1、.急性心肌梗死的介入治療急性心肌梗死的介入治療西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內科 王燕妮.癥狀識別呼叫醫(yī)療機構急診科心導管手術室入院前處理延遲開展再灌注治療心肌細胞死亡增多.媒體參與對患者的媒體參與對患者的宣教宣教節(jié)約再灌注時節(jié)約再灌注時間的方法間的方法 撥打急救電撥打急救電話后的緊急話后的緊急處理更為重處理更為重要要 MI 治療委托同意書治療委托同意書 （選擇）再灌注治療方法（選擇）再灌注治療方法 5 分鐘分鐘 75次/年) 具備一定條件的導管室（為STEMI患者行PCI術超過200 次/年，并至少有36次為直接PCI術） 有心臟外科技術支持I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb II

2、IIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.從就診到球囊擴張術或從門診到球囊擴張術的時間應在90分鐘內。若發(fā)病超過3小時，首選PCI術。發(fā)病在12小時內并且伴有嚴重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者應行直接PCI術。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III

3、IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.若起

4、病12至24小時內存在以下1條或1條以上情形時，可考慮行直接PCI術：a. 嚴重的充血性心力衰竭b. 血液動力學或心臟電學不穩(wěn)定c. 持續(xù)的（心肌）缺血癥狀I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII. 年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者，應于心梗發(fā)生36小時內或休克發(fā)生18小時內行挽救性PCI術。對于起病在12小時內并伴有嚴重充血性心力衰竭和

5、/或肺淤血（Killip 分級 3級）的患者，也應施行挽救性PCI術。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.I

6、I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時內或休克發(fā)生18小時內可考慮行挽救性PCI術。 若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮行挽救性PCI術：a.血液動力學或心臟電學不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心肌）缺血癥狀I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIa

7、IIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII. 對于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者，推薦在心梗發(fā)生36小時內或休克發(fā)生18小時內行直接PCI術。對于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時內或休克發(fā)生18小時內也可考慮行直接PCI術。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I II

8、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.心源性休克休克早期，根據院內臨床表現(xiàn)診斷如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開始溶條全部具備，可考慮開始溶栓治療：栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排

9、立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構主動脈內球囊反搏術.心源性休克休克早期，根據院內臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據心動超聲排除機械性功能障礙主動脈內球囊反搏術如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開始溶條全部具備，可考慮開始溶栓治療：栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構.心源性休克冠狀動脈冠狀動脈1-2 只血管病變只血管病變冠狀動脈中度冠狀動脈中度 3 只血管病變只血管病變冠狀動脈重度冠狀動脈重度 3 只血管病變只血管病變冠狀動脈左主干病變冠狀動脈左主干

10、病變PCI 梗死梗死相關動脈相關動脈PCI 梗死梗死相關動脈相關動脈緊急緊急CABG術術擇期多血管擇期多血管PCI術術擇期擇期 CABG術術不能實施手術休克早期，根據院內臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據心動超聲排除機械性功能障礙心導管檢查和冠狀動脈造影主動脈內球囊反搏術如果以下如果以下3條全部具備，可考慮開始溶條全部具備，可考慮開始溶栓治療：栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構安排立即轉往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構. 若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下情況時也應考慮行PCI術: 有反復發(fā)生

11、心肌梗死的客觀證據ST段抬高性心肌梗死恢復期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀心源性休克或心電活動不穩(wěn)定I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIb

12、IIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII. 在左心室射血分數 0.40，充血性心力衰竭或有嚴重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認為是溶栓后介入治療的組成部分。即使隨后的評估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分數0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍可以考慮實施PCI術。I I IIIaIIa

13、IIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa

14、IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII.STEMI患者是否適用患者是否適用藥物洗脫支架？藥物洗脫支架？ .DES研究的薈萃分析：研究的薈萃分析： DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BMS死亡與心肌梗死的發(fā)生率死亡與心肌梗死的發(fā)生率 (%) + 2.4%Camenzind E, ESC 2006n=870n=878.GRACE研究：研究：DES會增加會增加STEMI患者支架內血栓形成風險患者支架內血栓形成風險 YGRACE研究為ACS注冊研究，收集

15、了6600例患者的資料，觀察DES與金屬裸支架（BMS）在生存率方面的差異。Y在STEMI亞組中，569例接受DES，1729例接受BMS，在個月至年期間的死亡率方面存在著顯著性差異：DES組8.6，顯著高于BMS組的1.6（P0.001），多元回歸分析后，生存率的差異仍然存在。Y研究者認為STEMI患者冠脈易痙攣且血栓負荷重，選擇的支架偏小會使支架貼壁不良，而DES較BMS內皮化明顯延遲，增加支架內血栓形成風險。ESC 2007.GARCE研究的局限研究的局限Y注冊研究而不是隨機對照研究，存在分組偏差Y沒有提供DES和BMS的種類Y沒有提供諸如病變長度、血管大小、分叉病變和鈣化程度等基線造影

