1、臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導常見性疾病的實驗診斷一、性疾病的概念及分類要點 1： 概念性疾病是由于遺傳性或獲得性的因素，導致機體止血、凝血活性的減弱或抗凝血、纖溶活性的增強，引起自發性或輕微外傷后難止的一類疾病。本類疾病的診斷，除病史、史和臨床表現外，血栓與止血檢查具有確診的重要價值。要點 2：分類（1）壁異常導致的性疾病遺傳性性疾病：如遺傳性毛細艾-唐綜合征等。擴張癥、有傾向的遺傳性結締組織病，包括馬方綜合征、獲得性壁結構、功能異常：本病統稱為性紫癜，是一組較為復雜的皮膚、黏膜性疾病，包括過敏性紫癜、單純性紫癜、性過敏性紫癜、性紫癜等。（2）血小板數量與功能異常引起的性疾病血小板數量異常：

2、如血小板減少性紫癜、血小板增多癥。血小板功能缺陷：遺傳性血小板功能缺陷癥、獲得性血小板缺陷。（3）凝血因子異常所致的性疾病遺傳性凝血因子異常：如血友病等；獲得性凝血因子異常：如肝病、維生素 K 缺乏癥。（4）病理性抗凝物增多所致的獲得性 F抑制物；肝素樣抗凝物；抗磷脂抗體綜合征。性疾病（5）纖溶活性增高所致的遺傳性纖溶亢進；獲得性纖溶亢進。性疾病（6）復合因素引起的性疾病。二、要點 3：壁異常導致的性疾病過敏性紫癜（allergic purpura），也稱許蘭-亨諾綜合征（Schonlein-Henochsyndrome）。好發于兒童和青年人。20 歲以前的占 80%以上，本癥是一種反應性性疾

3、病，主要是由于機體對某些致敏物質（過敏生反應而引起全身性毛細壁的通透性和（或）脆性增加，導致以皮膚和黏膜為主要表現的臨床綜合征。臨床特征隨病變部位不同而異。除發病前常有上呼吸道單純紫癜型關節型，關節癥狀突出者稱為 Schonlein 紫癜。腹型：腹部癥狀突出者稱為 Henoch 紫癜。等前驅癥狀外，典型表現分為五型：腎型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，表現為局灶性、節段性和增殖性腎小球腎炎，嚴重者可有高血壓、少腫和腎功能異常。混合型：指上述兩型或兩型以上同時出現者。第1頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導本癥缺乏特異性檢驗結果。發作時可有白細胞數、中性或嗜酸性粒細胞增高。骨髓象、血小板計數、血

4、小板功能試驗、凝血和纖溶試驗均正常。25%50%的患者可見尿液改變、腎功能異常、束臂試驗（CFT）陽性、血沉增快、血清 IgA 增高。此外病變免疫熒光檢查可見 IgA 與補體復合物的顆粒沉積，此對確診較有價值。要點 4： 遺傳性所引起的性毛細擴張癥亦稱 Rendu-Osler-Weber 病。它是一種由于毛細壁遺傳性發育不全性疾病。本病呈常顯性遺傳。壁的中層缺乏彈力主要病理缺陷是部分毛細張、扭曲和破裂。臨床特征有及（或）平滑肌層，引起病變部位的局部擴成簇的毛細擴張：多見于上半身，多為紅色或暗紅色，壓之褪色，呈針頭狀、結節狀、蜘蛛網狀或瘤狀的突起；反復同一部位：幼年時多見鼻、牙齦，成年后可有胃腸

5、道、泌、呼吸道反復，女性經量增多，手術、創傷和分娩后檢查難止。除部分患者的束臂試驗（CFT）陽性外，其他血栓與止血檢驗的結果多為正常。小細胞性貧血。嚴重者可有低色素病變部位組織病理學檢查可要點 5：其他性紫癜細壁缺乏彈力及（或）平滑肌層，此是確診的佐證。包括單純性紫癜、老年性紫癜、機械性紫癜、壞血病等。這些紫癜都是由于壁的通透性、脆性增加或由于免疫球蛋白（IgG、IgM）、免疫復合物沉積于壁所致。臨床特征是皮膚反復發作性紫癜，有時伴有黏膜傾向。實驗檢查：除 CFT 陽性外，其他血栓與止血檢驗多數正常。三、血小板病的實驗診斷要點 6：性（特發性）血小板減少性紫癜（idiopathic throm

