1、1高尿酸血癥 與痛風2高尿酸血癥(1) 血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。每個醫(yī)院檢驗室的正常參考值略有差異，一般來說，血液中尿酸: -男性420mol/L(7mg/dl), -女性350mol/L（6mg/dl）3高尿酸血癥(2) 高尿酸血癥的患者中只有512會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風。 大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會就多。 高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎(chǔ)。 4體內(nèi)尿酸來源及排泄 人體內(nèi)尿酸有兩個來源， 從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性； 從體內(nèi)體內(nèi)細胞的核酸分解代謝產(chǎn)生，或體內(nèi)氨

2、基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而來的屬內(nèi)源性。 人體每日約產(chǎn)生600900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。如果腎功能不良或者機體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。 原發(fā)性痛風:的患者中約有6090%尿酸排泄減少； 繼發(fā)性痛風:因為人的腎功能嚴重損害腎臟排泄尿酸障礙而導致痛風發(fā)作。 5痛風發(fā)作與高尿酸血癥的關(guān)系 高濃度血尿酸持續(xù)足夠長時間，會造成尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，會吸引中性白細胞來吞噬這些“異物”，局部白細胞堆積，而出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反應。 痛風患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時抽血，約有30尿酸值是在正常范圍之內(nèi)，所以必須請醫(yī)師作正確診斷，以免誤診及治療。 6

3、痛風的發(fā)現(xiàn) 痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點為高尿酸血癥及痛風性急性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積、痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。 -公元前5世紀希波克拉底，就對痛風進行了描述記載，痛風是一種急性關(guān)節(jié)腫痛性疾病，特點是來去突然； -1679年雷文虎克用顯微鏡觀察到尿酸結(jié)晶，但當時不知是什么； -1797年1848年現(xiàn)代英國人 測出血中有尿酸存在，開啟了生化檢驗之門； -上世紀50年代以前，痛風在東方中被視為少見病，二次世界大戰(zhàn)以后，日本經(jīng)濟的迅速發(fā)展，蛋白類食物大量增加，痛風盛行。越來越多的資料表明，痛風是一種世界性的疾病。 7痛風的藥物治療

4、 六世紀民間使用秋水仙的根莖治痛風，當時當作瀉劑排毒使用； 1820年法國兩位學者分離純化秋水仙素，使之成為傳統(tǒng)治療； 1950年使用降尿酸藥物丙磺舒，促進尿酸排泄； 1963年使用別嘌呤醇，抑制尿酸合成而降低血尿酸水平； 1970年發(fā)現(xiàn)苯溴馬隆有明顯的促進尿酸排泄作用。發(fā)展到今天，痛風已成為有多種藥物綜合治療的疾病。 8我國痛風的發(fā)病率 我國1958年以前僅有25例痛風報道。 80年代后，隨著我國社會的變革，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的變化，食物中含高能量、高嘌呤類物質(zhì)者顯著增加,平均壽命的延長，痛風的發(fā)病率顯著增加。 90年代北京、江蘇等地有幾千例報告，因痛風住院人數(shù)直線上升，南方上升趨勢比北方更明

5、顯。根據(jù)估計，國內(nèi)痛風患者約有1200萬，而血中尿酸值過高者約有1.2億約人口的10%。 高尿酸血癥的患者中只有5%12會得痛風，其余者沒有臨床癥狀。9高尿酸血癥不是痛風 高尿酸血癥的患者中只有512會得痛風，其余者都沒有任何癥狀，尿酸過高并不等于痛風。 大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風和尿路結(jié)石的機會就多。 高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎(chǔ)。 10. .高尿酸血癥會引起腎臟損害 腎臟是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障礙，可引起高尿酸血癥；又可造成腎臟損害,影響腎臟尿酸排泄， 造成腎臟損害的因素主要有： -血尿酸水平：長期持續(xù)的高尿酸血癥，造成尿酸鹽

