1、心房顫動(dòng)的治療四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3. 上游治療1. 抗凝治療2. 率律治療房 顫 定 義 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF；簡(jiǎn)稱“房顫”)是臨床常見的心率失常，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的房顫波。可產(chǎn)生一系列的臨床結(jié)果，其中，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn) ；目前的觀點(diǎn)越來(lái)越認(rèn)為其是一種“疾病”，而不是僅僅是單純的心律失常。房顫患病率的流行病學(xué)-發(fā)達(dá)國(guó)家 -Bernard J, et al. European

2、 heart Journal Supplenments (2005),C5-11-整體患病率高（0.4-1.0%）-隨著年齡增長(zhǎng)，患病率逐步升高房顫患病率的流行病學(xué)-中國(guó) -Dyi H, et al. JACC, 2008, 52,865-868. 人群總患病率0.77%，目前房顫患者接近800萬(wàn)；但明顯低估實(shí)際患病人數(shù)。房顫的醫(yī)療負(fù)擔(dān)美國(guó)聯(lián)邦數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，2005年房顫的總醫(yī)療費(fèi)用為66.5億美元。EuroHeart Survey On AF提示，2003年至2004年西歐5國(guó)房顫患者的年醫(yī)療總費(fèi)用為62億歐元。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織實(shí)施的，針對(duì)1999年至2001年國(guó)內(nèi)41家醫(yī)院9

3、297例以房顫為主要診斷的住院病例的回顧性分析顯示，房顫住院治療在心血管病住院治療中所占比例增加，1999年為7.65，2000年為7.9，到2001年增加至8.16。-2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)年* 假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95% 可信區(qū)間CI的橙色曲線) 根據(jù)19802000的實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加 (黃色曲線)-Miyasaka et al. Circulation 2006024681012141618200020102020203020402050預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù) (百萬(wàn))根據(jù)預(yù)測(cè)的發(fā)生率推算根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算US 預(yù)測(cè)* 未來(lái)房顫數(shù)量預(yù)計(jì)將明

4、顯增加 一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3. 上游治療1. 抗凝治療2. 率律治療房顫的病因及誘因分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過(guò)性的因素或急性疾病有關(guān)，如：過(guò)量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺動(dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過(guò)性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心病；心臟瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致右心房壓力

5、的疾病：原發(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測(cè)，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫的發(fā)生有關(guān)。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性分子缺陷相關(guān)。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動(dòng)的心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)變化。房顫的分類-基于房顫的自然病史及不同階段分類臨床特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)治療意義首診房顫（First d

6、iagnosed episode of AF）首次檢測(cè)到（不論其是否首次發(fā)作、有無(wú)癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作具體可根據(jù)后期分型后考慮治療方案陣發(fā)性房顫（Paroxysmal AF）持續(xù)時(shí)間 7天 （常7天，非自限性，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，常需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常（藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療）長(zhǎng)期持續(xù)性房顫(Long-standingPersistent AF)持續(xù)時(shí)間1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫(Permanent AF)持續(xù)時(shí)間1年，不能終

7、止或終止后又復(fù)發(fā)，患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療-2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)五種房顫類型之間的關(guān)系-2010ESC指南房顫的分類-基于臨床應(yīng)用分類臨床特點(diǎn)備注急性房顫(acute AF)指發(fā)作時(shí)間48h，患者癥狀明顯或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。包括：首診房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，持續(xù)性房顫和永久性房顫的加重期。多需緊急處理無(wú)癥狀性房顫(asymptomatic AF)患者沒有房顫的相關(guān)癥狀，通過(guò)檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。靜默性房顫(silent AF)。可表現(xiàn)為上表各種類型的房顫孤立性房顫(lone AF)患者年齡60歲且經(jīng)充分的臨床檢查未

8、檢測(cè)到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常等）的房顫。就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好。可表現(xiàn)為上表各種類型的房顫-2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)房顫的發(fā)病機(jī)制 房顫的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明，目前認(rèn)為有多種機(jī)制共同參與房顫的發(fā)生和維持，這主要涉及兩個(gè)方面，一是房顫的觸發(fā)因素(trigger)，二是房顫發(fā)生和維持的基質(zhì)(substrate)。l 觸發(fā)因素：包括交感和副交感神經(jīng)刺激、心動(dòng)過(guò)緩、房性早搏或心動(dòng)過(guò)速、房室旁路和急性心房牽拉等，其中肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)房顫 最為常見，也是房顫導(dǎo)管消融的重要理論依據(jù)。l 房顫基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持的必要條件，電重構(gòu)（心房有效不應(yīng)期縮短 ）和