6、bocytopenic purpura，ITP）是一種自身免疫性疾病。臨分為急性和慢性兩型急性型典型病例見于 37 歲的嬰幼兒，紫癜出現前 13 周常有上呼吸道史。起病急驟，常伴發熱、皮膚紫癜、黏膜和內臟（胃腸道、泌）等，少數病例可發生顱內。病程呈自限性，多數病例在半年內自愈。慢性型多數見于青壯年，以女性為多見。常無誘發因素，起病緩慢， 不腫大或稍腫大，病程長至 1 年至數年，且有反復發作的傾向。 檢查以皮膚、黏膜和經量過多為主，脾多次血小板計數明顯減低；骨髓巨核細胞增生或正常，急性型患者以幼稚型增多為主，慢性型患者以顆粒型增多為主，但產生血小板的巨核細胞減少或缺如；MPV 常增T 延長，血小

7、板縮短；血小板抗體檢查，90%的患者 PAIg 和（或）PAC3 增高。要點 7：繼發性血小板減少性紫癜第2頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導是指有明確的病因或在某些病的基礎上發生的血小板減少伴隨臨床癥候群。它不是一種性疾病而是病的一種臨床表現見下表。臨床特點：有類似 ITP 的皮膚、黏膜和內臟的傾向。繼發性血小板減少性紫癜的病因和分類實驗檢查：除 CRT 陽性、PLT 減少和 BT 延長外，可有血塊收縮和凝血酶原消耗試驗不佳。依據不同病因有不同的檢查結果。要點 8：血小板功能異常性疾病（1）血小板無力癥（thrombocytasthenia）：亦稱 Glanzmann 病，系常隱性遺傳。它的基

8、本缺陷是血小板膜 GPb/a 數量減少或缺乏，也可出現 GPb/a的缺陷。患者的血小板對 ADP、膠原、腎上腺素、凝血酶、花生四烯酸等誘導劑無反應，但對瑞斯托霉素（ristomycin）有反應。（2）巨血小板綜合征：亦稱 Bernard-Soulier 綜合征，系常膜 GPb/或 GPV 的數量減少或缺乏，也可有 GPb/或 GPV隱性遺傳。它的基本缺陷是血小板的缺陷。患者的血小板膜不能結合 vWF，使其不能黏附于內皮下組織，并對瑞斯托霉素不發生反應。（3）貯藏池病（storage pool disease）：指血小板缺乏貯存顆粒或其內容物。包括致密顆粒缺陷癥、-顆粒缺陷癥（亦稱灰色血小板綜合

9、征）以及致密體與 -顆粒缺陷癥。系常隱性產物遺傳，有的呈常減少。顯性遺傳。患者的血小板對 ADP、膠原和凝血酶等誘導劑缺乏反應，故（4）血小板第 3 因子（PF3）缺乏癥：亦稱血小板病，系常隱性遺傳。患者的血小板膜磷脂的結構或成分有缺陷，故其表面缺乏凝血因子a 和a 的受體，致使血小板不能有效地提供凝血催化表面，引起凝血機制異常，表現為白陶土凝血時間延長。四、常見凝血因子異常所致要點 9：血友病（hemophilia）性疾病的實驗診斷（1）概述：血友病是一組遺傳性因子和缺陷、突變、等導致內源凝血途徑激活凝血酶原酶的功能發生所引起的性疾病。包括血友病 A（he-mophilia A）或稱血友病甲

10、、因子缺乏癥或 AHG 缺乏癥；血友病 B（hemophilia B）或稱血友病乙。血友病 A、B 均為性連鎖隱性第3頁1.生成減少（1）物理因素：超量或長期電離輻射，如 X 線等（2）化學因素：苯、醇、鉛、有機磷等（3）因素：抗腫瘤、抗生素、磺胺等（4）造血系統疾病：再障、PNH、急性白血病、MM 等（5）其他某些性疾病（如肝炎后再障）2.血小板破壞增多（1）免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜和新生兒紫癜（2）免疫性疾病：SLE、Evans 綜合征、惡性淋巴瘤等3.血小板耗損過多：DIC、TTP、HUS 和體外循環等4.血小板分布異常（1）脾功能亢進、肝硬化伴脾腫大（2）髓外造血、骨髓化等臨