6、結(jié)晶沉積在腎臟； -酸性尿液：尿液pH5.5時，尿酸鹽的溶解度低，易形成結(jié)晶，沉積于腎臟； -脫水或血容量不足，尿液濃縮，尿酸濃度增高，易形成尿酸鹽結(jié)晶； -藥物：某些利尿藥，如速尿、雙克、利尿酸，可減少腎小管對尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，導致高尿酸血癥。 11高尿酸血癥引起的幾種腎臟損害 常見的腎臟損害有以下幾種： 慢性高尿酸血癥腎病（也稱為痛風性腎病、尿酸鹽腎病、痛風性間質(zhì)腎炎急性梗阻性腎病； 尿酸性腎結(jié)石12高尿酸血癥引起急性梗阻性腎病 骨髓增生性疾病（如白血病）化療或放療、嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)時，核蛋白分解明顯增加，短期內(nèi)血尿酸水平急劇升高，大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管，在腎集合管、腎盂腎

7、盞及輸尿管內(nèi)沉積，導致腎內(nèi)外梗阻，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，發(fā)生急性腎功能衰竭。臨床上稱之為急性梗阻性腎病。 13白堊樣尿酸鹽結(jié)晶 - -“痛風石” 尿酸鹽結(jié)晶會在軟組織中沉積，并在皮下形成叫做“痛風石”的腫塊，稱為痛風結(jié)節(jié)。 痛風石是痛風特征性病變，可在耳輪、第一跖趾、手指、肘部等關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)灰白色的硬結(jié)， 痛風石不累及肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)附近易磨損的結(jié)節(jié)，其表皮菲薄，容易破潰形成瘺道，并可排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊14“痛風石”形成與血尿酸水平相關(guān) 痛風石的形成和血尿酸水平有關(guān)。 -血尿酸535mol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛風石， 病程越長，發(fā)生痛風石的機率就越

8、大。 15尿酸結(jié)石的臨床表現(xiàn) 尿酸結(jié)石以腎絞痛、鏡檢血尿為主要表現(xiàn)，部分病人有混濁結(jié)晶尿或有砂石尿排出。 痛風/高尿酸血癥出現(xiàn)以下情況，需排除結(jié)石可能： -長期尿路感染時好時壞者； -尿中長期出現(xiàn)少量蛋白尿（+）和少量紅、白細胞，按腎炎治療久治不愈者； -以腎功能衰竭就醫(yī)而無急性腎炎、急性腎盂腎炎病史者； -長期酸性尿； -家族有尿路結(jié)石病史。結(jié)石可在痛風的任何階段形成，病人多數(shù)無痛風癥狀，故凡遇尿路結(jié)石者，需要小心排除痛風及高尿酸血癥16. .血尿酸測定的正常值對痛風的診斷意義 多采用血清標本、尿酸酶法，血尿酸正常值 男性150380mol/L（2.46.4 mg/dl）， 女性100300

9、mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛風急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認為采用尿酸酶法測定， 男性420mol/L(7mg/dl)， 女性357mol/L (6mg/dl)，具有診斷價值。 若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。 17痛風發(fā)病的性別差異 痛風好發(fā)于男性，占78.195%,女性僅占5%左右，男性與女性比率為20：1。 女性常在絕經(jīng)后發(fā)病,行經(jīng)期和妊娠期的婦女幾乎不得痛風。 痛風常見于男性 , 可能與男女體內(nèi)性激素水平的差異有關(guān)。雌激素有促進尿酸排泄的作用，而妊娠時，特別是妊娠早期，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，有抗炎作用。 女性絕

10、經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，是絕經(jīng)后發(fā)病率增加的主要原因。18易患痛風的年齡段 痛風發(fā)病具有明顯的年齡特征，雖見于各年齡段，但原發(fā)性痛風以中年人為最多見，4050歲是發(fā)病的高峰年齡，平均44歲。男性發(fā)病通常在4550歲以后，女性痛風發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。但有資料表明我國近20年來痛風的初發(fā)平均年齡下降了6.3歲，不足40歲初次發(fā)病者增加了26.3，有年輕化的趨勢。60歲以上發(fā)病占全部病例的11.6%，女性比例相對升高，占29%。在兒童和老年痛風中，繼發(fā)性痛風發(fā)生率較高，故對兒童和老年病人，應該注意區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性痛風。 19人到中年易患痛風 人體中血尿酸濃度隨年齡的變化而變化。 剛