9、結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心房擴(kuò)張和組織纖維化）在房顫基質(zhì)形成中起著重要作用，重構(gòu)有利于折返的形成。 房顫基質(zhì)（電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)）促發(fā)因素房顫房顫發(fā)病電生理機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說(shuō) 對(duì)于房顫的發(fā)生機(jī)制有眾多的假設(shè)和學(xué)說(shuō)，較為經(jīng)典的學(xué)說(shuō)包括多發(fā)子波折返和局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō)。機(jī)制機(jī)制主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)成功臨床實(shí)踐成功臨床實(shí)踐備注備注圖解圖解多發(fā)子波折返心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成的子波，且相互間不停地發(fā)生碰撞等，新的子波不斷形成，進(jìn)而形成房顫。維持子波折返需要一定數(shù)量的心肌組織。 成功的臨床實(shí)踐主要是“迷宮手術(shù)”。但目前主要認(rèn)為多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)更多地反映了房顫的維持機(jī)制。局灶激動(dòng)心房?jī)?nèi)存在異位激動(dòng)灶（自律性增強(qiáng)、也可能是觸發(fā)活動(dòng)或折返），激

10、動(dòng)以為中心向四周放射狀傳導(dǎo)，但周圍組織因傳導(dǎo)的不均一性和各相異性不能產(chǎn)生與驅(qū)動(dòng)灶1：1的傳導(dǎo)，這就形成了顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。消融心房?jī)?nèi)異位興奮灶，能治愈房顫。似乎更多說(shuō)明了激動(dòng)機(jī)制。提出時(shí)間較晚。心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)-概述基于以往的研究成功研究成果（主要是：多子波折返機(jī)制與局灶激動(dòng)機(jī)制），目前認(rèn)識(shí)房顫發(fā)生機(jī)制包括心房?jī)?nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)(substrate)和入心大靜脈等的異位激動(dòng)觸發(fā)作用(trigger)兩個(gè)方面 ：l 基質(zhì)(substrate)：心房有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)的異常基質(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持的必要條件。l 觸發(fā)作用(trigger)：異位快速激動(dòng)可引發(fā)單個(gè)或成對(duì)的房性早搏(房早)、房性心

11、動(dòng)過(guò)速(房速)或房撲而觸發(fā)房顫，并對(duì)房顫的維持起著驅(qū)動(dòng)作用。基于上述觀點(diǎn)，對(duì)于房顫的現(xiàn)代研究也主要從上述兩個(gè)方面進(jìn)行了延伸，認(rèn)為心房重構(gòu)及自主神經(jīng)、體液因子等諸多因素亦參與房顫的發(fā)生和維持，而遺傳學(xué)的研究也為部分類型房顫的發(fā)生學(xué)提供了新的可能解讀。心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)-具體內(nèi)容（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)：l 電重構(gòu)：電重構(gòu)的基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流的改變，房顫時(shí)L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限，提高平臺(tái)期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動(dòng)傳導(dǎo)的波長(zhǎng)縮短，利于折返的形成。l 結(jié)構(gòu)重構(gòu)：主要包括心房肌細(xì)胞改變及間質(zhì)改變（從分子水平至超微結(jié)構(gòu)均會(huì)發(fā)生改變），

12、從而有利于房顫的發(fā)生發(fā)展。（二）體液因子的作用：房顫的發(fā)生及持續(xù)和體液因子的激活有關(guān)，這些體液因子導(dǎo)致心房肌及間質(zhì)發(fā)生電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房顫的遺傳機(jī)制： 主要為編碼鉀離子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族基因的變異等，還包括及鈉通道、ACE、基質(zhì)金屬蛋白酶、MMP-2及IL-10等心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)-具體內(nèi)容（四）入心靜脈的作用：1998年，法國(guó)學(xué)者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可使房顫得到根治。l 肌袖：心肌組織延伸至肺靜脈開口內(nèi)1-3 cm，在開口部位的厚度1.0-1.5

