1、上海市部分器官組織移植治療情況調查表（肝臟移植治療 ）醫療機構單位地址郵政編碼填寫日期年月日·上海市醫療保險局監制·填寫說明一、“醫療機構等級”欄根據衛生行政部門評定結果填寫，如“三級甲等”、“二級乙等”，未評定則只需填級別，例“三級”、“二級”或“相當三級、二級”等。二、“診療項目名稱”一欄請填寫規范全稱。三、附表內容請按所申報診療項目的實際開展情況如實填寫，表格不夠填寫可以另行附頁。四、納入相關臨床執業科目許可管理和本市臨床專項醫療技術的診療項目， 應提供市衛生行政管理部門相應的批準文件復印件。五、應用相關大型醫用設備的，應提供國家或本市衛生行政管理部門核發的大型醫用設

2、備配置許可證或上海市裝備貴重醫療設備許可證等相關材料復印件。醫療機構名稱法人代表醫療機構等級醫務處（科）或聯系電話醫保辦負責人獨立開展項目開展科室名稱起始時間科室負責人聯系電話傳真號碼診療項目名稱技術職稱項目開展負責人聯系電話 / 職務醫療機構意見醫療機構（公章）：醫療機構負責人簽字：年月日一、肝移植治療科室人員、業務技術等基本情況 醫師人員情況：從事獨立完成技術職稱 /肝移植姓名年齡學 歷肝移植其他說明職務治療專業例數年數 近三年開展肝移植治療例數、平均年人存活率和平均年肝存活率情況：獨立年人存活率年肝存活率肝癌患者年 份開展肝移植年無瘤生存率其他說明（存活例數）（存活例數）總例數（例數）2

3、002 年2003 年2004 年 肝移植治療生存率情況：本院肝移植治療1 年生存率達；3 年生存率達。肝癌患者年無瘤生存率%二、設施設備配置情況： 肝移植病房、肝外科、消化內科、肝移植重癥監護室等設置情況：科室?？拼参粩担◤垼┰O置起始日期其他說明獨立肝移植病房是否具備彩色超聲診斷儀肝移植 ICU 病房是； 無肝臟外科消化內科傳染科器官移植科 /中心（屬衛生行政主管部門執業科目許可管理的請提供相關批件復印件） 肝移植實驗室設置情況1本院肝移植實驗室設置：有，設置日期：年月；無。2肝移植實驗室獨立開展工作的基本情況說明，如組織配型、排斥反應診斷和監測、多種免疫抑制藥物血液濃度測定等項目情況（可附

4、書面材料）： 具備肝移植所要求的影像學檢查、介入治療、臨床檢驗、血液凈化、 移植病理學檢查等開展情況概況說明（可附書面材料說明）：三、質量控制與費用管理： 開展肝移植治療質量管理規范制度的情況說明（可附書面材料說明） 費用控制管理措施及執行情況說明： 肝移植治療費用情況：獨立開展平均總費用其中藥品費用年 份肝移植其他說明（元/ 例）（元/ 例）例數2002 年2003 年2004 年注：“ 平均總費用” 應按住院病歷首頁的出院總費用統計， 包括醫保支付、 個人自負 （含分類支付、自費）的費用；“其中藥品費用”是指以該次住院移植治療總費用中的西藥費、中成藥費、中草藥費統計，包括醫保支付、個人自負（含分類支付、自費）的費用；上述費用均不包括供體之