11、出生24小時到3天內(nèi)，血尿酸水平升高。 青春期，男性和女性均進入一個穩(wěn)定階段，約214mmol/L（3.6mg/dl）。 青春期以后，兩性血尿酸水平均隨年齡增加，但兩性間有明顯的差異， 女性停經(jīng)后尿酸值逐漸上升，并接近成年男性的數(shù)值。女性痛風發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。 20痛風與種族: : 痛風見于世界各地。世界上大部分地區(qū)正常成人血尿酸水平基本相似， 一些地區(qū)血尿酸水平較高，如南太平洋的島嶼、新西蘭的毛利族、移居夏威夷的菲律賓人、馬里亞納群島的土著人、馬來西亞的中國人、澳洲人，( (其原因可能與遺傳、飲食結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)代生活方式的影響有關(guān)) )21痛風有一定遺傳傾向 高尿酸血癥與痛風一樣

12、，有一定家族遺傳傾向。古代就注意到痛風的家族群聚現(xiàn)象，有家族史的患者病情較重，其男性發(fā)病明顯高于女性。雙親有高尿酸血癥和痛風者，比單親有高尿酸血癥和痛風者病情重，且可兒童期發(fā)病。 原發(fā)性痛風基本屬于遺傳性疾病，英格蘭和美國的家族研究發(fā)現(xiàn)，4080%有陽性家族史，痛風患者的一級親屬率約25%有高尿酸血癥， 其遺傳方式可不同，常屬染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳方式變異很大，可能是多基因遺傳。22痛風是一種“富貴病” 痛風中，33%是富商、26%是醫(yī)生和律師、20%是商販、12%是技術(shù)工人、9%是牧師和職員。 隨著物質(zhì)生活水平的提高，城鄉(xiāng)差別、體力勞動與腦力勞動差別日益縮小，職業(yè)因素在痛風發(fā)病中的

13、作用也越來越小，已成為現(xiàn)代生活的文明病。 原發(fā)性痛風發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量密切相關(guān)。痛風之所以成為常見病是因為進食高嘌呤、高蛋白食物有關(guān)。第一次和第二次世界在戰(zhàn)期間，由于飲食質(zhì)量下降，痛風的發(fā)病率明顯降低，而成為少見病。而當飲食蛋白質(zhì)含量豐富時，其發(fā)病率又恢復到高水平。 -上世紀60年代日本經(jīng)濟騰飛以后，其國民飲食蛋白質(zhì)含量顯著升高，以致痛風亦成為日本人的盛行病。 -上世紀80年代以來我國國內(nèi)痛風的流行病學變化也證實這一觀點。 23痛風的病因 尿酸鹽生成過多：原發(fā)性；溶血；骨髓增生性疾病；紅細胞增多癥；銀屑病；糖原累及癥、型；橫紋肌溶解癥；劇烈遠動；飲酒；肥胖；富有嘌呤食物。 尿酸鹽排出過少

14、：原發(fā)性；腎功能不全；多囊腎；尿崩癥；高血壓；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮癥、饑餓性酮癥）；鈹中毒；結(jié)節(jié)病；鉛中毒；甲狀腺機能減退癥；甲狀旁腺機能減退癥；妊娠中毒癥；藥物：阿司匹林（2g/日）、利尿劑、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酰胺、環(huán)胞霉素。 綜合因素：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛縮酶缺陷、酒精、休克等 24痛風的誘因 痛風的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當、飲酒、藥物及相關(guān)疾病可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。 -任何的外傷，均可以使痛風發(fā)作。即使一些輕微的創(chuàng)傷，有時甚至是不被覺察的損傷，比如行走、扭傷、鞋履不適，可致急性發(fā)作。 -第一跖趾關(guān)節(jié)是全身各關(guān)節(jié)中單位面積受力最大的關(guān)節(jié)，常有慢性損害

