1、等級醫院評審臺賬四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求3.4. 按照醫務人員手衛生規范， 正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。臺賬資料1、手衛生管理制度【感控辦】2、手衛生管理相關規定與要求【感控辦】3、手衛生培訓【感控辦】4、手衛生檢查與反饋【感控辦】5、手衛生設備和設施（現場查看）【各相關科室】6、手衛生操作規程的宣教、圖片【各相關科室】4.6.5 按照 外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行） 要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。臺賬資料1、手術部位感染預防與控制措施【院感

2、辦、相關科室】2、圍手術期預防使用抗菌藥物應用措施【院感辦、相關科室】3、抗菌藥物分級管理制度【院感辦、相關科室】4、抗菌藥物使用分級管理目錄【院感辦、相關科室】5、I類手術預防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度【院感辦、相關科室】6、手術預防常用抗菌藥物表【院感辦、相關科室】7、I類切口手術預防性使用抗菌藥物的流程【院感辦、相關科室】8、手術部位感染預防監測規范及操作流程【院感辦、相關科室】9、抗菌藥物使用監測流程【院感辦、相關科室】10、無菌手術切口甲級愈合率和感染率監測流程【院感辦、相關科室】11、清潔手術預防性使用抗菌藥物檢查及分析【院感辦】12、外科手術病人圍手術期管理調查及分析【院感辦

3、】4.8.4 嚴格執行 導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 、 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留 谿 導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。臺賬資料1、導管相關血流感染預防與控制措施【院感辦】2、導尿管相關尿路感染預防與控制措施【院感辦】3、醫院內肺炎預防與控制措施【院感辦】4、導管相關血流感染監測標準操作流程【院感辦】5、呼吸機相關性肺炎監測標準操作流程【院感辦】6、導尿管相關尿路感染監測標準操作流程【院感辦】7、各種管道記錄、評估【相關科室】8、統計調查【院感辦】9、培訓資料【院感辦、護理部】

4、4.9.3 根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫療廢物管理條例處理廢物。臺賬資料1、防護用品配置【感染科、防保科、相關科室】2、職業暴露應急預案、演練的記錄與圖片【感染科、院感辦、相關科室】3、職業防護考核標準【院感辦】4、醫療廢物管理及收集制度【院感辦】5、醫療廢物管理預案【院感辦】6、醫療廢物處置流程、合同【院感辦】7、醫療廢物培訓【院感辦、科室】8、醫療廢物管理檢查【院感辦】9、醫療廢物回收登記、暫存處標識（現場查看【院感辦、相關科室】10、醫療廢物回收人員體檢及預防接種【院感辦、防保科】11、醫務人員職業防護制度【院感辦】12、醫務

5、人員職業暴露報告與應急處理預案【院感辦、臨床科室】13、醫務人員艾滋病職業暴露管理辦法【院感辦】14、醫療廢物意外事故應急處理預案【院感辦、相關科室】15、銳器傷、職業暴露處置、穿脫防護用品流程【院感辦、相關科室】4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。臺賬資料1、檢驗科醫院感染管理制度【院感辦】2、生物安全管理制度及流程【院感辦、檢驗科】3、微生物室醫院感染管理制度【院感辦】4、安全記錄【檢驗科、檢驗科】5、安全制度與流程管理培訓【檢驗科】6、個人防護用品【檢驗科】7、傳染病職業暴露應急預案【院感辦】8、檢驗人員職業暴露應急預案【院感辦】9、職業暴露記錄【檢

6、驗科】10、消毒記錄、監測資料【檢驗科】11、醫療廢物登記資料【檢驗科】12、督查記錄與反饋【院感辦】十九、醫院感染管理與持續改進4.19.1 醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合醫院感染管理辦法等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。臺賬資料1、醫院感染管理核心制度【院感辦】2、重點部門、重點部位管理制度【院感辦】3、醫院感染管理各科、各類人員職責【院感辦】4、醫院感染管理組織系統、人員配備【院感辦】5、醫院感染管理工作計劃、安排、總結【院感辦】6、醫院感染管理工作會議記錄【院感辦】7、醫院感染管理通訊【院感辦】8、醫院感染預防和控制措施【院感辦】9、醫院感染管理各種流程【院

7、感辦】10、醫院感染管理質量考核標準【院感辦】11、醫院感染院、科兩級督查記錄【院感辦、各相關科室】12、督查結果反饋、原因分析、整改措施、整改效果【院感辦、各相關科室】4.19.2 開展醫院感染防控知識的培訓與教育。臺賬資料1、院、科兩級培訓計劃【院感辦、各相關科室】2、崗前培訓【院感辦】3、在職人員培訓【院感辦】4、培訓通知、課件【院感辦、各相關科室】5、培訓試卷、成績及小結【院感辦、各相關科室】6、各崗位人員培訓證書【院感辦】采用監控指標管4.19.3 按照 醫院感染監測規范， 監測重點環節、重點人群與高危險因素，理，控制并降低醫院感染風險。4.19.3.1 醫院感染專職人員和監測設施設