11、床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導遺傳病，分別位于 Xq28、Xq27。（2）臨床特點：患者表現為自發性或輕微外傷后，難止常發生于負重的大關節腔內（膝、踝、肘、腕、髖、肩關節）和負重的肌肉群內（肱三頭肌、股四頭肌、腓腸肌、腰大肌）。尚可發生內臟或致命的顱內關節畸形和殘疾。反復關節腔內是本病的特征之一，且常致關節腔組織增生和粘連，造成（3）檢查1）篩檢試驗：APTT 延長，BT、PT、TT 正常。2）糾正試驗：曾用 STGT 或 TGT 及其糾正試驗。3）凝血因子促凝活性檢測：因子活性（：C 或：C）減低是常用的確診試驗，依此可將各因子缺乏癥分為重型（1%）、中型（2%5%）、輕型（6%25%）和亞臨

12、床型（26%45%）。4）凝血因子抗原含量檢測：因子抗原含量（F：Ag 和 F：Ag）減低或正常。若結合因子促凝活性檢測的結果，可配對確定各因子的交叉反應物質（cross reacting material，CRM）屬于陽性或。5）排除試驗：做 BT 和 vWF：Ag 檢測以排除 vWD；做復鈣交叉試驗以排除各因子的抑制物（尤其因子抑制物）。6）攜帶者和產前診斷：根據臨床需要尚可用者診斷及產前診斷。探針、DNA 印跡技術、限制性片段長度多態性作攜帶7）分析：深入研究尚需做遺傳分析，以確定突變的類型，為研究病因、發病機制和治療奠定理論基礎。要點 10：性血友病（von Willebrand di

13、sease，vWD）（1）概述：vWD 是由于因子復合物中的性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）的與表達缺陷而導致它的質和量異常所引起的性疾病。vWD 是僅次于血友病 A 的另一種常見的性疾病。（2）分型：根據遺傳方式、臨床表現和檢查的結果，大體可以將其分為三型：1）型：主要是由于 vWF 量的顯性遺傳。減少所致，而 vWF 的多聚體的結構基本正常。本型患者為常2）型：主要是由于 vwf 的結構與功能缺陷所致，又分為A 亞型、B 亞型、M 亞型和N 亞型。3）型：主要是由于 vWF 的抗原和活性均極度減低或缺如所致。型患者為常嚴重。要點 11：依賴維生素 K 凝血

14、因子缺乏癥隱性遺傳，臨床（1）概述：由于缺乏維生素 K 所引起的因子、和凝血酶原缺乏，稱為依賴維生素 K 凝血因子缺乏癥。本癥常有明確的，且呈多個因子缺乏，因此臨除有病的表現外，尚有皮膚、黏膜和內臟的等。傾向。臨床常見的有吸收不良綜合征、腸道滅菌綜合征、新生兒癥、口服抗凝藥（2）檢查篩檢試驗 APTT、PT 延長和肝促凝血酶原激酶試驗（HPT）減低。而因子：C、：C、：C 和：C 水平減低有助于明確診斷。蛋白 C 和蛋白 S 活性也降低。要點 12：肝臟疾病的凝血（1）概述 是肝臟疾病的常見癥狀。常表現為皮膚瘀斑，黏膜（鼻、牙齦），過多，第4頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導內臟肝病（黑便、血尿

15、等），且的嚴重程度與肝功能損害的程度呈正相關。的甚為復雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進和血小板異常等各個方面，主要與以下幾個方面有關：凝血因子和抗凝蛋白減少，導致凝血和抗凝機制發生紊亂；凝血因子和抗凝蛋白消耗增多；異常抗凝物和血 FDP 增多；血小板減少及其功能。主要肝臟疾病血栓與止血檢驗的結果續表第5頁DDN/N/N血小板試驗BP/不定血小板功能N/N/N/N不定膜糖蛋白NBTNNNNFg 和 F：CN/N/不定F：CN/NvWF：Ag抗凝試驗ATN/NPC 和 PSN/類肝素物質NN/N/HcN/纖溶試驗ELTNN/不定不定tPAPAIPLGN2PINFDPN/N/急性肝炎慢性肝炎重癥