15、傾向，極易受損，如長距離步行、高爾夫球等，均有可能引起急性發(fā)作。因此，第一跖趾關(guān)節(jié)是首次發(fā)病及發(fā)作頻率最高的關(guān)節(jié)。 -特殊關(guān)節(jié)的慢性損傷，可引起某些關(guān)節(jié)的反復發(fā)作，比如司機的右膝關(guān)節(jié)、操作機器的特定手指關(guān)節(jié)等。 25引起痛風發(fā)作的膳食 暴食富含嘌呤的食物，同時飲酒可使血尿酸水平顯著升高，誘發(fā)痛風。出現(xiàn)發(fā)作性的關(guān)節(jié)腫痛。 這些食物包括： 、動物內(nèi)臟如肝，腎，腦，腸； 、某些魚類如鳀，沙丁魚和蝦，蟹； 、過多的肉類（特別是牛，羊肉）； 、過多的豆類（豆腐、豆奶和豆?jié){除外），蘑菇，花椰菜等。 因為高嘌呤飲食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制飲食，可減少發(fā)病與發(fā)作。26飲酒者容易得痛風 飲酒對痛風的

16、影響遠比膳食要大。 長期大量飲酒對痛風患者不利有三： 使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導致血尿酸增高。 促進核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。 飲酒同時進食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 27鉛中毒與痛風 食用或飲用鉛容器制備的食物或飲料，職業(yè)性的鉛中毒，可引起鉛中毒性痛風。 鉛中毒時，腎臟受損，腎小管尿酸重吸收增加，排出量減少，導致高尿酸血癥和/或痛風的急性發(fā)作。 28藥物致痛風急性發(fā)作 長期使用利尿劑（如噻嗪類利尿劑）、維生素B1、青霉素、小劑量阿司匹林、 抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）、發(fā)作轉(zhuǎn)移性痛風 促尿酸排泄藥（苯溴馬隆）、為特異反

17、應 環(huán)胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影響尿酸的清除，可引起痛風急性發(fā)作。29痛風有急、慢性之分 痛風的自然病程可分四期： 無癥狀高尿酸血癥期； 急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期； 痛風發(fā)作間隙期； 慢性痛風性關(guān)節(jié)炎。 痛風的急性發(fā)作，是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應。當體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態(tài)時，則易結(jié)晶析出。 尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細胞，釋放炎癥因子，誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。30典型的痛風急性發(fā)作 發(fā)作前沒有預兆，或只有輕度頭痛和發(fā)熱，關(guān)節(jié)的腫脹和劇痛多在夜間尤其是凌晨12點種突然發(fā)生，也有一些在凌晨醒來時發(fā)生， 在2448小時達到高峰，只累及外周單關(guān)節(jié)，往往是發(fā)生在足部第一趾

18、跖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)發(fā)生刺痛，在幾小時內(nèi)皮膚發(fā)熱及充血，關(guān)節(jié)腫脹，24小時達到高峰，疼痛劇烈，難以忍受。 有時伴有全身不適，甚至惡寒、寒顫，體溫升高，高熱者可達39以上，伴心動過速，肝臟腫大，明顯多尿等癥狀。 31痛風常常累及的關(guān)節(jié) 約50%病例第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)，在整個病程中，約90%以上病人均有第一跖趾關(guān)節(jié)受累，稱為足痛風。除跖趾關(guān)節(jié)外，四肢關(guān)節(jié)均可受累，但大多數(shù)為下肢關(guān)節(jié)，越是肢體遠端關(guān)節(jié)受累，其癥狀也愈典型。綜合國內(nèi)報道依次為 第一跖趾關(guān)節(jié)（58.7%）， 跗跖關(guān)節(jié)（11.7%）， 掌指和指間關(guān)節(jié)（8.9%）、 踝關(guān)節(jié)(8.7%)、 膝關(guān)節(jié)(3.9%)、 腕關(guān)節(jié)(2.8%)， 其他關(guān)節(jié)

