染及工作人員攜帶）作人員攜帶）手易被細菌污染v培養皿顯示： 醫務人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進行一個操作每進行一個操作, ,可能增加可能增加100-1000100-1000個細菌個細菌某位護士的某位護士的手印手印培養培養24小小時后時后Company Logov用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去v抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？Company Logo多

9、重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數文獻報道哌拉西林極少數文獻報道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發生相關他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發生相關Company Logo多重耐藥菌的易感人群多重耐藥菌的易感人群v既往攜帶或感染了既往攜帶或感染了MDROsv在在MDROs感染率高的科住院感染率高的科住院v高齡患者高齡患者v高危手術高危手術v免疫抑制劑應用免疫抑制劑應用v插管或侵入性操作插管或侵入

10、性操作v長期住院患者長期住院患者v使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物v呼吸機應用呼吸機應用;本次課重點本次課重點Company Logo細菌耐藥性的五大危害細菌耐藥性的五大危害v治療費用高、治療費用高、v療效不佳、療效不佳、v病死率高、病死率高、v毒性可能增加、毒性可能增加、v醫療安全的質量降低、醫療安全的質量降低、本次課重點本次課重點Company Logo對超級細菌對超級細菌MRSAMRSA感染感染的的“零寬容零寬容”主動篩查：快速監測主動篩查：快速監測積極隔離：包括疑似病例的隔離積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環境消毒就地消滅：包括環境消毒

11、Company Logo衛生部辦公廳衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發衛辦醫發2008130號號一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監測二、建立和完善對多重耐藥菌的監測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫務人員的手衛生（一）加強醫務人員的手衛生（二）嚴格實施隔離措施（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規程（三）切實遵守無菌技術操作規程（四）加強

12、醫院環境衛生管理（四）加強醫院環境衛生管理四、加強抗菌藥物的合理應用四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫務人員的教育和培訓五、加強對醫務人員的教育和培訓六、加強對醫療機構的監管六、加強對醫療機構的監管二八年六月二十七日二八年六月二十七日Company Logo衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知理有關問題的通知 v 四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制物臨床應用預警機制v 醫療機構要按照醫療機構要按照抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則要求，加強要

13、求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。v （一）對主要目標細菌耐藥率超過（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時的抗菌藥

14、物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。將預警信息通報本機構醫務人員。v （二）對主要目標細菌耐藥率超過（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。經驗用藥。v （三）對主要目標細菌耐藥率超過（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。藥敏試驗結果選用。v （四）對主要目標細菌耐藥率超過（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。決定是否恢復其臨床應用。Co

15、mpany Logo浙江省綜合醫院評審標準166點“規范多重耐藥菌醫院感染管理”檢查要點：檢查要點：（1）有多重耐藥菌管理制度，并對相關人員進）有多重耐藥菌管理制度，并對相關人員進行培訓行培訓（2）有細菌耐藥監測及預警機制，至少每季度）有細菌耐藥監測及預警機制，至少每季度進行反饋。各重點部門應了解其前五位的醫進行反饋。各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率院感染病原微生物名稱及耐藥率Company Logo檢查方法檢查方法v 查制度及培訓記錄要點：查多重耐藥菌管理制度，并進行查制度及培訓記錄要點：查多重耐藥菌管理制度，并進行培訓。評分標準：培訓。評分標準：0分：無制度或培訓；

16、分：無制度或培訓；1分：有制度，無分：有制度，無培訓；培訓；2分：有制度、有培訓，未開展全院性培訓；分：有制度、有培訓，未開展全院性培訓；3分：分：有制度，并開展了區域性培訓。有制度，并開展了區域性培訓。v 查方案及反饋情況，現場詢問要點：有各種形式的耐藥監查方案及反饋情況，現場詢問要點：有各種形式的耐藥監測，每季度反饋，重點科室有其前五位的醫院感染病原微測，每季度反饋，重點科室有其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋。評分標準：生物名稱及耐藥率反饋。評分標準：0分：無耐藥監測；分：無耐藥監測；1分：有耐藥監測，半年反饋分：有耐藥監測，半年反饋1次；次；2分有耐藥監測，每季度分有耐藥監測