13、 mm，由開口部向內(nèi)延伸移行漸薄，此稱肌袖；肌袖內(nèi)含有起搏細(xì)胞，后者可自發(fā)產(chǎn)生電活動(dòng)，這些電活動(dòng)可以以很快的頻率(可高達(dá)每分鐘幾百次)傳人心房觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)維持心房的電活動(dòng)，在某些特定情況下便形成房顫，這是房顫發(fā)生的重要機(jī)制。l 左心房和肺靜脈間的電連接是不連續(xù)的，存在著數(shù)量不等的電突破點(diǎn)，節(jié)段性肺靜脈隔離就是找到這些電聯(lián)接部位并逐一消融。異位興奮灶的分布電 連 接心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)-具體內(nèi)容（五）自主神經(jīng)的作用：支配心臟的自主神經(jīng)元分布于心外膜的脂肪墊和Marshall韌帶內(nèi)，這種聚集在一起的神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢(GP)，GP包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，GP活性增強(qiáng)和房顫誘發(fā)有關(guān)。l 心臟的神經(jīng)

14、支配：交感神經(jīng)支配心臟各 個(gè)部分（竇房結(jié)、房室交界、房室束、 心房肌和心室肌）。迷走神經(jīng)支配竇 房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其 分支；心室肌也有迷走神經(jīng)支配，但纖 維末梢的數(shù)量遠(yuǎn)較心房肌中為少。l迷走神經(jīng)可縮短心房肌的不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交感神經(jīng)可增加心房肌的自律性，并縮短動(dòng)作電位時(shí)限在房?jī)?nèi)形成微折返而引發(fā)房顫。l在器質(zhì)性心臟病患者中，心臟生理性的迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)逐漸喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫變得更為常見。一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3. 上游治療1. 抗凝治療2. 率律治療臨床表現(xiàn)l 房顫引起的心室率(律)異常是

15、產(chǎn)生癥狀的重要原因，心慌、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是最常見的臨床癥狀。l 房顫引起心房功能下降，每搏心排出量可下降25或以上，在已有心功能損害的患者，常誘發(fā)和加重心力衰竭。l 房顫引起心室停搏可導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生黑噱、暈厥：（1）快-慢綜合征患者，陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作和終止引起竇性靜止是心室停搏的重要原因；（2）持續(xù)房顫常伴發(fā)心室停搏，多在夜間發(fā)生，與迷走神經(jīng)張力改變或使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)。l 房顫持續(xù)48 h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位，易引起動(dòng)脈栓塞，腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因；持續(xù)性房顫恢復(fù)竇性心律后左心房的功能需4周以上才能恢復(fù)。體征房顫患者心臟聽

16、診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。使用抗心律失常藥物治療過(guò)程中，心室律突然規(guī)整應(yīng)考慮：l 恢復(fù)竇性心律(尤其是急性房顫患者)；l 演變?yōu)榉克倩蚍繐涑实缺壤聜鳎籰 發(fā)生完全性房室阻滯或非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速，如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒。l P波消失，f波代之，頻率350600 bpm，V1導(dǎo)聯(lián)較清楚；部分房顫可與房撲相互轉(zhuǎn)換，稱為不純性房顫。l QRS波節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，形態(tài)多正常，也可因差傳而致QRS波寬大畸形。房顫伴RR間期規(guī)則應(yīng)考慮并存房室阻滯(室率75歲（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（V）

17、1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69新1. 抗凝治療2010/2012ESC房顫抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc 積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素2口服抗凝藥（OAC）1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC: 口服抗凝藥-Eur Heart J，2010，31(19)：2 3691. 抗凝治療2012年心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)關(guān)于腦卒中評(píng)分的建議l推薦應(yīng)用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)分，推薦如下：CHADS2評(píng)分抗栓

18、建議2均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療1可應(yīng)用阿司匹林（100300mg qd） 治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療0一般無(wú)需抗凝治療1. 抗凝治療字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H高血壓高血壓1A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波動(dòng)值波動(dòng)1E老年（如年齡老年（如年齡65歲）歲）1D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分積分3分，提示出血高危，須警惕，并密切定期復(fù)查，但不代表不使用抗凝藥物。-ESC guideline 20102010年歐洲房顫指南首次推出 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分1. 抗凝治療卒中

19、相對(duì)危險(xiǎn)度下降 95% CI 華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同 -薈萃分析結(jié)果顯示：與安慰劑相比，使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降62-Hart et al. Ann Intern Med 1999 . -Circulation. 2006;114:700752*對(duì)照組的患者允許使用安慰劑AFASAK ISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAll trials N=610050050100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑62% (4872%) 1. 抗凝治療華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同 -薈萃分析結(jié)果顯示：房顫卒中預(yù)防華法林優(yōu)于阿司匹林 N=2,837 205次卒中 對(duì)所有卒中而言， 危險(xiǎn)下降:

20、 36% (95% CI, 1452%) 對(duì)缺血性卒中而言，危險(xiǎn)下降：46 (95% CI, 2760%)相對(duì)危險(xiǎn)度下降 95% CI-Hart et al. Ann Intern Med 199910050050100華法林差于阿司匹林華法林好于阿司匹林AFASAK IAFASAK IIEAFTPATAFSPAF IIAll trials N=5-Circulation 2006;114:700752.-Chest 2008;133:546s592s.1. 抗凝治療37ACTIVE W: : 在在房顫房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面，口服抗凝相關(guān)性卒中預(yù)防方面，口服抗凝治療優(yōu)于雙重抗血小板治療治療優(yōu)于

21、雙重抗血小板治療ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:190312INR =國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; VKA = 維生素K拮抗劑口服抗凝治療VKA (目標(biāo) INR = 2.03.0)雙重抗血小板治療氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75100 mg/d) RR=1.72(95% CI: 1.242.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中累積風(fēng)險(xiǎn)率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.011. 抗凝治療 臨床上華法林使用嚴(yán)重不足因急性缺血性卒中入院的

22、房顫患者入院前抗栓藥物治療情況（高風(fēng)險(xiǎn)患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況(極高風(fēng)險(xiǎn)患者，n=323)華法林使用率低，INR達(dá)標(biāo)率低-Stroke 2009; 40:235-240.1. 抗凝治療全球房顫 REGISTRY研究 - 2011 ESC發(fā)布僅10%！ 存在眾多食物和藥物之間的相互作用 代謝的基因多態(tài)性 治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄 起效慢華法林存在諸多臨床使用局限性需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用歐美等國(guó)推薦INR范圍：2.0-3.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07

23、.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍1. 抗凝治療l日本非瓣膜性房顫血栓栓塞二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)：在老年患者中，低強(qiáng)度抗凝 治療(INR值在1.52.1)較常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療(2.23.5)更安全。-Chinese Medical Journal2012;125(24):4355-4360；-Stroke 2000;31:817-821; -房顫抗凝2012中國(guó)專家共識(shí)1. 抗凝治療對(duì)新型口服抗凝藥物的期許新的抗凝藥應(yīng)該具有以下特點(diǎn):l 抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林l 具有良好的安全性l 出血并發(fā)癥不多于或少于華法林l 服用方法簡(jiǎn)單l 較少的藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用l 不需頻繁監(jiān)測(cè)1. 抗凝治

24、療新型抗凝藥物的研發(fā)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)（II a or Xa）XaIIaXXII, XI, IX, VIIIIII, VIIVaII 纖維蛋白纖維蛋白原-Adapted from Bates Br J Haematol 2006口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉IdraparinuxBiotinylated idraparinux口服達(dá)比加群（Dabigatran）單靶點(diǎn)抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點(diǎn)！內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑1. 抗凝治療新型口服抗凝藥 研究

25、名稱直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群達(dá)比加群 RE-LY1-3直接直接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AF4阿哌沙班阿哌沙班 ARISTOTLE5依度沙班依度沙班 ENGAGE AF TIMI 4861. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391新型口服抗凝藥物 VS. 華法林（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研

26、究均已完成1. 抗凝治療RELYROCKET AFARISTOTLE試驗(yàn)設(shè)計(jì)開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬入組患者數(shù)18,11314,26418,201對(duì)照藥物華法林華法林華法林給藥方案達(dá)比加群酯110 mg, bid150 mg, bid利伐沙班 20 mg, qd15 mg, qd(中度腎功能不全使用15mg, qd）阿哌沙班5 mg, bid2.5 mg, bid (具有下列中2項(xiàng)：年齡80歲，體重60 kg，肌酐清除率 1.5mg/dl)CHADS2評(píng)分0/1: 32%2: 35%3: 33%0/1: 1%2: 13%3: 86%1: 34%2: 36%3: 30%CHADS2評(píng)分平均值

27、 RELY、ROCKET AF & ARISTOTLE主要基本資料比較1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 1. 抗凝治療終點(diǎn)事終點(diǎn)事件件華法林華法林達(dá)比加群達(dá)比加群 150達(dá)比加群達(dá)比加群 110華法林華法林利伐沙班利伐沙班 華法林華法林阿哌沙班阿哌沙班 n=6022n=6076n=6015n=7133n=7131n=9081n=9120%(RR, 95% CI;P )%(RR, 95% C