19、少見。 32痛風會反復發(fā)作 -初次發(fā)作后，如不治療輕度發(fā)作可在幾小時或12天自行消退，嚴重者可持續(xù)多日或幾周，當癥狀消退時關(guān)節(jié)部位的皮膚可有脫屑，膚色變暗等。絕大多數(shù)的痛風可復發(fā)， -最初偶爾發(fā)作，癥狀持續(xù)時間較短，但隨著發(fā)作次數(shù)增多，癥狀會持續(xù)更久，并且發(fā)作間隔時間會不斷縮短，發(fā)作越頻繁。受累的關(guān)節(jié)就越多。隨著多個關(guān)節(jié)同時受累，痛風反復發(fā)作會發(fā)展成慢性疾病， -病程反復可造成關(guān)節(jié)永久性損害，皮下形成痛風石，甚至引起腎臟損害等。 33痛風不典型急性發(fā)作 不典型部位的痛風發(fā)作，可發(fā)生在骶髂、胸鎖、頸椎等關(guān)節(jié)。 藥物環(huán)胞霉素引起的痛風發(fā)作多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖、骶髂關(guān)節(jié)，也可見于手關(guān)節(jié)。 少年兒

20、童患者可先有腎臟病、腎結(jié)石之后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎與腎病二者同時發(fā)生。 3%的患者第一次發(fā)作表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，主要是絕經(jīng)期婦女，常并發(fā)高血壓病、腎臟疾病應用利尿劑者。 34慢性痛風性關(guān)節(jié)炎 尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐漸演變成為痛風性關(guān)節(jié)炎，反復發(fā)作可造成關(guān)節(jié)永久性損害，包括長期疼痛和僵硬，以致形成關(guān)節(jié)畸型。 從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為十年左右。也有少數(shù)病例，沒有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。 35痛風性腎病的早期癥狀 痛風性腎病的臨床表現(xiàn)與慢性腎小球腎炎十分相似，可有腰痛、浮腫，早期往往僅有蛋白尿和鏡下血尿，且間歇出現(xiàn)，程度較輕，易被漏診。 40

21、50%的患者可有高血壓，多為中度高血壓，降壓藥一般能控制； 繼發(fā)尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛，甚至發(fā)熱；腎小管功能受損出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為腎臟的濃縮和稀釋功能下降，尿比重下降。 36慢性痛風性腎病 慢性痛風性腎病多數(shù)呈緩慢進展；一般認為，需經(jīng)過1020年才發(fā)展為氮質(zhì)血癥。與慢性腎小球腎炎相似， 隨著病程進展，尿蛋白量增加，晚期可有大量蛋白尿；可有腎功能受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。約有17%25%的痛風患者死于腎功能衰竭。 37痛風患者易患腎結(jié)石 痛風患者腎結(jié)石的發(fā)生率較正常人高200倍，約占3540%。 84%為單純性尿酸（非尿酸鹽）結(jié)石， 4%為尿酸和草酸鈣結(jié)石， 余為草酸或磷酸鈣結(jié)石。 腎

22、結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。 當血尿酸鹽713.5mol/L（12mg/dl） 或24h尿酸排出65480mol/L（1100mg）時，半數(shù)病人有腎結(jié)石。 38繼發(fā)性痛風的病因 血液病及其化療放療：細胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加； 各種腎臟疾病，包括高血壓性腎血管疾病晚期：由于腎功能衰竭致使尿酸排泄減少，尿酸滯留體內(nèi)，有時可使血尿酸達很高水平； 長期服用某些藥物：如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等，抑制尿酸排泄； 慢性鉛中毒：亦能使尿酸排泄受抑制； 各種原因引起的酸中毒：當乳酸或酮酸濃度增高時，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排

23、出減少，均能導致高尿酸血癥，誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎。39“假性痛風”與痛風有區(qū)別 尿酸鹽以外的結(jié)晶體也可引起的關(guān)節(jié)病變， 包括焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇以及少見的夏科-雷登結(jié)晶體。 由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起的關(guān)節(jié)炎稱假性痛風，其急性發(fā)作表現(xiàn)與痛風酷似。 假性痛風有下述特點： -老年人多見；病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)； -X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變； -血清尿酸含量往往正常； -滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體； -秋水仙堿治療效果較差。 40痛風發(fā)作時血尿酸可能正常 有20%30%病人呈典型痛風發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種可能： 中心體

