1、冠心病心絞痛證候要素和冠脈病變的Logistic回歸分析王階1 ,李軍1 ,姚魁武2 ,衷敬柏2(1. 中國中醫科學院廣安門醫院,北京100053; 2. 中國中醫科學院西苑醫院,北京100091)摘 要:目的:探討冠心病心絞痛證候要素與冠脈病變程度及病變范圍的關系,確定冠心病心絞痛的危險證候要素,總結冠心病心絞痛的病機變化規律。方法:通過臨床流行病學調查收集了424例經冠脈造影診斷的住院病例,其中冠心病心絞痛324例,非冠心病100例。應用SPSS11. 5統計軟件進行頻數統計、卡方檢驗和二值Logistic 回歸分析。結果:提取冠心病心絞痛8個主要證候要素:氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊、氣

2、虛、陽虛、陰虛,其中氣滯、血瘀、痰濁、氣虛、陽虛是冠心病發病的危險證候要素; 冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重,其病機變化規律是:陽虛血瘀痰濁熱蘊陰虛血瘀氣虛血瘀寒凝痰濁寒凝血瘀氣、陰、陽俱虛;其本虛的變化依次是:陽虛陰虛氣虛氣、陰、陽均虛;而其標實則呈現出“先熱后寒、瘀痰交替”的特點。冠心病心絞痛病機隨冠脈病變范圍的擴大而變化,其過程是:寒熱錯雜氣虛血瘀和陽虛血瘀痰濁壅塞寒凝心脈和氣陰兩虛。結論: 冠心病心絞痛的基本病機是陽微陰弦; 冠心病心絞痛病機隨冠脈病變而呈現規律性變化。關鍵詞:冠心病心絞痛;證候要素;中醫證候中圖分類號: R259. 414 文獻標識碼:A 文章編號: 1000 -

3、 1719 (2007) 09 - 1209 - 03收稿日期: 2007 - 04 - 11基金項目:國家重點基礎研究發展計劃項目(2003CB517103) ;國家自然科學基金項目(90209011)作者簡介:王階(1956 - ) ,男,廣西云南人,主任醫師,博士生導師,博士,研究方向:中西醫結合防治心血管病。 辨證論治是中醫認識和治療疾病的特色,證候是中醫辨證的對象和論治的依據。因此,對冠心病中醫證候的深入研究有助于提高中醫藥防治冠心病的臨床療效。本研究以證候要素理論 1 為指導,通過對冠狀動脈造影確診的冠心病和非冠心病病例的二值Logis2tic回歸分析,探討冠心病心絞痛的危險證候要

4、素,總結冠心病心絞痛的病機變化規律,從而為冠心病心絞痛的防治提供理論依據。1 資料和方法1. 1 一般資料通過臨床流行病學調查,入選424例,均為2004年7月2006年1月在首都醫科大學附屬安貞醫院和中國中醫科學院西苑醫院經冠脈造影的住院病例。其中,冠心病心絞痛324 例,其中男250例,占77. 2% ,女74例,占22. 8%;平均年齡( 59. 3 ±10. 6)歲;合并高血壓病203例、糖尿病86例、高脂血證192例。非冠心病心絞痛100例,均有胸部不適等癥狀而懷疑冠心病入院行冠造檢查者,其中男72例,占72% ,女28例,占28%;平均年齡(58. 6 ±9.

