1、病歷書寫要注意七大要點 如何書寫好病歷是每個醫院醫生的職責，要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。寫好病歷是中華人民共和國執業醫師法的要求，是衛計委“病歷書寫基本規范”的要求，是病人的要求，是醫院的要求，是醫生本人的追求。病歷質量好壞體現醫生的學術和品德，體現醫院的管理水平和醫療質量。 病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要法律證據。醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，病歷的范圍和內容很多。現就病歷書寫的重點進行探討，現從七方面介紹如下。1、精辟和正確地表達主訴 主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發病期限。期限用阿拉伯數字表示。癥狀或體征在前，發病時限在后，通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間

2、或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可。2、入院記錄 現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發病的主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記

3、錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。3、病程記錄 病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治

4、療經過和轉歸。首次病志應由當班醫生書寫，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等。3、病程記錄:三級醫師

5、查房記錄 病程記錄需及時準確地反映“三級查房”情況。三級醫師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續觀察”之類的話一筆帶過，應予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術”等詞語。上級醫師應審查和修改下級醫師的記錄，醫生簽名處應有查房的上級醫師簽名確認。3、病程記錄:主治醫師查房記錄 主治醫師查房記錄的要求： （1）病危患者入院后當天要有主治醫師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不同級別的三級醫師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師

6、首次查房記錄。 主治醫師每周要有1-2次查房記錄。 （4）查房內容：要求核實下級醫師書寫的病史有無補充，體征有無新的發現，陳述診斷依據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑，查房時對下級醫師的病歷書寫要進行檢查，及時發現問題，并給予具體指導。 （5）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫師（副主任醫師）查房及專科會診協助解決。 （6）對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。3、病程記錄:主治醫師查房記錄 例： 2010-7-20 19：15 主治醫師查房記錄 今早某某主治醫師查房,聽取病史匯報,仔細詢問病史，對病史無補充,查體無新發現,病歷書寫規范及時，并分析指出該病例有如

7、下特點:1.;2.;3.4.。根據以上病例特點，考慮診斷為.。應注意與.相鑒別。（鑒別內容）.。（鑒別內容要詳細，不要與首程中內容重復）。診療措施：.。（ 或下一步行.輔助檢查，治療方案應行.改動，注意.生活方式（如飲食，睡眠，大小便），.護理措施）。（要寫出具體用藥名稱，用量以及用法）。遵囑執行。 查房主治醫師簽名/住院醫師簽名3、病程記錄:副主任醫師查房記錄 主任醫師及副主任醫師查房記錄的要求 （1）新入院患者三日內必須有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不同級別三級醫師查房制度并有相應記錄（以醫療機構實際情況或無高

8、級職稱醫師的醫療機構由科主任執行）；查房時要求下級醫師及有關人員參加。 （2）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計劃、提出需要解決的問題，決定重大手術及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。 （3）抽查病歷、醫囑、護理質量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導實踐，不斷提高醫療水平。 （4）利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。 （5）書寫上級醫師查房記錄和上級醫師對查房記錄進行修改、簽字。3、病程記錄:副主任醫師查房記錄 例： 2010-7-21，9：00 副主任（主任）醫師查房記錄 今早某某副主任醫師查房,聽取病史匯報,仔細詢問病史，對病史無補充,查體無新發現

9、, 并分析指出該病例診斷：1.；2.；3.；4.。 成立，其斷依據為： 1.;2.;3.4.。該病目前國內診療新進展。目前的診療方案是正確，但在治療上要注意：。（ 或下一步行.輔助檢查，治療方案應行.改動，注意.生活方式（如飲食，睡眠，大小便），.護理措施）。（要寫出具體用藥名稱，用量以及用法）。遵囑執行。 查房上級醫師簽名/住院醫師簽名4、診斷 診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。5

10、、醫囑 醫囑要有針對性，如診斷冠心病并發肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的后果。醫囑要與診斷相符合。長期醫囑和臨時醫囑應由當班醫生書寫。6、關鍵的變化和措施要交代清楚 大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。7、其它 （1）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫療糾紛的重要一環。 （2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經驗教訓，求得不斷提高，特別是

11、對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫生的意見。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。 （3）出院醫囑要具體，不能籠統寫，如繼續抗炎治療、繼續換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產生醫患糾紛。 （4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫生、副主任醫生管的病人或住院時間只有幾天的病人。7、其它 （5）病歷首頁要嚴格按衛生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實

12、。 （6）各種簽名不能別人代寫，要醫生本人簽字。 （7）各種修改要按衛計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。 總之要按衛計委的“病歷書寫基本規范”要求，按時、按內容、按質、按人完成，書寫好病歷，確保醫療安全和醫療質量。3、病程記錄 病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病志應由當班醫生書寫，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥

13、等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等。3、病程記錄:主治醫師查房記錄 例： 2010-7-20 19：15 主治醫師查房記錄 今早某某主治醫師查房,聽取病史匯報,仔細詢問病史，對病史無補充,查體無新發現,病歷書寫規范及時，并分析指出該病例有如下特點:1.;2.;3.4.。根據以上病例特點，考慮診斷為.。應注意與.相鑒別。（鑒別內容）.。（鑒別內容要詳細，不要與首程中內容重復）。診療措施：.。（ 或下一步行.輔助檢查，治療方案應行.改動，注意.生活方式（如飲食，睡眠，大小便），.護理措施）。（要寫出具體用藥名稱，用量以及用法）。遵囑執行。 查房主治醫師簽名/住院醫師簽名3、病程記錄:副主任醫師查房記錄 例： 2010-7-21，9：00 副主任（主任）醫師