1、 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識. 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識一、銅綠假單胞菌（PA）的微生物學特點二、流行病學 流行狀況 耐藥機制 PA感染的危險因素三、診斷 PA感染的臨床表現(xiàn) 如何區(qū)別定植與感染 PA下呼吸道感染的治療原則四、治療 具有抗PA活性的抗菌藥物 抗菌藥物的合理使用 綜合治療五、MDR-PA播散的控制措施 內(nèi)容概要內(nèi)容概要. 長期使用抗生素長期使用抗生素n人體正常菌群之一 銅綠假單胞菌（PA）n在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植n下列情況易發(fā)生感染：老年老年免疫缺陷免疫缺陷幼齡幼齡腫瘤腫瘤體質(zhì)衰弱體質(zhì)衰弱燒傷燒傷銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識銅綠

2、假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道是醫(yī)院內(nèi)細菌感染最常見的發(fā)生部位MDR-PA引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難銅綠假單胞菌（PA）醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌易定植、易變異、多耐藥非發(fā)酵菌 G-桿菌 非發(fā)酵菌 G-桿菌 .流行病學l 流行狀況 1.院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加 2.PA的耐藥率居高不下l PA導致的CAP非常少見 CAP中PA的分離率約占1.0%左右（中國） 但病死率高達61.1% （一項來自涉及三萬多例患者的薈萃分析） l 有結(jié)構(gòu)性肺病變的患者是PA感染的高發(fā)人群 （支氣管擴張癥

3、、慢阻肺、肺囊性纖維化） .流行病學l 關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類 以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對12種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。 l PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一.PA的耐藥機制l 產(chǎn)生滅活酶 -內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷類修飾酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 主動外排系統(tǒng)過渡表達l 膜通透性下降 膜孔蛋白丟失或表達下降 拓撲異構(gòu)酶突變（氟喹諾酮類）l 靶位改變 16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類）

4、l 細菌生物被膜形成l 其他耐藥機制 整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因.PA所致下呼吸道感染的診斷l(xiāng) 呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題 如何區(qū)分如何區(qū)分自呼吸道標本（痰、咽拭子、氣管吸引標本、保護性毛刷采集的標本及BALF等）分離到的PA是定植菌還是定植菌還是感染菌感染菌 .PA所致下呼吸道感染的診斷PA感染的危險因素u皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣等；u免疫功能低下，如粒細胞缺乏、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS等； u慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴、COPD、肺囊性纖維化；u長期住院，尤其是ICU；u長期使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗生素，致菌群失調(diào)。.PA感染的臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)：臨床表

5、現(xiàn)： 發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠、呼吸困難等 影像學無特異性 HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常見的致病菌之一PA下呼吸道感染類型：下呼吸道感染類型：n慢性氣道疾病合并PA感染；n吸入性肺炎（CAP或HAP）； n血源性PA肺炎。.PA下呼吸道感染的治療 一旦決定針對PA進行治療后，應在72小時內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。治療原則：治療原則：選擇有抗PA活性的抗菌藥物 通常需聯(lián)合治療；根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險因素；重視抗感染外的綜合治療。.PA下呼吸道感染的治療 （一）青霉素類及其與（一）青霉素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合

6、制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達78%，是治療PA感染的基礎用藥之一。） （二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類及其與及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑品 名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6.PA下呼吸道感染的治療（三）碳青霉烯類（三）碳青霉烯類 品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：注：在教學醫(yī)院在教學醫(yī)院HAPHAP患者痰中分離到

7、的患者痰中分離到的PAPA對這兩種藥對這兩種藥物的敏感度只有物的敏感度只有30%30%左右。左右。厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。.PA下呼吸道感染的治療 （四）噻肟單酰胺菌素類（四）噻肟單酰胺菌素類 氨曲南 PA對其敏感度為49.9%； 可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者; 一般不單獨用于抗PA感染， 需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。 （五）喹諾酮類（五）喹諾酮類 品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5.PA下呼吸道感

8、染的治療 注： 1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法： 品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）0.4g， ivgtt， q128h.PA下呼吸道感染的治療 （六）氨基糖苷類（六）氨基糖苷類l 阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等；l 通常不單獨應用于肺部感染；l 濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；l 建議療程通常不超過1周。 我國歐洲ATS阿

9、米卡星推薦劑量15mgkg-1d-1，ivgtt,qd1520mgkg-1d-1，ivgtt,qd20mgkg-1d-1，ivgtt,qd.PA下呼吸道感染的治療 （七）多黏菌素（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 應用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染 腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整 異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其他抗菌藥物 異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發(fā)現(xiàn)細菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導致臨床應用抗生素的失效。 .PA下呼吸道感染的治療 （八）磷霉素（八）磷霉素 PA對磷霉

10、素的敏感度為53.6% 一般不單獨應用 作為針對MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標本，應強調(diào)單純呼吸道標本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為1014d，特殊情況下可以適當延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。.PA下呼吸道感染的治療 抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用 對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：

11、抗PA -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PA -內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）.PA下呼吸道感染的治療 說明：說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎上加多黏菌素（國外）。抗PA有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合，對PA感染有協(xié)同或相加作用。時間差治療學（1h）方案 減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性.PA下呼吸道感染的治療 據(jù)據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：理論確定給藥方法：u青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復合制劑）時間依賴性 3 4次/日u碳青

12、霉烯類時間依賴性（較長PAE） 3 4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2 3h（嚴重感染）.PA下呼吸道感染的治療 u氨基糖苷類藥物 1次/日副作用為時間依賴 耳、腎對其攝取具有“飽和”現(xiàn)象 首次接觸效應藥效為濃度依賴 .PA下呼吸道感染的治療 u氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星 t1/2 較長 1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴 環(huán)丙沙星 t1/2 較短 ADR 23次/日.PA下呼吸道感染的治療 u多黏菌素濃度依賴性 34次/日u磷霉素時間依賴性 34次/日.PA下呼吸道感染的治療 局部抗菌藥物的霧化治療局部抗菌藥物的霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA感染建議在全身應用的基礎上應用

13、/靜脈治療的補充一般不建議-內(nèi)酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國外正積極開發(fā)，國內(nèi)尚待獲得批準.PA下呼吸道感染的治療 療療 程程n如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程 1014dn治療的目標應是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn) 而不應將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征 n對PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦療程8dn歐美指南中通常推薦2周療程n特殊情況下可適當延長療程.PA下呼吸道感染的治療 綜合治療綜合治療n氣道分泌物的引流和廓清n免疫治療 n營養(yǎng)支持n抑制細菌生物被膜的形成（慢性PA感染） 大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素； 氟喹諾酮類也有類似的抑制PA生物被膜形成的作用。.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識 MDR-PA播散的控制措施播散的控制措施注意：如果僅僅是呼吸道分泌物PA分離培養(yǎng)陽性而沒有臨床癥狀和影像學依據(jù)，可以暫時不需要抗感染治療。.銅