5、4)歲;其中,高血壓病60例、糖尿病25例、高脂血癥57例。兩組病例性別、年齡、合并病構成比較無顯著性差異( P均> 0. 05) 。1. 2 診斷標準 所有入選病例,冠心病心絞痛診斷均參照“慢性穩定型心絞痛診療指南”2 和“不穩定性心絞痛診斷和治療建議”3 ,均經冠狀動脈造影確診和排除。高血壓病診斷參照WHO / ISH制定的高血壓分類和診斷標準(1999年) 4 、糖尿病診斷參考WHO于1999年公布的診斷標準5 、高脂血癥參考WHO高血脂分類建議(1970年) 6 。證候要素診斷參照1980年全國冠心病辨證論治研究座談會冠心病中醫辨證試行標準7 。1. 3 納入和排除病例標準 根據

6、上述診斷標準者均納入。排除下列病例: ST段抬高的急性心肌梗死、充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全;未控制的高血壓(1周內靜息偶測血壓160 /95mmHg) ;糖尿病未達到一般控制標準者等。1. 4 冠脈病變程度評定標準采用Gensini積分系統,對每支血管病變程度進行定量評定: 狹窄小于25%定為1 分; 25% 50%為2 分; 50% 75%為4分; 75%90%為8分; 90% 99%為16分; 100%為32分。以患者的各支冠狀動脈粥樣硬化的積分之和評價冠脈病變程度。1. 5 統計學方法應用SPSS 11. 5統計分析軟件。應用二值Logistic回歸分析,方法選用向前逐

7、步法( For2ward:Wald)。自變量賦值方法:否= 0,是= 1。變量進入回歸模型的檢驗水準為0. 05,剔除水準為0. 10。2 結果2. 1 冠心病心絞痛的主要證候要素及其相對危險度分析根據證候要素的分類依據和提取原則 1 ,并按證候要素頻數和所占比例統計結果,從324例冠心病心絞痛病例中共提取8個主要證候要素,分別是氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊、氣虛、陽虛、陰虛,其中血瘀和氣虛所占比例最多;用同樣的方法,從100例非冠心病心絞痛病例中提取證候要素,其中包涵了上述8個證候要素。冠心病心絞痛及非冠心病主要證候要素的統計結果,見表1。以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊、氣虛、陽虛、陰虛8個

8、證候要素為自變量,以冠心病為因變量,進行二值Logistic回歸分析,探討冠心病心絞痛證候要素對冠心病發病的相對危險度。樣本量為424例,包括324例冠心病心絞痛和100例非冠心病心絞痛。當全部變量進入方程時,寒凝、熱蘊、陰虛的顯著性檢驗概率值(Sig)分別為0. 305、0. 451、0. 288,均> 0. 1,故刪除上述3個證候要素進入方程;其余5 個證候要素的Sig值均小于0. 01,有統計學意義,故選中上述5個證候 遼寧中醫雜志2007年第34卷第9期 ·1209·要素變量進入方程。刪除非顯著變量后的逐步回歸分析結果,見表2。結果顯示,進入方程的5個證候要素

9、與冠心病均呈正相關,其中,血瘀的回歸系數B值最大,說明血瘀是冠心病發病的最重要危險證候要素;其相對危險度Exp (B)為6. 342,提示有血瘀者患冠心病的危險是無血瘀者的6. 342倍。其他證候要素按相關程度大小排列依次是氣虛、痰濁、氣滯、陽虛,相對危險度分別是:5. 464、4. 413、3. 620、2. 873。可以認為,同非冠心病心絞痛相比,上述5個證候要素是冠心病的相對特異性證候要素;而寒凝、熱蘊、陰虛是冠心病心絞痛非特異性證候要素。表1 冠心病心絞痛與非冠心病主要證候要素統計表例(%) n 氣滯血瘀寒凝痰濁熱蘊氣虛陰虛陽虛冠心病324 80 (24. 7) 278 (85. 8)

10、 36 (11. 1) 127 (39. 2) 134 (41. 1) 258 (79. 6) 59 (18. 2) 60 (18. 5)非冠心病100 15 (15. 0) 63 (63. 0) 1 (1. 0) 24 (24. 0) 47 (47. 0) 52 (52. 0) 22 (22. 0) 13 (13. 0)表2 冠心病與非冠心病的逐步Logistic回歸結果自變量B S. E. Wald df Sig. Exp (B)氣滯1. 287 0. 370 12. 072 1 0. 001 3. 620血瘀1. 847 0. 333 30. 688 1 0. 0001 6. 342痰濁