16、特征資料Y參與醫(yī)院過多、無法保證操作技術的一致性 .TYPHOON研究：研究設計研究：研究設計Presented at ACC 2006Y主要研究終點: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.Y次要研究終點: In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素藥物洗脫支架n=355裸金屬支架裸金屬支架n=357入選入選71

17、2例急性心肌梗死患者例急性心肌梗死患者 (持續(xù)性胸痛合并持續(xù)性胸痛合并ST段上抬段上抬) 發(fā)作時間發(fā)作時間 12h, 罪犯病變適合支架罪犯病變適合支架 隨機研究, 22%女性, 平均年齡59歲, 平均隨訪時間1年71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 時間=60分鐘藥物治療:阿司匹林 (100mg)氯吡格雷 (300mg負荷量，75 mg/天服用六個月)心導管經皮冠脈介入治療心導管經皮冠脈介入治療.TYPHOON研究結果：研究結果： DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率不增加死亡和再次心梗發(fā)生率 Spaulding C,

18、et al. ACC 2006, Oral Presentation*主要終點定義為：靶血管血運重建、 再發(fā)心梗或靶血管相關心源性死亡死亡、再發(fā)心梗或TLR主要終點*P=0.004P0.001P0.001P0.0001.Massachusetts注冊研究：研究設計注冊研究：研究設計N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1, 2003 - September 30, 2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients (40%) N=7,696 Pat

19、ients 575 non-residents excluded183 administrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients 28% PES72% SES480 patients with both stenttypes excludedL. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.Massachusetts注冊研究：注冊研究：2年隨訪結果年隨訪結果 DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率 BMSDESTime after initial procedure

20、 (days)累計發(fā)生率(%)死亡死亡0180365730302010030BMSDESTime after initial procedure (days)累計發(fā)生率(%)再發(fā)心梗再發(fā)心梗0180365730302010030累計發(fā)生率(%)血管形成術血管形成術0180365730302010030Time after initial procedure (days)累計發(fā)生率(%)靶血管血運重建靶血管血運重建0180365730302010030Time after initial procedure (days)L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i.

21、Massachusetts注冊研究：結論注冊研究：結論Y7216名僅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的隨訪 Y5258心梗患者的傾向分析證實：無論是STEMI或NSTEMI亞組還是全體患者，在2年的隨訪中，與使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或與DES相關心梗發(fā)生率并沒有增加Y 使用DES的STEMI患者2年死亡率較低亞組及總體分析顯示，DES組患者再次血管形成術的比例低于BMS組患者L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.總總 結結YDES在急性心肌梗死患者中的地位還在不斷變化Y目前研究顯示在急性心肌梗死患者中應用DES是安全的，其有效性至少與

22、BMS等同；YDES的晚期血栓形成沒有導致預后指標惡化，主要是因為通過再狹窄率的降低抵消晚期血栓形成的壞處；Y仍需要大規(guī)模的臨床研究，來闡明目前有爭議的問題及長期治療效果Y現(xiàn)階段應嚴格掌握DES應用的適應證、提高手術技術和規(guī)范抗血小板藥物治療 .遠端保護裝置及抽吸裝置既往有關應用遠端保護裝置的各項臨床隨機研究并沒有得出在急性心梗接受直接PCI治療患者中應該常規(guī)應用遠端保護裝置的一致結論，其主要原因是這些器械的使用盡管改善了術后造影的血流灌注，但在改善患者臨床預后終點上并未得出有益結論。最新的TAPAS研究結果表明，直接PCI治療前應用血栓抽吸裝置預處理罪犯血管能顯著改善患者短期或1年臨床預后。

23、藥物起始藥物治療PCI治療期間已接受起始 未接受起始藥物治療 藥物治療 PCI后出院時 阿司匹林阿司匹林162-325mg非腸溶性，口非腸溶性，口服或咀嚼服或咀嚼無添加治療無添加治療162-325mg非非腸溶性，口服或腸溶性，口服或咀嚼咀嚼對于對于BMS植入者，植入者，162-325mg每日維持至少一月，每日維持至少一月，對對SES植入者，術后維持植入者，術后維持3月，對月，對pES植入者，維持植入者，維持6月在此之后，阿司匹林應月在此之后，阿司匹林應維持在維持在75-162mg/日日對于對于BMS植入者，植入者，162-325mg每日維持至少一月，每日維持至少一月，對對SES植入者，術后維持植入者，術后維持3月，月，對對pES植入者，維持植入者，維持6月在月在此之后，阿司匹林應維持在此之后，阿司匹林應維持在75-162mg/日日氯吡格雷氯吡格雷 負荷劑量負荷劑量300mg日口服日口服維持劑量維持劑量75mg日口服日口服 對于前期已接受對于前期已接受300mg負荷劑負荷劑量的量的300mg/日口服患者，可日口服患者，可再給予再給予300mg的次級負荷劑量的次級負荷劑量300