1、特種設備專項檢查表特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表（表1使用單位安全管理情況檢查項目表）類別檢查項目檢查項目編號檢查內容單位安全管理機構及制度1是否建立安全管理機構或專兼職管理人員2是否按規定建立安全管理制度和崗位安全責任制度3是否建立事故應急措施、救援預案并有演練記錄設備檔案4是否建立設備檔案，是否齊全，保管是否良好5所抽查設備的定期檢驗報告是否在有效期內，檢驗報告中所提出的問題是否整改6所抽查的設備是否按規定進行日常維護保養并有記錄人員檔案7抽查安全管理人員和作業人員證件是否在有效期內8是否有特種設備作業人員培訓記錄特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表（表2鍋爐使用情況檢查項目表）

2、類別檢查項目檢查項目編號檢查內容鍋爐作業人員1在崗作業人員是否具有有效證件登記及檢驗標志2是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內安全附件及安全保護裝置3液位（面）計是否有最高、最低安全液位標記，液位是否顯示清楚并能被作業人員正確監視 4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記，或者水封管是否被堵塞5壓力表是否有有效的檢定證書或標記6溫度計是否有有效的檢定證書或標記7儀器儀表顯示參數是否與液位計、壓力表、溫度計一致8是否按規定裝有相關保護裝置和報警裝置運行參數9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內10是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際相符本體、閥門、管道狀況11是否發現漏氣、漏水現象12是否有肉眼可見的

3、損壞（含爐墻）水（介）質處理13是否按規定配備水處理設備或進行鍋內水處理14是否有水（介）質化驗記錄其它15是否存在常壓鍋爐承壓使用或者使用土鍋爐等情況特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表（表3壓力容器使用情況檢查項目表）類別檢查項目檢查項目編號檢查內容壓力容器作業人員1在崗作業人員（含帶壓密封作業人員）是否按規定具有有效證件登記及檢驗標志2是否有使用登記證，或檢驗合格標志是否在檢驗有效期內安全附件和保護裝置3液位計是否有最高、最低安全液位標記，液位是否顯示清楚并被能作業人員正確監視4安全閥是否有有效的校驗報告和鉛封標記5壓力表是否有有效的檢定證書或標記6溫度計是否有有效的檢定證書或標記7鐵

4、路、汽車罐車等是否裝設緊急切斷裝置8快開門式壓力容器是否有快開門連鎖保護裝置9儀器儀表顯示參數是否與液位計、壓力表、溫度計一致運行參數10液位、壓力、溫度是否在允許范圍內11是否及時填寫運行記錄，記錄是否與實際符合本體、閥門狀況12是否存在介質泄漏現象13設備的本體是否有肉眼可見的變形特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表（表4電梯使用情況檢查項目表）類別檢查項目檢查項目編號檢查內容電梯作業人員1現場作業人員是否具有有效證件合格標志及警示標記2是否有安全檢驗合格標志，并按規定固定在電梯的顯著位置，是否在檢驗有效期內3安全注意事項和警示標志是否置于易于為乘客注意的顯著位置安全裝置4電梯內設置的報

5、警裝置是否可靠，聯系是否暢通5呼層、樓層等顯示信號系統功能是否有效，指示是否正確6防夾裝置是否可靠7自動扶梯和自動人行道入口處是否有安全開關并靈敏可靠維保情況8是否有有效的維保合同，確認維保作業人員能否按合同及時抵達電梯使用地點9是否有維保記錄10維保周期是否符合規定特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表（表5起重機械使用情況檢查項目表）類別檢查項目檢查項目編號檢查內容起重機械作業人員1現場司機、司索和指揮人員是否具有有效證件合格標志2是否有安全檢驗合格標志并按規定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內，是否有必要的使用注意事項提示牌安全裝置3是否有制動、緩沖、防風等安全保護裝置以及載荷、力矩、位