11、1. 485 0. 331 20. 146 1 0. 0001 4. 413氣虛1. 698 0. 293 33. 556 1 0. 0001 5. 464陽虛1. 055 0. 390 7. 317 1 0. 007 2. 873Constant - 2. 237 0. 427 27. 442 1 0. 0001 0. 107表3 冠心病心絞痛積分與證候要素統計病變程度n 氣滯血瘀寒凝痰濁熱蘊氣虛陰虛陽虛10分54 16 48 2 21 26 44 10 141020分74 20 63 2 31 34 55 11 112030分43 10 38 0 17 15 34 10 83040分50

12、9 43 11 21 23 41 8 114050分28 8 24 8 13 10 23 4 35060分20 5 17 8 7 7 14 3 46070分16 3 15 5 4 8 14 4 2大于70分39 9 30 0 13 11 33 9 72. 2 證候要素與冠脈病變程度的Logistic回歸分析根據各病例冠脈造影積分情況,以10 分為單位,將324例冠心病心絞痛病例劃分為8個積分層次,分別是: 10分、1020分、2030分、3040分、4050分、5060分、6070分、70分以上。各分值層次的證候要素頻數統計,見表4。以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊、氣虛、陽虛、陰虛8個證候要素

13、為自變量,分別以冠脈病變積分層次為因變量,進行二值Logistic回歸分析,探討冠心病心絞痛不同冠脈病變積分層次的證候要素特征,總結冠心病心絞痛不同冠脈病變程度的病機變化規律。樣本量324例。經逐步回歸分析,最后進入方程的各冠脈病變層次的證候要素結果,見表4。結果顯示,進入方程的證候要素Sig值均< 0. 05,提示均有統計學意義;所有回歸系數B 值均為“正”值,提示各證候要素與相應病變積分呈正相關。其中,冠脈病變積分10分者有陽虛和血瘀進入方程,提示陽虛和血瘀是冠脈病變積分10分者最重要的證候要素;同樣根據結果可以看出, 1020分者最重要的證候要素是痰濁和熱蘊, 2030分者為:陰虛

14、和血瘀,3040分者為:血瘀和氣虛, 4050分者為:寒凝和痰濁, 5060分者為:寒凝, 6070分者為:寒凝和血瘀,70分以上者為:氣虛、陽虛和陰虛。上述結果提示,冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重,其證候要素(病機)變化規律是“陽虛血瘀痰濁熱蘊陰虛血瘀氣虛血瘀寒凝痰濁寒凝血瘀氣、陰、陽均虛”。分言之,其本虛的變化過程依次是“陽虛陰虛氣虛氣、陰、陽均虛”;而其標實則呈現出“先熱后寒、瘀痰交替”的特點。表4 冠心病心絞痛冠脈病變程度與證候要素的Logistic回歸結果因變量自變量B S. E. Wald df Sig. Exp (B)10分血瘀1. 506 0. 501 21. 021 1

15、0. 031 3. 659陽虛1. 777 0. 394 33. 887 1 0. 049 4. 174Constant - 2. 884 0. 721 16. 017 1 0. 000 1. 0561020分痰濁1. 050 0. 296 10. 02 1 0. 028 4. 051熱蘊1. 216 0. 274 15. 62 1 0. 043 4. 241Constant - 0. 738 0. 576 11. 64 1 0. 200 0. 4782030分血瘀2. 354 0. 539 15. 431 1 0. 001 5. 425陰虛3. 356 0. 402 22. 784 1 0.

16、 007 6. 427Constant - 2. 073 0. 742 17. 808 1 0. 005 0. 1263040分血瘀2. 961 0. 695 21. 913 1 0. 016 4. 615氣虛1. 279 0. 442 14. 398 1 0. 028 3. 321Constant - 2. 061 0. 704 8. 566 1 0. 003 1. 1274050分寒凝2. 442 0. 966 22. 228 1 0. 001 5. 229痰濁1. 393 0. 440 15. 796 1 0. 003 3. 481Constant - 2. 506 0. 892 17.