17、，每季度反饋反饋1次，但無重點科室有其前五位的醫院感染病原微生次，但無重點科室有其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋；物名稱及耐藥率反饋；3分：每季度反饋分：每季度反饋1次，并有重點科次，并有重點科室有其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋；室有其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋；3分：每季度反饋分：每季度反饋1次，并有重點科室有其前五位的醫院感次，并有重點科室有其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋。染病原微生物名稱及耐藥率反饋。如何監測控制多重耐藥菌？本次課重點本次課重點Company Logo細菌耐藥監測及預警機制細菌耐藥監測及預警機制（一）患者：（一）患者

18、：v1.確診感染的患者入院時做到有樣必采，做到早確診感染的患者入院時做到有樣必采，做到早發現、早診斷、早治療，早隔離。發現、早診斷、早治療，早隔離。v2.對免疫力低下、危重患者、對上級醫院轉回病對免疫力低下、危重患者、對上級醫院轉回病人、有相關流行病學史患者，入院時進行微生物人、有相關流行病學史患者，入院時進行微生物檢測和細菌耐藥監測，及時采集標本。檢測和細菌耐藥監測，及時采集標本。Company Logo細菌耐藥監測及預警機制細菌耐藥監測及預警機制（二）檢驗科（二）檢驗科 ：v1.規范地進行病原學檢查和藥敏實驗，提高細菌規范地進行病原學檢查和藥敏實驗，提高細菌分離培養的陽性率、鑒定和藥敏實驗

19、的準確率，分離培養的陽性率、鑒定和藥敏實驗的準確率，及時向臨床發回報告。及時向臨床發回報告。v2.微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對實施監測的多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，對實施監測的多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，電話通知臨床科室，并登記電話通知臨床科室，并登記多重耐藥菌監測報多重耐藥菌監測報告表告表及時報醫院感染管理科。及時報醫院感染管理科。v3.微生物實驗室應每季度統計細菌對抗菌藥物敏微生物實驗室應每季度統計細菌對抗菌藥物敏感性的實驗結果并分析，將統計分析結果及時反感性的實驗結果并分析，將統計分析結果及時反饋給院感科和臨床科室。饋給院感科和臨

20、床科室。Company Logo細菌耐藥監測及預警機制細菌耐藥監測及預警機制（三）臨床科室：（三）臨床科室：v 1.提高病原學標本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，提高病原學標本的送檢率，接診可疑或明確有感染者，在使用抗菌藥物之前，及時送檢相應合格的病原學標本，在使用抗菌藥物之前，及時送檢相應合格的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于24小時內報醫院小時內報醫院感染報告卡。感染報告卡。v 2.醫院感染突發事件：短時間發生醫院感染突發事件：短時間發生

21、5例以上疑似醫院感染例以上疑似醫院感染暴發；暴發；3例以上醫院感染暴發，可能造成重大公共影響或例以上醫院感染暴發，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，應立即電話報告醫務科、院感科，者嚴重后果的醫院感染，應立即電話報告醫務科、院感科，節假日向院值班報告，醫院組織專家組進行調查，同時向節假日向院值班報告，醫院組織專家組進行調查，同時向上級相關部門報告。上級相關部門報告。v 3.了解本院前五位醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，根了解本院前五位醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據細菌藥敏監測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物。據細菌藥敏監測的總結分析報告，合理使用抗菌藥物。Company Logo

22、細菌耐藥監測及預警機制細菌耐藥監測及預警機制v4.認真落實認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則和和衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知用管理的通知（衛辦醫發（衛辦醫發200938號）要求，號）要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。臨床科室收到病原學檢查結果后，要根據產生。臨床科室收到病原學檢查結果