16、肝炎肝硬化性肝癌肝葉切除凝血試驗APTTN/NPTN/NTTN/NHPTN/凝血因子依 K 因子活性N/不定臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導注：依賴 K 凝血因子；，增高或延長；，明顯增高或延長；，減低或縮短；，明顯減低或縮短；N，正常；HPT，肝促凝血酶原激酶試驗；Hc-，肝素輔因子要點 13：遺傳性蛋白原缺陷癥（1）遺傳性蛋白原缺乏癥（hereditary fibrinogen deficiency）：臨分為低蛋白原血癥和無蛋白原血癥兩種。蛋白原0.9g/L 可診斷為低蛋白原血癥；0.5g/L 可診斷為無蛋白原血癥。（2）異常蛋白原血癥：它是由于蛋白原結構發生缺陷所致。包括：蛋白肽（FPA

17、或 FPB），如異常蛋白原 Barelona 型；蛋白單體聚合，如 Paris 、型；蛋白交聯異常，如 Tokyo 型；蛋白原對纖溶酶原結合能力降低，如 New York 型等。檢查：延長的 CT、APTT、PT、RVVT、爬蟲酶時間和減低的 PAdT、PAgT，均可被正常血漿或要點 14：遺傳性因子缺乏癥（hereditary factor deficiency）蛋白原所糾正。（1）概述：本癥是由于因子或因子的亞基遺傳性缺乏或速率異常導致因子a 的活性減低，不能有效地使可溶性的蛋白單體交聯成穩定的蛋白。純合子患者常有延遲性（創傷、手術當時不多，1236h 后增多），創面愈合不佳（愈合延遲和瘢

18、痕攣縮）以及能力低下（女性常有習慣性雜合子型患者一般無傾向。，多不育），新生兒的臍帶殘段等。（2）有臨床檢查：而 APTT、PT 正常時，首先懷疑本癥，可作 F定性試驗即尿素溶解試驗，該試驗特異度高，靈敏度低，不能檢出雜合子型的患者。如需要可進一步進行 F定量檢測。五、循環抗凝物增多要點 15：狼瘡抗凝物增多（1）概述：狼瘡抗凝物是一種免疫球蛋白，多數為 IgG，少數為 IgM 或兩者混合存在。該物質可能直接抑制凝血酶原酶復合物中的磷脂成分；也可能阻礙因子a 與a 的相互作用，故影響了凝血酶原酶的生成；還干擾因子a 與a 相互作用。狼瘡抗凝物除見于 SLE 外，還見于自身免疫性疾病、和所致的免

19、疫反應。臨患者多有血栓栓塞的發生，也可引起。（2）檢查：APTT 延長，但不能被正常血漿糾正，患者血漿與正常人血漿等量混合，其 APTT 結果仍然超過正常對照的 4 倍；狼瘡抗凝物檢測結果呈陽性，有確診價值。要點 16：肝素樣抗凝樣物質增多（1）概述：肝素樣抗凝物增多見于肝素治療、AT 缺乏癥、嚴重肝臟疾病、DIC、SLE、腎病綜合征、出血熱、急性白血病、等疾病。這些抗凝物主要抑制因子、和，也可抑制凝血酶，因此，對體內凝血過程都有影響。臨過多等癥狀。常見皮膚瘀斑、鼻、牙齦、胃腸道、泌尿系、量（2）檢查：第6頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導TT 顯著延長，可被甲苯胺藍或硫酸魚精蛋白糾正而不被正常

20、血漿糾正，是本癥常用的APTT、PT 延長。要點 17：因子抑制劑檢查。（1）概述：因子抑制劑是一種抑制或滅活因子：C 的抗體。由于該抗體滅活因子：C，致使因子：C 活性降低。臨床癥狀類似于重型血友病 A，且對常規抗血友病球蛋白制劑治療效果不佳。因子抑制物常發生于 10%20%的重型血友病 A 反復輸注血液或血漿制品后，也見于孕婦、產后、嬰兒、自身免疫性疾病、 反應性疾病以及 DIC。（2）檢查：APTT 延長且不被正常血漿所糾正。F：C 水平顯著減低，抗 F抗體滴度升高。六、性纖溶亢進要點 18：性纖溶亢進癥是由于纖溶酶原激活劑（t-PA、u-PA）增多導致纖溶酶活性增強，后者分解血漿中蛋白