28、I; P )%(RR, 95% CI;P )%(RR, 95% CI; P )卒中/全身性栓塞1.691.11 (0.66,0.530.82; P0.001 for 優(yōu)于)1.53 (0.91,0.741.11;P0.001 for非劣效性)2.42.1 (0.88, 0.751.03;P0.001 for 非劣效性, P = 0.12 for 優(yōu)于)(ITT)1.61.27 (0.79, 0.660.95;P 0.001 for非劣效性，P = 0.01 for 優(yōu)于)缺血性腦卒中1.20.92 (0.76,0.600.98;P = 0.03)1.34 (1.11,0.891.40;P =

29、0.35)1.421.34 (0.94; 0.751.17;P = 0.581)1.050.97 (0.92, 0.741.13;P = 0.42)出血性腦卒中0.380.10 (0.26,0.140.49;P 0.001)0.12 (0.31,0.170.56;P 0.001)0.440.26 (0.59; 0.370.93;P =0.024)0.470.24 (0.51, 0.350.75;P 0.001)嚴(yán)重出血3.363.11 (0.93,0.811.07;P = 0.31)2.71 (0.80,0.690.93;P = 0.003)3.43.6 (P = 0.58)3.092.13

30、(0.69, 0.600.80;P =80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大（HAS-BLED=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min)IIaB當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)險(xiǎn)（ HAS-BLED=3 ），中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）IIaC不論采用何種NOACs, 推薦對(duì)腎功能定期監(jiān)測(cè)IIaBNOACs不推薦嚴(yán)重嚴(yán)重腎功能不全患者（Ccr0.05) Watchman降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%(P0.05) -Lancet. 2009;374:534542.2009年的中期結(jié)果

31、1. 抗凝治療ConclusionAs with all interventional procedures, there is a significant improvement in the safety of Watchman left atrialappendage closure with increased operator experience.（與眾多介入治療一樣，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的增加，左心耳封堵術(shù)的安全性有著明顯改善）1. 抗凝治療2012年ESC指南更新認(rèn)為：雖然左心耳封堵術(shù)似乎是合理的，但目前安全性及有效性的證據(jù)還不足以推薦給病人，除非病人有服用抗凝藥物的禁忌癥；目前，

32、對(duì)于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)，左心耳封堵術(shù)還不是口服抗凝藥的另外一個(gè)選擇。1. 抗凝治療對(duì)于PROTECT-AF研究，2013年2月在Circulation雜志上發(fā)表的隨訪2.3年的結(jié)果顯示：左心耳封堵術(shù)不劣于華法林；PROTECT AF研究第一次顯示了左心耳在房顫卒中的發(fā)病作用（ Watchman組 vs. 華法林組：有效性=3.0% and 4.3% ，安全性=5.5% vs. 3.6%，P均大于0.05）。-Circulation. 2013 Feb 12;127(6):720-9. Safety1. 抗凝治療是否影響后期指南修訂？特殊人群的抗凝特殊人群抗凝方式圍手術(shù)期接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)

33、或介入性操作前需暫時(shí)停藥，若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5 天左右停用華法林，使INR 降低至1.5以下，同時(shí)使用低分子肝素過(guò)渡；術(shù)后重疊使用低分子肝素及華法林，待INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)置入支架：l 裸支架（一個(gè)月三聯(lián)-華法林+一種抗血小板藥物直至12個(gè)月-單用華法林）。l 藥物洗脫支架（西羅莫司和他克莫司等洗脫支架應(yīng)三聯(lián)治療3 個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6 個(gè)月-華法林+一種抗血小板藥物直至12個(gè)月-單用華法林）。未植入支

34、架：l NSTEMI：患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療（急性期用雙聯(lián)抗血小板藥物+低分子肝素-三聯(lián)抗栓治療至少3-6月-若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，華法林+一種抗血小板藥物直至12個(gè)月-單用華法林）；STEMI類似。急性缺血性卒中不推薦對(duì)發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療，發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。1. 抗凝治療率律的選擇上個(gè)世紀(jì)至今，一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略對(duì)房顫患者死亡率和腦卒中的影響并無(wú)差別；其中可能有抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抵銷了維持竇性心律給患者帶來(lái)的益處。目前對(duì)相對(duì)年