17、 900 1 0. 005 1. 0825060分寒凝3. 173 0. 961 21. 492 1 0. 022 3. 233Constant - 1. 657 0. 973 2. 897 1 0. 018 0. 1916070分血瘀2. 713 1. 091 25. 427 1 0. 004 2. 040寒凝3. 110 1. 236 20. 807 1 0. 007 3. 035Constant - 4. 013 1. 435 7. 818 1 0. 005 0. 01870分以上氣虛2. 306 0. 500 15. 375 1 0. 004 2. 358陰虛1. 179 0. 424

18、 12. 178 1 0. 006 2. 196陽虛1. 260 0. 478 11. 296 1 0. 008 2. 297Constant - 0. 909 0. 741 1. 502 1 0. 020 0. 4032. 3 證候要素與冠脈病變范圍的Logistic回歸分析根據冠脈造影結果,按病變范圍將324例冠心病心絞痛病例分為單支病變、雙支病變、三支病變、三支+主干病變4類。各類病例的證候要素頻數統計,見表5。表5 冠心病心絞痛病變支數與證候要素統計表病變支n 氣滯血瘀寒凝痰濁熱蘊氣虛陰虛陽虛單支79 21 67 7 28 37 58 11 16雙支94 21 87 9 37 37 8

19、1 22 20三支116 30 93 9 51 46 89 16 19三支+主干35 8 31 11 11 14 30 10 5 以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊、氣虛、陽虛、陰虛8個證候要素為自變量,分別以冠脈病變支數為因變量,進行二值Logistic回歸分析,探討冠心病心絞痛不同冠脈病變范圍的證候要素特征。樣本量324例。經逐步回歸分析,最終進入方程的各冠脈病變層次的證候要素結果,見表6。·1210· 遼寧中醫雜志2007年第34卷第9期 表6 冠心病心絞痛病變支數與證候要素的Logistic回歸分析結果因變量自變量B S. E. Wald df Sig.Exp(B)單支

20、寒凝1. 311 0. 672 8. 214 1 0. 024 2. 365熱蘊1. 331 0. 270 11. 504 1 0. 011 2. 392Constant - 0. 401 0. 568 0. 500 1 0. 479 1. 669雙支血瘀2. 157 0. 461 16. 310 1 0. 011 5. 180氣虛1. 867 0. 373 15. 400 1 0. 020 3. 380陽虛1. 579 0. 357 14. 636 1 0. 010 1. 784Constant - 2. 948 0. 644 20. 955 1 0. 000 1. 052三支痰濁1. 10

21、4 0. 263 17. 155 1 0. 004 3. 109Constant 1. 558 0. 514 1. 180 1 0. 277 1. 747三支+主干寒凝1. 873 0. 902 24. 936 1 0. 003 4. 393陰虛1. 652 0. 416 11. 457 1 0. 001 3. 918氣虛1. 441 0. 546 8. 650 1 0. 042 1. 553Constant - 2. 626 0. 855 9. 433 1 0. 002 3. 072 結果顯示,進入方程的各病變支證候要素Sig值均小于0. 05,提示均有統計學意義;各證候要素回歸系數B值均為

22、正值,提示各證候要素與病變范圍呈正相關。其中,單支冠脈病變者有寒凝和熱蘊進入方程,說明寒凝和熱蘊是影響單支病變的最重要證候要素,可以認為,冠心病心絞痛單支病變以寒熱錯雜為病機特征;同樣根據結果,雙支冠脈病變者血瘀、氣虛、陽虛是最重要的證候要素,其病機特征為氣虛血瘀、陽虛血瘀;三支冠脈病變者痰濁是最重要證候要素,其病機特征是痰濁壅塞;三支+主干病變者寒凝、陰虛、氣虛是最重要證候要素,其病機特征為寒凝心脈、氣陰兩虛。冠心病心絞痛病機隨冠脈病變范圍的擴大而變化,其變化特點是:寒熱錯雜氣虛血瘀和陽虛血瘀痰濁壅塞寒凝心脈和氣陰兩虛。3 討論3. 1 冠心病心絞痛的基本病機為陽微陰弦證候要素是對疾病病機反