8、備、監測項目臺賬資料1、感染監測計劃【院感辦】2、重點環節、重點人群與高危因素監測計劃【院感辦】3、監測設施、設備（現場查看）【院感辦】4、目標性監測相關資料【院感辦】5、現患率調查相關資料【院感辦】6、環境衛生學監測資料【院感辦、各相關科室】7、監測分析報告【院感辦】8、風險評估資料【院感辦、各相關科室】9、重點科室檢查記錄【院感辦、各相關科室】10、醫院感染暴發報告、處置流程、預案【院感辦】11、醫院感染暴發演練資料及圖片【院感辦、演練科室】4.19.3.2 重點環節、重點人群與高危因素的監測臺賬資料重點環節、重點人群與高危因素管理監測計劃【院感辦、各相關科室】重點部門醫院感染控制制度【院

9、感辦、各相關科室】重點部位醫院感染防控制度【院感辦、各相關科室】重點部門醫院感染控制標準（SOP） 【院感辦、各相關科室】重點部位醫院感染控制標準（SOP） 【院感辦、各相關科室】重點部門高危因素風險評估【院感辦、各相關科室】重點人群高危因素風險評估【院感辦、各相關科室】重點部門質量檢查標準【院感辦、各相關科室】重點部門質量檢查院、科兩級記錄【院感辦、各相關科室】重點部門監測、統計資料【院感辦、各相關科室】重點部位監測、統計資料【院感辦】二級醫院評審資料準備要求一、 各種資料盒的要求資料盒的制作一、文件盒側面標簽、盒面標簽為做好二甲迎評工作，統一全院各科室資料盒的格式對資料盒標簽、目錄、文件封

10、面要求如下：1、側面標簽（全院統一為寬1.5cm X長5.5cm）資料盒的制作?標簽填寫說明：?（ 1 ）目錄標題：填寫一級目錄標題，如M1 填寫 “醫院管理”、 M2 填寫 “醫療質量管理?M1 醫院管理?M2 醫療質量管理?M3 醫療安全?M4 醫療服務?M5 教學、科研管理與水平?M6 臨床科室管理與技術水平?M7 醫技科室管理與技術水平?M8 醫院績效資料盒的制作?（ 2）三級目錄代碼：徐三級目錄數字用小括號；如多個三級目錄資料裝在同一文件盒，代碼標示如：M1-6-（45）；如一個三級目錄資料需裝多個資料盒，在三級目錄后加圓圈數字以區分，如：M1-7-（4）。如一個資料盒可裝下整個二級

11、目錄資料，則只寫二級目錄，如：M1-2。?（ 3）資料盒名稱：根據資料盒資料內容，編寫資料盒名稱。?（ 4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。資料盒的制作? 盒面標簽（全院統一為寬12cmx長8cm）,貼在文件盒面正中央。盒面小標簽簡單填寫：一級目錄標題、三級目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。資料盒的制作?文件盒目錄?用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文件盒名稱，格式為 目錄代碼” +資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內容，例：資料盒的制作?目錄資料盒的制作效件夾封面?1、資料盒內的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：題目二號黑體為 喀什市人民醫院

12、" +上級目錄內容名稱" +資料”。小標題三號黑體為 匕級目錄內容名稱項目：為上級目錄內容名稱”文件名稱：為文件內容名稱”。目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。科別：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如：喀什市人民醫院醫院管理資料人力資源項 目：醫師定期考核文件名稱：醫師定期考核第一周期文件資料目錄編號： M 12 (6)科 別：人事科年 度：2009-2011 年資料盒的制作其他說明：如仍有不明白的地方，請到二甲辦公室現場看實物樣版，弄清楚之后再做。標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在二甲辦，可自行修改打印。標簽需彩色打印機打印，各

13、科室可以編輯好標簽目錄名稱后，到二甲辦進行打印。資料盒的制作文件夾封面例子喀什市人民醫院醫院管理資料人力資源項 目： 醫師定期考核文件名稱醫師定期考核第一周期文件資杜目錄編號：1科 別：醫務辦年 度：2009-2011 年二、各種臺帳的要求各種臺帳的要求Z合臺賬： ?1、院周會記錄本?2、科務會記錄本?3、科主任會及其他會議記錄本?4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本?5、科室排班表登記本?6、科室質量管理（QC ）小組活動記錄本?7、醫療質量與醫療安全學習記錄本?8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本?9、科室對口支援、副高下基層登記本?10、新技術項目申報、準入應用