21、原和多種凝血因子，使它們的血漿水平和活性下降，從而引起皮膚如大片瘀斑，黏膜內臟出血為特征的臨床表現。常見于：t-PA、u-PA 增多的疾病如胰腺、甲狀腺等手術或過度擠壓時；引起纖溶抑制劑（PAI、2PI）減少的疾病如嚴重肝病、中暑、凍傷和某些等。2.檢查APTT、PT、TT 均延長；血漿蛋白原含量減低；血、尿 FDP 增高；血漿 PLG 減低或 PL 活性增高；PAI、2PI 活性減低；t-PA、u-PA 活性增高； 習題巨大血小板癥缺乏A.GPbB.GPC.GPb/a D.GPE.GPa答疑編號 700817220101蛋白肽 142 水平增高；3P 試驗，D-二聚體正常。【正確】A【】血小

22、板膜上糖蛋白的缺乏可導致血小板功能，稱為血小板病，其中常見的有巨大血小板癥和血小板無力癥。巨大血小板癥缺乏 GPb。后者缺乏 GPb/a。血小板無力癥缺乏A.GPbB.GPC.GPb/a D.GPE.GPa答疑編號 700817220102第7頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導【正確】C【】血小板膜上糖蛋白的缺乏可導致血小板功能，稱為血小板病，其中常見的有巨大血小板癥和血小板無力癥。血小板無力癥缺乏 GPb/a。時間延長通常見于下列哪種疾病A.血友病甲B.血友病乙C.因子缺乏癥D.血小板減少性紫癜E.過敏性紫癜答疑編號 700817220103【正確】D【】考查一期止血缺陷篩查試驗的應用。一期止

23、血篩查試驗主要是篩查血小板以及血小板和內皮之間關系是否異常的試驗。所以，時間延長通常見于血小板數量減少和功能異常的疾病，例如血小板減少性紫癜。而血友病及因子缺乏癥都是凝血因子缺乏，在一般情況下，時間延長。過敏性紫癜是毛細通透性異常，一般情況下時間也不延長。時間測定不能反映下列那種病變A. 凝血因子缺陷B. 內皮下組織與血小板黏附之間的缺陷C.血小板D.血小板功能缺陷功能缺陷E.PGI2 和 TXA2 動態平衡失調答疑編號 700817220104【正確】A過敏性紫癜的A. 血小板計數B. 血小板功能試驗C.束臂試驗D.凝血試驗E.纖溶試驗檢查中那項是異常的答疑編號 700817220105【正

24、確】C以下那項檢測結果對診斷特發性血小板減少性紫癜最有意義A. 外周血 BPC 減少B. 骨髓巨核細胞增生或正常第8頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導C.骨髓產生血小板的巨核細胞減少或缺如D.PAIg 和（或）PAC3 增高E.血小板縮短答疑編號 700817220106【正確】C患者女性，45 歲，發現牙齦和皮膚3 天。血常規檢查：Hb 112g/L，WBC 11×109/L，PLT 30×109/L。PT 和 APTT 均在正常范圍。初步考慮診斷為A.過敏性紫癜B.再生性貧血C.特發性血小板減少性紫癜D.彌漫性內凝血E.性血友病答疑編號 700817220107【正確】C

25、明確診斷特發性血小板減少性紫癜，可檢查A.抗血小板抗體B.ANAC.血沉D.Coombs 試驗E.時間答疑編號 700817220108【正確】A某患者，女性，發現雙下肢有許多小紫點，呈密集樣。外周血檢查紅細胞、白細胞及血小板計數均正常。你的初步診斷是A.性血友病B.過敏性紫癜C.血友病D.彌漫性內凝血E.單純性紫癜答疑編號 700817220109【正確】B過敏性紫癜束臂試驗，結果應是在 5cm 直徑圓圈內新A.3 個以上B.5 個以上C.8 個個以上點超過第9頁臨床血液學檢驗臨床醫學檢驗輔導D.10 個以上E.7 個以上答疑編號 700817220110【正確】D確定遺傳性因子缺乏癥診斷應檢查A.血漿 vWF 因子B.血小板實C.F抗原及活性測定D.3P 試驗E.纖溶系統因子答疑編號 700817220111【正確】C患兒男，3 歲。8 小時前額部不慎碰傷，出現血腫，約半個乒乓球大小。患兒既往無病史，其舅舅經常出現血腫情況。體檢：發育正常，輕度貧血貌，皮膚無異常發現。該患兒的診斷考慮的疾病是A.微生素 K 缺乏癥點，心肺（），腹軟，肝脾未及，余無B.性血小板功能C.血友病D.性血友病E.遺傳性蛋