1、附表1福福建建省省關關閉閉破破產產國國有有、城城鎮鎮集集體體企企業業認認定定申申請請表表一、企業基本資料企業名稱(全稱)企業所在地址企業類型國有企業 城鎮集體企業企業隸屬管理省屬 市屬 縣(市、區)屬關閉或破產時間(年月)審批機關名稱審批文號(附復印件)企業退休人數(含符合規定提前退休退職人員)(人)企業可變現或預留資金(用文字說明)(萬元)上級主管部門集團(集團)調劑解決資金(萬元)上級主管部門(集團)證明 本表所填列企業基本資料屬實，否則，愿意承擔由此產生的一切責任。特此證明。聯系人 主管部門(集團)(公章)：電話手機 年 月 日二、醫保經辦機構證明 截止2009年6月30日止，上述退休人

2、員中：已參加城鎮職工基本醫療保險 名，未參加城鎮職工基本醫療保險 名。特此證明。 醫療保險經辦機構(公章)： 年 月 日三、認定審核意見審批意見：統籌地區關閉破產和困難企業認定工作小組(勞動保障部門代章)： 年 月 日注：此表一式四份，企業主管部門(集團)、醫保經辦機構、認定工作小組(設勞動保障部門)、上報省財政廳。附表2：福福建建省省關關閉閉破破產產國國有有、城城鎮鎮集集體體企企業業退退休休人人員員參參加加城城鎮鎮職職工工基基本本醫醫療療保保險險基基本本情情況況表表填表單位： 序號退休人員姓名身份證件號碼退休時間(用表示，下同)是否參加城鎮職工基本醫療保險(截止2009年6月底)是否參加養老

3、保險(含企業和機關事業養老保險)(表中只能選一項)屬性所在縣(市、區)企業關閉破產前退休企業關閉破產后退休已參保未參保按月領取養老金一次性退還個人賬戶養老金企業關閉破產時領取經濟補償金其他國有企業城鎮集體企業說明：本表與福建省關閉破產國有、城鎮集體企業認定申請表中相關數據一致。附表3福福建建省省國國有有、城城鎮鎮集集體體困困難難企企業業認認定定申申請請表表一、企業基本資料企業名稱法人代表企業聯系電話、手機企業所在地址組織機構代碼證上級主管部門(集團)企業類型國有企業城鎮集體企業企業隸屬管理省屬 市屬 縣(市、區)屬企業員工總數 總人數： 人，其中：在職職工 人、退休人員 人。本年度職工實發月平

4、均工資（元）職工月工資支付情況正常支付職工工資 不能正常支付職工工資參加城鎮職工基本醫療保險情況 截止 年 月止，在職人員已參保 名、未參保 名；退休人員已參保 名，未參保 名。停產停業時間 年 月 日至 年 月 日停產停業原因（根據財務決算報告填列收支等情況）真實性聲明 本表所填內容不含任何虛假成分，否則，本企業及本人愿意承擔由此產生的一切責任。特此證明。法定代表人簽字（公章）： 年 月 日二、醫保經辦機構證明 截止 年 月止，上述人員中：在職人員已參加城鎮職工基本醫療保險 名，退休人員已參加城鎮職工基本醫療保險 名；在職人員未參加城鎮職工基本醫療保險 名，退休人員未參加城鎮職工基本醫療保險

5、 名，特此證明。 醫療保險經辦機構(公章)： 年 月 日三、認定審核意見審批意見：統籌地區關閉破產和困難企業認定工作小組(勞動保障部門代章)： 年 月 日注：此表一式五份，企業主管部門(集團)、醫保經辦機構、認定工作小組(設勞動保障部門)、上報省財政廳。附表4：福福建建省省國國有有、城城鎮鎮集集體體困困難難企企業業職職工工參參加加城城鎮鎮職職工工基基本本醫醫療療保保險險基基本本情情況況表表填表單位： 序號姓名身份證件號碼類別(用表示， 下同)是否參加城鎮職工基本醫療保險(截止企業申請之日)是否參加養老保險(含企業和機關事業養老保險)屬性所在縣(市、區)在職退休已參保未參保已參保未參保國有企業城鎮集體企業說明：本表與福建省國有、城鎮集體困難企業認定申請表中相關數據一致。基基 本本 醫醫 療療 保保 險險 退退 休休 人人 員員 花花 名名 冊冊 單位名稱(蓋章) 單位性質：集體 單位編號：2009年 10 月 01 日序號姓名性別民族公民身份證號碼出生所在地參加工作年月用