1、“危急值”執(zhí)行情況持續(xù)改進案列一、問題聚焦1、在月質控檢查2018年3月醫(yī)療質量的活動中發(fā)現(xiàn)臨床及 醫(yī)技科室在“危急值”該項核心條款中執(zhí)行情況較差，由現(xiàn)問 題有醫(yī)技科室登記時間未精確到分，臨床科室危急值病程記 錄中相關處置記錄不詳?shù)榷喾N問題；故于4月9日專項抽查一醫(yī)技科室危急值執(zhí)行情況，抽查中發(fā)現(xiàn)：2018.01.05-3.28期間登記時間未精確，患者男女性別字母替代，不規(guī)范；危 急值登記本中有涂改現(xiàn)象，較嚴重，字跡模糊不清楚；危急 值登記本中漏項，無住院號（2018.27 2018.3.4杜莎莎患者） 等；遂立即要求該科室整改。2、目前雖未造成醫(yī)療事故及嚴重后果、糾紛等，但存在極 大的醫(yī)療風

2、險；由上述執(zhí)行情況來看，加強危急值管理工作 已迫在眉睫。3、加強危急值管理的原因：1）、危急值這種檢查結果由現(xiàn)時是指該患者可能處于生命危 險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需及早的干預及治療；2）、我院自2015年制定危急值制度及危急值范圍以來，并 在逐漸強化危急值管理，努力以及時處理、高效服務、有效 溝通為管理目標，來不斷促進我院危急值管理持續(xù)改進。二、針對上述危急值執(zhí)行情況由現(xiàn)的問題，建立 QC小組，QC小組成員如下：業(yè)務院長兼醫(yī)務科科長劉耀輝擔任QC小組組長，小組成員：王登、李曉英、楊歐、康剛才、楊靖、王興國、陳萍以QC小組通過PDCA進行持續(xù)改進。三、PDCA循環(huán)：P （計劃）（一）確立工作目標及

3、整改措施：1、通過多種途徑質量管理，加強危急值督查；2、針對危急值由現(xiàn)的問題制定不同層面的整改措施；（二）工作進度安排：1、問題查找階段：2018年1月-2018年3月，醫(yī)務科進行 月質控檢查，并對危急值執(zhí)行情況較差的科室臨時專項抽 查；我由我院危急值問題薄弱環(huán)節(jié)。2、匯總階段：危急值問題匯總并進行原因分析及整改措施；3、實施階段：4-6月根據(jù)整改方案進行持續(xù)改進、提高。D （實施）按照工作進度安排，具體開展情況如下：1、 為了解我院目前危急值運行過程存在的問題，抽查我院2018年1月-2018年3月90份，匯總問題及問題由現(xiàn) 頻率如下（見圖一、圖二、圖三）；圖一問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖

4、圖三2018年1季度危急值執(zhí)行情況 危急用數(shù)亞項目無甲位危急喟登記時同未精確 危急值漏登記里急噎普記貂時 危.急值病程記錄書寫不現(xiàn)范危.急位處置不及電2%35%9%5% 2%2、根據(jù)以上檢查數(shù)據(jù)及由現(xiàn)問題頻率，目前我院在危急值主要存在的問題，現(xiàn)用魚骨圖進行原因分析（見圖四）圖四制度打面急病記書不范危侑程錄寫規(guī)3、 針對危急值由現(xiàn)的問題制定由的不同層面的整改措施（見圖五）原因層面具體原因整改措施制度層面1、制度、流程存在不通暢等特殊情況2、個別科室工作量大調查危急值制度、流程不通暢原 因，及時整改；查找個別科室危 急值運行過程中的問題院級層面1、未針對危急值項目病程記錄 未重點監(jiān)管2、醫(yī)療質量檢

5、查中危急值病程 記錄不好監(jiān)督制定監(jiān)管計劃，對問題科室進行 重點監(jiān)管科室層面1、未對本科室危急值進行總結 2、未對本科室常見危急值進行 培訓3、未統(tǒng)一本科室危急值處置規(guī) 范要求各科室進行總結分析、培 訓，并進行同質化管理醫(yī)務人員加強對醫(yī)務人員的培訓、考核1、對危急值患者處置重視程度 不夠2、對危急值相關病程記錄書寫 規(guī)范不了解4、 根據(jù)以上問題經(jīng) QC小組討論決定：整改目標設定如下： 1）、根據(jù)“二級甲等?？漆t(yī)院評審實施細則”要求，有醫(yī)務科牽頭進一步加強危急值督查，細化危急值管理；2）、在臨床科室規(guī)范危急值登記，并將處置結果及時規(guī)范的 記錄在病程中；3）、危急值登記本合格率 100%C （檢查）

6、1、 危急值2季度抽查檢查問題匯總（見圖六、七）圖六2018年2季度危急值抽杳情況圖七撿倉吩數(shù)問題為數(shù)問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖2、 統(tǒng)計問題由現(xiàn)次數(shù)（見圖八）2012年2季度危.急佰抽杳明細情況1003、 2季度危急值檢查生的各類問題與1季度的比較（見圖九）4、 效果評價：1）取得的成績：通過QC小組活動，小組成員學會了用 PDCA 的原理思考問題、解決問題；從以上圖表來看，現(xiàn)在危急值 制度執(zhí)行情況較一季度明顯改善，取得該成績與醫(yī)務科高度 重視、監(jiān)管力度強化分不開。2）不足之處：a、醫(yī)務科監(jiān)管力度應進一步加強，但我院目 前仍無危急值網(wǎng)絡監(jiān)控提醒處置系統(tǒng)來使監(jiān)管進一步加強； b、極少數(shù)科室科主任、醫(yī)師對危急值意義認識不夠，還存 在應付了事的態(tài)度；c、從2季度危急值檢查生的問題占總 問題百分比（見圖十）來看，2季度危急值數(shù)據(jù)無單位問題較突生，進一步反映由醫(yī)務人員住重視程度仍有待提高。圖十2018年2季慢危急值執(zhí)行情況 危急值數(shù)據(jù)項目無單修危急值漏登記 危急恒病程我尋不覲范危急擅登記超時 危急值處置不及時危