1、耐藥菌感染抗菌藥物合理使用定義：能抑制或殺滅細菌，用于防治病原微生物感染性疾病的藥物。 包括： 抗生素(antibiotics) 人工合成抗菌藥 青霉素 頭孢烯類 頭孢菌素類 頭霉烯類 -內酰胺類 碳青霉烯類 單環-內酰胺類 -內酰胺抑制劑及復方制劑 氨基糖苷類 大環內酯類 林可霉素類 抗生素 四環素類 氯霉素類 利福霉素類 抗結核藥物 多肽類抗感染藥物 其他抗菌藥 喹諾酮類 硝咪唑類 合成抗細菌藥 磺胺類 呋喃類 抗真菌抗生素 抗真菌藥物 合成抗真菌藥 抗病毒藥 抗原蟲藥繁殖期殺菌劑：有-內酰胺類、先鋒霉素 族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環素類、氯霉素類、大環內脂類

2、等；慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產生迥然不同的效果。 l與社區獲得性肺炎相比，醫院內獲得性肺炎的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌（6090%），其次為肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、真菌、非典型致病原等。 l早發醫院獲得性肺炎(入院2天一4個療程/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史； （3）病情嚴重（FEV110mg/d)。lPA為條件致病菌，常在患者體內或者醫院環境中寄植，為條件致病菌，常在患者體內或者醫院環境中寄植，感染多繼發于免疫功能低下的患者。感染多繼發于免疫功能低下的患者。 因此，當這些因此，當這些具有具有PA感染危險因素的感染危險因素的患者出現發熱、患者出現發熱、咳嗽、咳黃色

3、或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時，應考慮等呼吸道癥狀時，應考慮PA感染的可能；尤其是原有感染的可能；尤其是原有肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當肺部慢性疾病的患者，平時常伴慢性咳嗽、咳痰，當出現黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退出現黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進行性減退時，應考慮時，應考慮PA感染的可能。感染的可能。1.有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學上有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續的、或加重的肺部滲出、浸潤、實出現新的、或持續的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；

4、變；2.宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態、先期抗菌藥物治療、宿主因素，如基礎疾病、免疫狀態、先期抗菌藥物治療、其他與發病相關的危險因素如機械通氣與否及時間等；其他與發病相關的危險因素如機械通氣與否及時間等；3.正在接受非抗正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉，復又加重，在時間上與轉，復又加重，在時間上與PA的出現相符合，并排除的出現相符合，并排除其他因素引起的病情加重；其他因素引起的病情加重；4.從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養）、涂片所見等，綜合評價陽性培養結果的臨床培養）、涂片所

5、見等，綜合評價陽性培養結果的臨床意義，如痰培養多次提示意義，如痰培養多次提示PA優勢生長則具有較大的臨優勢生長則具有較大的臨床意義。床意義。l一旦決定針對PA進行治療后，應在72h內評價療效，判定是否繼續原治療方案。 1.抗PA青霉素類及其與-內酰胺酶抑制劑復合制劑：包括替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。 2.抗PA頭孢菌素類及其與-內酰胺酶抑制劑復合制劑：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦。3.抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿培南。厄他培抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南、亞胺培南；帕尼培南和比阿

6、培南。厄他培南對南對PA無抗菌活性。無抗菌活性。4.噻肟單酰胺菌素類：可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產金屬酶的革蘭陰性菌感染者，但氨曲南一般不單獨用于抗PA感染，應聯合其他抗PA的有效藥物，可以發揮協同作用。5.抗PA喹諾酮類：環丙沙星和左氧沙星都具有較強的抗PA活性，但環丙沙星的抗PA活性更強，MIC（最小抑菌濃度）值為0.5mg/L，低于左氧沙星（I.0mg/L)；左氧沙星的抗菌活性與環丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺組織濃度高，但左氧沙星通常不用于PA的肺外感染。6.氨基糖苷類：有阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素，應用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最強。

7、l1.抗菌藥物的選擇：l對于分離菌為非MDR-PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎疾病，可以采用上述具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療。l通常采用抗PA-內酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），經靜脈給藥，并給予充分的劑量。l氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在-內酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯合治療用藥。l通常輕癥患者也可以采用單藥治療，但應避免選擇近期內患者曾經使用過的藥物；而重癥患者常需要聯合治療。l對耐藥PA感染患者的初始治療應采用聯合治療。l聯合治療：主要用于MDR-P

8、A下呼吸道感染患者。l體外抗菌研究結果顯示，某些聯合治療方案存在不同程度的協同作用，如青霉烯類（亞胺培南）聯合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR-PA時呈現協同作用，臨床研究結果也證實多藥聯合治療可降低PA肺部感染患者的病死率。l-內酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹內酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯合后均可提高對諾酮類抗菌藥物聯合后均可提高對PA的的抗菌活性，但氨基糖苷類對抗菌活性，但氨基糖苷類對-內酰胺類內酰胺類抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類。抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類。lPA肺炎治療的國內外指南均推薦聯合用肺炎治療的國內外指南均推薦聯合用藥，包括：抗藥，包括：抗PA-內酰胺

9、類內酰胺類+氨基糖苷類，氨基糖苷類，或抗或抗PA-內酷胺類內酷胺類+抗抗PA喹諾酮類，或喹諾酮類，或抗抗PA的喹諾酮類的喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采氨基糖苷類；也可采用雙用雙-內酰胺類藥物治療，如哌拉西林內酰胺類藥物治療，如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+氨曲南。氨曲南。l而對碳青霉烯類耐藥尤其是而對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部肺部感染，國外推薦在上述聯合的基礎上再感染，國外推薦在上述聯合的基礎上再加多黏菌素。加多黏菌素。lPK/PD理論（藥代動力學/藥效動力學）的應用：抗PA的青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性抗生素，TMIC%與臨床療效密切相關。這類藥物需日劑量

10、分34次給藥，以延長藥物與PA的接觸時間，加強殺菌作用，提高臨床療效。l抗PA碳青霉烯類屬于時間依賴性但抗菌后效應持續時間較長的抗生素，可通過延長滴注時間提高對PA嚴重感染的療效，如美羅培南、亞胺培南和多尼培南可緩慢持續靜脈輸注23h，目的是延長給藥間隔內血藥濃度高于MIC的時間。l氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，Cmax/MIC與細菌清除率和臨床有效率密切相關，同時腎小管上皮細胞與耳蝸毛細胞對較高濃度的氨基糖苷類攝取有“飽和”現象。國外大量文獻報道日劑量單次給藥可保證療效，減少耳、腎毒性，遏制細菌耐藥性，故臨床實施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。l抗PA的氟喹諾酮類藥物主要有環丙沙星和左氧沙星，均為濃度依賴性抗菌藥物，AUC（血藥濃度-時間曲線下面積、藥時曲線下面積）/MIC與臨床有效率相關性最