1、腰椎管狹窄癥臨床路徑(單節(jié)段)一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對(duì)象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥ICD-10:61行后路椎管減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)ICD-9-CM-3： 81.04-81.08。二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。2. 體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、反射改變；直腿抬高試驗(yàn)陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。3. 輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。三選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社。1.退變性

2、腰椎管狹窄癥診斷明確。2. 手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療 3 個(gè)月無效。3. 無手術(shù)禁忌證。4. 手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。1椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；2內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為12 天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD-3 退變性腰椎管狹窄癥編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估4 天。1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型鑒定、血沉、CRP;2生化 28 項(xiàng)；3凝血功能;4感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5胸片

3、、心電圖；6腰椎正側(cè)伸屈位片、腰椎間盤 CT+三維重建和 MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：1肺功能、超聲心動(dòng)圖老年人或既往有相關(guān)病史者、動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈 CTA、其他部位 MRI 或增強(qiáng) MRI，其他部位 CT，腫瘤標(biāo)記物、彩超血管、腹部、全身骨掃描；2術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；3有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素， 頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過 3 小時(shí)加用 1 次抗菌藥物。八手術(shù)日為入院

4、第5 天。1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2. 手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行椎體間融合。3. 手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素甲強(qiáng)龍、地塞米松，必要時(shí)使用止血藥。5. 根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。6. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。九術(shù)后住院恢復(fù)7 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。2. 必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：CT 或 MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后用藥：1抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情

5、決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；2術(shù)后抗凝: 參考中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，對(duì)于高齡年齡60 歲患者可考慮術(shù)后 12-24 小時(shí)后給予抗凝治療；3術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議中華骨科雜志.2008 年 1 月.28 卷.1 期；4術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；5根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。4.必要時(shí)制作術(shù)后支具。十出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。十一變異及原因分析。1. 合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等， 導(dǎo)致

6、術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長。2. 并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長。3. 內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。4. 植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥ICD-10：M48.061行椎管減壓內(nèi)固定植骨融合ICD-9-CM-3：81.04-81.08患者：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 12 天時(shí)間住院第 1 天 詢問病史及體格檢查 醫(yī)師查房主 初步的診斷和治療方案要 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查診房等病歷書寫療

7、開檢查檢驗(yàn)單工作住院第 2 天 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診住院第 3-5 天術(shù)前日 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及 /或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書患者本人不能簽字 時(shí)、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 術(shù)前醫(yī)囑 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：

8、 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)重 凝血功能 飲食 明日在全麻下行腰椎管減 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病壓、內(nèi)固定、植骨融合用藥 術(shù)前禁食水 8 小時(shí) 術(shù)前用抗菌藥物皮試g 或g點(diǎn) 電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑： g+生理鹽水 100ml 術(shù)前半小醫(yī) 傳染性疾病篩查 根據(jù)會(huì)診科室要求安排時(shí)靜脈應(yīng)用 ST囑 胸部 X 線平片、心電圖檢查檢驗(yàn) g+生理鹽水 100ml 術(shù)中靜脈 臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前屈后伸動(dòng)力像，腰椎 MRI，腰椎 CT檢查 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治觥⒓‰妶D 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對(duì)癥治療應(yīng)用 ST 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 藥物灌腸 必要時(shí)行脊髓造影、造影后腰椎 CT、 配 血肺功能、

9、超聲心動(dòng)圖 其他特殊醫(yī)囑 入院介紹病房環(huán)境、設(shè)施等主要 入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力工作 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 2-5 天住院第 6 天住院第 7 天手術(shù)日術(shù)后第 1 日術(shù)后第 2 日 手 術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及/或家屬交代手術(shù)過 完成常規(guī)病程記錄 完成病程記錄程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 觀察傷口、引流量、體溫、生 根據(jù)情況可拔除引流管，傷 術(shù)者完成手術(shù)記

10、錄命體征情況等并作出相應(yīng)處口換藥 完成術(shù)后病程理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 指導(dǎo)患者坐起根據(jù)病情 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：時(shí)間主要診療工作 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物頭孢呋辛鈉 2.25g+ 生理鹽水 100ml 靜脈應(yīng)用Q12H重 其他特殊醫(yī)囑點(diǎn) 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水醫(yī)腫臨時(shí)醫(yī)囑：囑 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 心電監(jiān)護(hù)、吸氧根據(jù)病情需要 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑酌情 止吐、止痛等對(duì)癥處理酌情 急查血常規(guī) 輸血根據(jù)病情需要 觀察患者病情

11、變化并及時(shí)報(bào)主要告醫(yī)師護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液根據(jù)病情需要 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理酌情 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)必要時(shí) 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液必要時(shí) 換藥，拔引流管 拔尿管根據(jù)病情 止痛等對(duì)癥處理酌情 觀察

12、患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 8 天術(shù)后第 3 日 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥必要時(shí)主 指導(dǎo)患者功能鍛煉要 復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位根診據(jù)患者情況療 定做術(shù)后支具必要時(shí)工作長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，重傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物點(diǎn)治療 其他特殊醫(yī)囑醫(yī) 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化必 補(bǔ)液必要時(shí)要時(shí) 換藥必要時(shí) 補(bǔ)液必要時(shí) 止痛等對(duì)癥處理酌情 換藥必要時(shí) 止痛等對(duì)癥處理酌情主要 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 出院宣教工作 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理病情無有，原因：無 有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名囑住院第 9 天術(shù)后第 4 日 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥必要時(shí) 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)