6、置、幅度等相關限制器，制動器、限制器是否有效工作4運行警示鈴、緊急制動、電源總開關是否有效維保狀況5是否有日常維護保養記錄6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的檢查內容特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表（表6場（廠）內機動車輛使用情況檢查項目表）類別檢查項目檢查項目編號檢查內容場（廠）內機動車輛作業人員1現場作業人員是否具有有效證件合格標志2是否有安全檢驗合格證，是否在有效期內使用；是否取得有效牌照設備狀況3車輛轉向系統是否靈活4車輛及掛車是否有彼此獨立的行車、駐車制動系統5車輛的照明系統是否正常6易燃、易爆車輛是否備有消防器材，并噴有禁止煙火字樣1類別檢查項目檢查項目編號檢查內容

7、氣瓶充裝許可資格1許可證是否在有效期內，發生變更是否按規定及時辦理變更手續2是否超范圍充裝人員資格3相關作業人員資格證件是否有效，人員數量、項目是否符合許可要求4質量體系中的主要責任人員是否滿足許可條件要求質量管理5抽查質量管理體系文件是否及時修訂6抽查使用的法規、規范、標準是否齊全并現行有效7抽查充裝活動記錄的填寫是否齊全8抽查氣瓶安全技術檔案是否完整，歸檔管理是否規范資源條件9主要充裝設備、設施是否符合許可條件10檢驗檢測設備、儀器、儀表是否滿足要求11是否有必要的泄漏報警和自動切斷裝置12充裝活動使用的壓力容器、壓力管道等設備是否辦理使用登記率并有有效的定期檢驗合格報告氣瓶管理13抽查是

8、否對自有產權氣瓶辦理使用登記，14抽查已充氣氣瓶上是否標注充裝站標志、氣瓶編號、警示和充裝標簽、定期檢驗標志，氣瓶漆色是否符合規定且維護良好15抽查是否充裝非自有產權氣瓶16抽查是否充裝超期未檢、超過使用年限以及使用過的非重復充裝氣瓶17檢查氣瓶收發、存放管理是否符合要求救援預案18是否建立事故應急措施和救援預案，有無演練記錄19是否按規定配備堵漏工具和人員附件3特種設備檢驗檢測機構發現重大問題告知（報告）表受檢單位單位地址郵政編碼法定代表人聯系電話分管人員聯系電話特種設備生產單 位重大問 題未經許可從事相應生產活動：不再符合許可條件：拒絕監督檢驗：產品未經監督檢驗擅自出廠或者交付用戶使用：特

9、種設備使用單 位重大問 題被檢設備名稱型號使用場所屬非法生產的特種設備：未辦理使用登記：使用報廢的特種設備：使用存在故障、異常情況經責令改正而未予改正的特種設備： 使用經檢驗檢測判為不合格的特種設備，檢驗不合格情況為：使用未經定期檢驗的特種設備：作業人員無證上崗：受檢單位意見： 受檢單位分管人員簽名及日期：檢驗員簽名及日期： 檢驗員聯系電話：市級安全監察機構接收傳真電話、人員姓名： 接收時間： 年 月 日 時 分縣級安全監察機構接收傳真電話、人員姓名： 接收時間： 年 月 日 時 分（注：本表一式四份，市、縣級安全監察機構、檢驗檢測機構、受檢單位各一份）特種設備現場安全監督檢查原始記錄表被檢查

10、單位名稱檢查設備類別單位安全管理 鍋爐 壓力容器 電梯 起重機械 場（廠）內機動車 游樂設施 索道 氣瓶充裝 其他：使用證（牌照）號或設備注冊代碼設備出廠 編 號設備使用場所(位置）檢查項目名稱或編號工作見證記錄及發現問題附件4：檢查人員： 年 月 日附件5： 特種設備現場安全監督檢查記錄檢查類別全面檢查 專項檢查檢查日期 年 月 日 時 分至 月 日 時 分被 檢 查單位情況名稱：法定代表人：地址：聯系人：職務：聯系電話：類別:設計制造安裝改造維修使用氣瓶充裝其他 質量技術監督局特種設備安全監察員_、_依據特種設備安全監察條例的規定和有關安全技術規范的要求，對該單位進行安全監督檢查，說明了來意，已出示了證件，該單位_陪同檢