24、溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大，尿酸的溶解度有差異； 體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對較高； 已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。 41痛風急性發(fā)作期檢測 血常規(guī)：外周血白細胞計數(shù)升高，通常為（1020）109/L，很少超過20109/L，中性白細胞相應升高；腎功能下降者，可有輕、中度貧血。 血沉增快，通常小于45mm/h。 繼發(fā)性痛風和痛風性腎病者，可有腎功能異常，血清肌酐和尿素氮水平升高。 痛風性關(guān)節(jié)炎的X線攝片特點 尿酸鹽在小關(guān)節(jié)內(nèi)及附近沉積，引起慢性炎癥反應和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。攝片見關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩

25、狀或囊狀。通常見于第一跖趾關(guān)節(jié)，病變周邊骨質(zhì)密度正常或增生，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。42痛風的診斷 中年以上男性，突然發(fā)生跖趾、跗跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應考慮痛風可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。 有時癥狀不甚典型，檢查血液中尿酸濃度可能正常。診斷最可靠的方法是在發(fā)作時從關(guān)節(jié)中抽取少量液體，并在顯微鏡下檢查。如果發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，就可以作出痛風的診斷。43痛風不能根治 痛風無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥物引起者，目前尚不能根治。 痛風的臨床治療目標： 盡快控制痛風的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦； 糾正高尿酸血癥，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減

26、輕腎損害； 處理痛風石，改善生活質(zhì)量。 44痛風急性發(fā)作期治療 患者應臥床休息，抬高患肢，局部冷敷和服用醫(yī)生建議的抗痛風藥。應休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時后始可恢復活動。當關(guān)節(jié)嚴重腫脹時，可以從關(guān)節(jié)中抽取液體進行消腫。 忌吃富含嘌呤的食物。多飲水每日2000毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。 藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。45控制飲食不能控制痛風發(fā)作 有些患者認為，只要低嘌呤飲食就可以完全控制痛風的急性發(fā)作。其實血尿酸除食物分解代謝的外源性血尿酸外，80%的血尿酸有內(nèi)源性產(chǎn)生。 低嘌呤飲食只能減少外源性血尿酸，并不能明顯降低血尿酸水平，嚴格控

27、制嘌呤飲食僅可降低血尿酸60mol/L (1mg/dl)。因此，有些患者在嚴格控制嘌呤飲食的情況下，仍可有急性痛風發(fā)作。46內(nèi)源性血尿酸增高的原因 細胞死亡，核酸分解，血尿酸增高； 尿酸鹽沉積于腎臟，造成腎功能損害，尿酸排泄障礙，血尿酸增高； 痛風合并高血壓、心肺疾病使用利尿劑，使腎小管重吸收尿酸鹽增加，血尿酸增高； 某些藥物可使血尿酸增高，如小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺、煙酸、華法令、環(huán)胞霉素、青霉素等； 劇烈運動、外科手術(shù)和放射性治療，代謝產(chǎn)物增加，血尿酸增高。這些因素均可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作，47發(fā)作期抗痛風藥選用 .秋水仙堿：痛風急性發(fā)作時首選藥物，應盡早使用，通常治療后12小時起效，364

28、8小時內(nèi)完全緩解。有口服和靜脈注射二種，靜脈給藥具有效果快和胃腸反應少的優(yōu)點，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復期的急性發(fā)作者。 .非甾體消炎藥（NSAIDs）：用于痛風急性發(fā)作時，作用迅速，止痛效果好。此類藥品種較多，可選擇布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、莫比可、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡等。 .腎上腺皮質(zhì)激素類。 口服碳酸氫鈉有利堿化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。各種抗痛風藥均建議在醫(yī)生指導下使用，以免出現(xiàn)嚴重的副作用。48痛風急性期使用秋水仙堿 痛風急性發(fā)作時首選秋水仙堿，可減少或終止因白細胞和滑膜內(nèi)皮細胞釋放的化學趨化因子，應盡早使用，通常治療后12小時起效，3648小時內(nèi)完全緩解。