23、映8 。本研究從324例經冠脈造影確診的冠心病心絞痛病例中提取8個主要證候要素,分別是:血瘀、痰濁、氣滯、熱蘊、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛。經Logistic回歸分析,認為熱蘊、寒凝、陰虛對冠心病心絞痛和非冠心病心絞痛的影響無顯著性差異,而血瘀、痰濁、氣滯、氣虛、陽虛對冠心病心絞痛發病有著特異性。這里,我們將血瘀、痰濁、氣滯、氣虛、陽虛稱為冠心病心絞痛相對特異性證候要素,而將熱蘊、寒凝、陰虛稱為非特異性證候要素。相對特異性證候要素反映冠心病心絞痛的基本病機,也是冠心病發病的危險因素。在冠心病心絞痛5個特異性證候要素中,實性者有血瘀、痰濁、氣滯,屬陰盛范疇;虛性者有陽虛、氣虛,屬陽虛范疇。所以,冠心

24、病心絞痛基本病機可概括為陽虛陰盛,此與金匱要略·胸痹心痛短氣病篇胸痹陽微陰弦之理論相符。胸痹篇載:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹心痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”原文中“陽微陰弦”一是指脈候,二是指病機。就病機而言,胸痹“陽微”系指上焦心陽不足,“陰弦”則是在下之陰邪如痰濁、水飲、寒邪等竊虛上乘陽位,痹塞心脈。根據本研究結果,冠心病心絞痛陽微主要是心陽虛和心氣虛,陰弦主要是血瘀、痰濁、氣滯上乘心脈。所以,冠心病心絞痛的基本治則是“溫”和“通”,基本治療方法是溫陽益氣、活血化瘀、化痰通絡、理氣通滯。3. 2 冠心病心絞痛病機隨冠脈病變而呈

25、現規律性變化冠脈病變程度與病機變化:冠脈病變程度反映疾病病情嚴重程度。本研究結果顯示,冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重,其證候要素(病機)變化經歷“陽虛血瘀痰濁熱蘊陰虛血瘀氣虛血瘀寒凝痰濁寒凝血瘀氣、陰、陽均虛”過程。單從本虛看,隨病情進展呈現“陽虛陰虛氣虛氣、陰、陽俱虛”過程;而其標實則呈現出“先熱后寒、瘀痰交替”的特點。根據冠脈病變程度和證候要素變化特點,筆者將冠心病心絞痛病程分為初期( 20分) 、中期( 2040分) 、終期( 40分) 3個階段。在初期階段,心陽虛是發病的先決條件。陽虛而不能溫煦和鼓動,致使血運不暢而成血瘀;陽虛而氣化失職,則津聚成痰,竊虛上乘則發病;痰郁日久則化熱,臨床上表現苔黃膩、口苦、口膩者不鮮見。所以,冠心病心絞痛初期階段以陽虛血瘀、痰濁熱蘊為病機特點。發病前,溫陽補虛是預防的主要措施,發病后,當以溫陽化瘀、溫陽化濁為主治療,阻止病情進一步進展。中期階段以陰虛血瘀和氣虛血瘀為病機特點。此階段血瘀是主要的實性證候要素,與初期階段陽虛血瘀不同,主要與陰虛和氣虛密切相關。因此,治療應在溫陽的基礎上,重以滋陰活血或益氣活血以收功效。當病人表現為胸痛劇烈、痛徹心背、畏寒肢冷等寒凝血瘀表現時,常預示病情較重,此時,病情發展進入終期階段。此期除了寒凝血瘀病機外,還表