23、后，要根據藥敏結果，合理選用或調整抗菌藥物。藥敏結果，合理選用或調整抗菌藥物。v5.加強對免疫力低下、危重患者、有相關流行病加強對免疫力低下、危重患者、有相關流行病學史患者進行微生物檢測和細菌耐藥監測，填寫學史患者進行微生物檢測和細菌耐藥監測，填寫多重耐藥菌病人登記表。多重耐藥菌病人登記表。Company Logov6. 醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。對多重耐藥菌感染患者當嚴格遵循手衛生規范。對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施。并做好標準預防措施。和定植患者實施隔離措施。并做好標準預防措施。v7.嚴格遵守無菌技術操

24、作規程，特別是實施中心嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。危險因素。v8. 加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或

25、者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。加清潔和消毒頻次。Company Logo細菌耐藥監測及預警機制細菌耐藥監測及預警機制（四）臨床質控醫生、護士：（四）臨床質控醫生、護士：v1.了解本科室多重或泛耐藥患者，監督指了解本科室多重或泛耐藥患者，監督指導科室多重耐藥菌隔離措施落實情況。導科室多重耐藥菌隔離措施落實情況。v2.了解本科室前五位醫院感染病原微生物了解本科室前五位醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，發現多重耐藥菌患者，及名稱及耐藥率，發現多重耐藥菌患者，及時匯報院感科。時匯報院感科。Company Logo細菌耐藥監測及預警機制細菌

26、耐藥監測及預警機制（五）醫院感染管理科（五）醫院感染管理科 v1.院感專職人員每天了解多重耐藥菌監測院感專職人員每天了解多重耐藥菌監測情況。情況。v2.院感科按照檢驗科填報的院感科按照檢驗科填報的多重耐藥菌多重耐藥菌監測報告表監測報告表到科室監督到科室監督MDRO控制措施控制措施的落實情況，對發現的問題進行反饋、指的落實情況，對發現的問題進行反饋、指導，并請科室負責人簽名。導，并請科室負責人簽名。v3.對對MDRO的患者進行追蹤，每周應到相的患者進行追蹤，每周應到相應的科室不少于應的科室不少于2次監督次監督MDRO控制措施的控制措施的落實情況，直至解除隔離。落實情況，直至解除隔離。Compan

27、y Logo醫院醫院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌（多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABA）定植情況調查定植情況調查31Company Logo 預防傳播預防傳播合理應用抗菌藥物合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預防感染預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫務工作者傳播遏制醫務工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴格掌握萬古霉素應用指證嚴格掌握萬古霉素應用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導管拔除導管6 6 專家會診專家會診7 7 治療感染，而非污染

28、治療感染，而非污染3 3 針對性病原治療針對性病原治療8 8 治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應用控制抗菌藥物應用5 5 應用當地資料應用當地資料10 10 及時停用抗菌藥物及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的預防抗菌藥物耐藥的12項措施項措施耐藥菌愈演愈烈，耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！感染預防的價值越來越大！Company Logo預防和控制多重耐藥菌的傳播v（一）加強細菌耐藥性的監測（一）加強細菌耐藥性的監測v（二）減少或消除定值（二）減少或消除定值v（三）應用疫苗預防耐藥菌感染（三）應用疫苗預防耐藥菌感染v（四（四)阻斷傳播：阻斷傳播：加強醫務人員的手衛生加強醫務人員的手衛生嚴格實施嚴格實施隔離措施隔離措施加強醫院環境衛生管理加強醫院環境衛生管理v（五）合理使用抗菌藥物（五）合理使用抗菌藥物v（六）加強政府的干預（六）加強政府的干預v（七）重視國際交流與協作（七）重視國際交流與協作本次課重點本次課重點Company Logov多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDRO）醫院感染控制流程圖）醫院感染控制流程圖本次課重點本次課重點Company Logo患者的隔離預防 ：v首選單間隔離,也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。v隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管