29、 口服，首劑0.51.0mg，其后每小時0.5mg，直到疼痛緩解或出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應時停用，爾后改為維持量0.5mg，每日13次，維持數(shù)天后停藥。24 小時最大耐受量不宜超過6mg。 靜脈給藥，腸胃道反應過于劇烈，不能耐受者，可用0.9氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射（25分鐘）靜脈注入，但應注意勿使藥物外漏，視病情需要68小時后可再注射，24小時內(nèi)不宜超過2mg。靜脈給藥具有效果快和胃腸反應少的優(yōu)點，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復期的急性發(fā)作者。 用小劑量秋水仙堿加非甾體抗炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。秋水仙堿0.5mg-1.0mg ，每日

30、1-2次。同時服用非甾體消炎藥。49秋水仙堿的副作用 秋水仙堿可引起嚴重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應。 秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可有嚴重的后果。合并潰瘍病的患者忌口服。 此外，應注意如白細胞降低、脫發(fā)、肌病、肝腎功能損害等副反應。靜脈注射時，應注意緩慢注射（25分鐘），切勿使藥物外漏。 靜脈注射秋水仙堿可引起嚴重的骨髓抑制，甚至死亡。 50痛風使用腎上腺皮質(zhì)激素 -嚴重急性痛風發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿或非甾體消炎藥無效，或不能耐受或有禁忌時，可采用合用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（簡稱激素）。其中以促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）效果最佳。常用靜脈滴注，連用23天。亦

31、可以琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，或潑尼松（強的松）30mg/天，分次口服。 -由于ACTH或皮質(zhì)類固醇停藥后易發(fā)生反跳現(xiàn)象，故最好同時和接著應用維持量秋水仙堿和/或非甾體消炎藥維持一周。病變局限于個別關(guān)節(jié)者，可用醋酸氫化可的松作關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，疼痛常在1224小時內(nèi)完全緩解。 -還可采用激素加麻醉劑同時作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，維持時間更長。 51非甾體消炎藥（NSAIDsNSAIDs） - - -副作用 最常見的副作用是胃腸反應和腎臟損害 -胃腸反應有消化不良、惡心、上腹痛，嚴重的可出現(xiàn)上消化道穿孔、潰瘍、出血（PUB）等； -腎臟損害包括腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。 -也有用小劑量

32、秋水仙堿加非甾體消炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。 52痛風慢性期的治療 一般處理：包括飲食控制、戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。 藥物：包括降血尿酸藥物、秋水仙堿等。 大量飲水，每日至少2000毫升，最好3000毫升以上，保持每日尿量在2000毫升以上，尤其是有痛風石的患者。尿Ph535mol/L(9mg/dl)。63高尿酸血癥的治療 飲食控制很重要，其他包括戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等。 藥物治療，可降低血尿酸水平，減少痛風的急性發(fā)作，防止痛風石的形成，減輕腎臟損害。 -原發(fā)性多給予苯溴馬龍（立加利仙）25-100m

33、g，日一次，有時也合用小劑量別嘌呤醇。 -繼發(fā)性者多用別嘌呤醇治療，同時大量飲水，口服碳酸氫鈉。 64痛風的隨訪 痛風目前尚不能根治，需長期綜合治療，定期門診隨訪。 定期復查血尿酸、尿尿酸、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、腎臟和輸尿管B型超聲波等， 觀察療效、藥物副作用、病情變化，調(diào)整治療藥物，治療伴發(fā)病， 指導飲食調(diào)整。 65痛風有肥胖時忌減重過快 痛風患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風的綜合措施之一。 有些患者，減重過快，可誘發(fā)痛風的急性發(fā)作。(因為減重過快，促進脂肪分解，酮體產(chǎn)生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過快)，應循序漸進。66減輕體重對痛風的意義 保

34、持理想體重，防止過胖，體重最好能低于理想體重10%15%。 流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān) 臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風發(fā)作減輕。 67痛風的飲食治療 （1）限制食物嘌呤攝取量：限制攝取富含嘌呤的食物，如動物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蟹等海味、肉類、豌豆等。有學者建議，每日嘌呤攝取量應在100150mg以下。 （2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：蛋白質(zhì)飲食每日控制在1g/kg，碳水化合物占總熱量的5060%，少吃糖果等。 （3）鼓勵選食堿性食品：如蔬菜、馬玲薯、甘薯、奶類等，水果如柑桔等生理上稱為堿性食物。增加堿性食品攝取，可以降低血清和