35、輕、房顫癥狀較重而不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的患者，如孤立性房顫患者，節(jié)律控制仍應(yīng)是首選的治療策略；而對(duì)房顫癥狀較輕，合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是一種合理的可供選擇的治療策略。2. 率律治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律l自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)l藥物轉(zhuǎn)復(fù)l電轉(zhuǎn)復(fù)l導(dǎo)管消融2. 率律治療藥物轉(zhuǎn)復(fù)的指南建議藥物復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)在于患者易接受，比電復(fù)律簡(jiǎn)便。對(duì)不需要緊急復(fù)律的患者，可在門診轉(zhuǎn)復(fù)心律，但轉(zhuǎn)復(fù)的成功率低于電復(fù)律。l I類：推薦使用普羅帕酮、多非利特和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物(證據(jù)水平：A)。l II a類：房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮(證據(jù)水平：A)。如果患者無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Bru

36、gada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的，院外可單次口服普羅帕酮(隨身攜帶的藥物)來(lái)終止持續(xù)性房顫。抗房顫治療前，應(yīng)給予B受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)(證據(jù)水平：C)。陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時(shí)可門診給予胺碘酮口服治療(證據(jù)水平：C)。l II b類：奎尼丁或普魯卡因胺可用于房顫復(fù)律，但這些藥物的有效性尚不確定(證據(jù)水平：A)。l III類：地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：A)。院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：B)。2. 率律治療常用轉(zhuǎn)復(fù)藥物劑量及不良反應(yīng)2. 率律治療電轉(zhuǎn)復(fù)

37、的指南建議l 直流電復(fù)律可作為一線治療方法，用于房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的緊急轉(zhuǎn)復(fù)或房顫經(jīng)充分評(píng)估后的擇期復(fù)律；l 對(duì)發(fā)作不超過(guò)48 h的房顫，如果心室率不能迅速控制且伴有心力衰竭、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；l 顯性預(yù)激伴房顫，心室率快時(shí)推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；l 持續(xù)性房顫或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者擬開始長(zhǎng)期節(jié)律控制時(shí)，推薦行擇期直流電復(fù)律；l 肥厚型心肌病房顫發(fā)作時(shí)可首選直流電復(fù)律；l 對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間48 h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療；l 推薦于電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、伊布利特等以提高直流電復(fù)律成

38、功率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；l 對(duì)疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下的患者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。2. 率律治療l 電轉(zhuǎn)復(fù)前：電擊前8 h 內(nèi)不進(jìn)食、不飲水、不用利尿劑及地高辛等；病人寫好知情同意書；安置心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、吸氧、備好急救藥品、 緩慢推入安定以病人睫毛反射消失為度（ 禁忌癥：洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲亢等情況時(shí)，電擊可能導(dǎo)致惡性心律失常及全身病情惡化；超聲或其他影像學(xué)檢查證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，直流電復(fù)律導(dǎo)致體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)甚高，通常需給予有效抗凝直至血栓溶解）。l 電除顫：雙向電復(fù)律必須與R波同步；心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙

39、相波能量首劑量是 120 至 200 J，心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是 200J；成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量， 使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可；如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。l 電除顫后： 觀察患者生命體征及可能的并發(fā)癥（心室顫動(dòng)、體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性的室速或持續(xù)性室速、房性心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏、房室阻滯、低血壓、肺水腫、暫時(shí)性ST段抬高和皮膚燒傷等），復(fù)律成功后應(yīng)繼續(xù)服用抗心律失常藥物，臨床證明以胺碘酮、索他洛爾效果最好，并聯(lián)用beta受體阻滯劑。電轉(zhuǎn)復(fù)的常規(guī)流程2. 率律治療指

40、南對(duì)于選擇導(dǎo)管消融的建議l 對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；l 對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可以作為一線治療；l 對(duì)于存在心力衰竭和或LVEF減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和或心力衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)。l 對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一。 執(zhí)行上述建議時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比影響房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的影響因素、患者的意愿。存在左心房左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對(duì)禁忌證。2. 率律治療指南對(duì)于導(dǎo)管消融術(shù)式的建議雖然有諸多術(shù)式，但是房顫的導(dǎo)管消融策略主要以肺靜脈和或肺靜脈前庭作為消融靶區(qū)域并達(dá)到完全電隔離是房顫消融的基石，此外還包