14、管理記錄本?11、醫德醫風、政治學習登記本各種臺帳的要求?12、意見本（含投訴處理，監察室）?13、科室質量自查登記本?14、科室人員培訓記錄本?15、論文科研新項目登記錄本?16、值班交接班記錄本?17、醫療安全學習記錄本?18、科主任手冊?19、設備管理、維修、質控、使用記錄本?20、醫院安全保衛記錄本?21、醫院消防安全記錄本?22、健康教育宣傳記錄本?23、院長查房記錄本各種臺帳的要求?臨床、醫技臺賬：?2、實習生帶教工作記錄本?3、三基培訓考核記錄本?4、業務學習記錄本?5、醫療質量管理與持續改進記錄本?6、科室人員一類技術考核、審批記錄本?7、院感活動記錄本?8、傳染病登記本?9、

15、外出會診登記本?10、科室危急值報告登記本各種臺帳的要求?11、醫療質量自查記錄本?12、進修人員登記本?13、輸血信息記錄本?14、設備管理、維修、質控記錄本?15、繼續教育登記本?16.教學查房記錄本?17.上級醫師查房記錄本?18.單病種質控記錄本?19.重大突發事件醫療搶救記錄本?20.每月組織本科人員學習院內感染相關知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺帳的要求?臨床臺賬：?1、抗菌藥物使用、分析記錄本?2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本?3、臨床路徑工作記錄本?4、科室雙向轉診登記本?5、死亡病例討論記錄本?6、醫療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記本?7、出院病人病歷討論記錄本

16、?8、出院病人隨訪登記本?9、術前討論記錄本?10、非計劃再次手術記錄本?11、住院超過30日記錄本?12、出院3周 1 月（非預期）再住院記錄本?13、 24 48 小時非預期重返登記本各種臺帳的要求?醫技臺賬：?1、不合格標本信息記錄本?2、標本簽收記錄本?3、報告單發放記錄本?4、標本保存、處理記錄本?5、消毒記錄本?6、醫療廢物處置記錄本等級醫院評審的目的和意義?手麻科臺賬：?1、手術信息記錄本?2、術后隨訪記錄本?3、手術室環境，物表，醫護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質量監測記錄本?4、消毒記錄本?5、醫療廢物處置記錄本?6.手術器械清洗質量自查登記本?病理科：?1.醫療廢物處置記錄本

17、?2.各室消毒記錄本?檢驗科：?1、輸血信息記錄本?2、血液制品簽收記錄本?3.輸血管理委員會記錄本?藥劑科：?1、處方點評記錄本 ?2、藥物安全性監測記錄本 ?3、應對突發事件的物資儲備登記本 ?4、固定資產帳、卡及物資登記本?5、中西藥和醫療耗材價格目錄本?6、藥事質量管理委員會工作會議記錄及簽到本 ?7、臨床藥學人員名單技技術檔案登記本 ?8、藥房關于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本?9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本 ?10、中西藥品目錄、名稱、規格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本 ?11、藥品報損記錄本 ?12、進口藥品登記本?13、處方調配差錯登記本 ?14、不合格處

18、方登記本?15、藥訊記錄本 ?16、藥品不良反應監測報告記錄本 ?17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本 ?18、特殊藥品管理記錄本 ?19、危險品安全管理記錄本 ?20、三基訓練登記本 ?21、繼續教育登記本 ?22、業務學習記錄本 ?23、進修人員登記本 ?24、實習生帶教工作記錄本?放射科：?1、放射防護培訓記錄本?總務后勤?1、車輛管理、維修、使用記錄本?2、后勤收入、支出記錄本?3、辦公物品管理記錄本?5、倉庫物資采購及驗收記錄本?6、環境衛生檢查記錄本?7、電力安全、維修記錄本?8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本?護理臺帳：?1、護理工作會議記錄本 ?2、護理查房記錄本?3、

19、業務學習記錄本 ?4、物品登記本?5、藥品登記本 ?6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本 ?7、輸液（血）反應登記本?8、護理質量考核手冊 ?9、疑難（死亡）病例討論記錄本?11、護理醫療、服務質量缺陷記錄本 ?10、手術患者接送記錄本 ?12、工休座談會記錄本?13、消毒隔離記錄本 ?14、醫療廢物處置記錄本 ?15、住院病人出入院登記本 ?16、院感活動記錄本 ?17.護理人員分層培訓登記本 ?18.發放藥品登記本 ?19.查對登記本 ?20.技術操作登記本 ?21.好人好事登記本 ?22.三基訓練登記本 ?23.實習帶教登記本 ?24.繼續教育登記本 ?25.跌倒，壓瘡登記本 ?26.隨科主任查房記錄本?2