35、尿酸的酸度，甚至使尿液呈鹼性，從而增加尿酸在尿中的可溶性。 （4）限制總熱量的攝入：根據(jù)病人理想體重，按休息狀態(tài)計算，通常不超過每日105126kJ(2530kcal)/kg體重。 68痛風適宜選用的蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)在體內(nèi)有特殊作用，攝食過多，也可使內(nèi)生性尿酸增加，故應適當限制蛋白質(zhì)攝入。 痛風病人主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。(因為它們既是富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少)，對痛風病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。 酸奶因含乳酸較多，對痛風病人不利，故不宜飲用。 69痛風選用的維生素和礦物質(zhì) 痛風病人應供給足量B族維生素和維生素C，還有含有較多鈉、鉀

36、、鈣、鎂等元素的食物。 多吃蔬菜、水果等堿性食物，蔬菜每天1000g，水果45個。70痛風急性期的食物選擇 急性期應嚴格限制嘌呤在150mg/天以下，蛋白質(zhì)每日50-70g。 禁用含嘌呤高的肝、腎、胰、鯖魚、沙丁魚、小蝦、肉汁、肉湯、扁豆、黃豆以及菌藻類。 可選用下列含嘌呤很低的食物，以牛奶、雞蛋(特別是蛋白)、谷類為蛋白質(zhì)的主要來源。 脂肪不超過50g，以碳水化合物補足熱量。 液體量不少于每日3000ml。71痛風間歇期的食物選擇 在緩解期給以正常平衡膳食，以維持理想體重。 蛋白質(zhì)每日以不超過80g為宜。禁用含嘌呤高的食物，有限量地選用含嘌呤中等量的食物， 其中的肉、魚、禽類每日用60-90

37、g，可將肉類煮熟棄湯后食用。 扁豆、黃豆以及菌藻類等蔬菜可少量選用； 另外可自由選用含嘌呤很低的食物。72痛風病人的食品烹調(diào)方法 -合理的烹調(diào)方法，可以減少食品中含有的嘌呤量，如將肉食先煮，棄湯后再行烹調(diào)。 -此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等調(diào)料，能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風急性發(fā)作，應盡量避免應用。 73食物中嘌呤的含量 、極高危險（150-1000毫克/100克）： 酵母、胰臟、鯡魚卵、濃縮肉汁、肉脯、沙丁魚、心臟 、較高危險（75-150毫克/100克）： 鳳尾魚、咸豬肉、鵝肉、鱈魚、松雞、肝、腎、野雞、羊腿肉、 鴿肉、小牛肉、馬哈魚、扇貝肉、鮭魚、火雞、鹿肉 、中等危險（最多75

38、毫克100克）：蘆筍、鱸魚、牛肉、腦、酸蘋果、雞肉、鴨肉、比目魚、火腿、羊排、牡蠣肉、豬肉、兔肉、魚卵、蝦、舌、花生、內(nèi)臟、菠菜和豆類 、最沒危險（基本不含嘌呤）： 茶、咖啡、果汁、汽水、巧克力、可可、各種乳類和乳酪、蛋類、各種脂肪、黃油、海參、魚翅、面粉、谷類、魚子醬、糖、蜂蜜、各種堅果、蔬菜類（除豆類和菠菜）、魚肝油等。 74祝大家晚安謝 謝75白堊樣尿酸鹽結(jié)晶 - -“痛風石” 尿酸鹽結(jié)晶會在軟組織中沉積，并在皮下形成叫做“痛風石”的腫塊，稱為痛風結(jié)節(jié)。 痛風石是痛風特征性病變，可在耳輪、第一跖趾、手指、肘部等關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)灰白色的硬結(jié)， 痛風石不累及肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)附近易磨損的結(jié)節(jié)，其表皮菲薄，容易破潰形成瘺道，并可排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊76引起痛風發(fā)作的膳食 暴食富含