1、創傷性連枷胸合并肺挫傷診治進展         10-05-12 15:36:00     編輯：studa20                      作者：趙云平，王如文，蔣耀光 【摘要】  連枷胸是一種常見的胸部鈍性傷，多合并肺實質的損傷，易

2、引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及呼吸衰竭。多層螺旋CT、床旁超聲、經食道超聲心動圖(TEE)及電視胸腔鏡是診斷連枷胸和肺挫傷的良好方法。連枷胸合并肺挫傷的治療較復雜，良好的鎮痛、可靠的軟化胸壁固定及呼吸機輔助治療是提高連枷胸合并肺挫傷療效的關鍵。本文就連枷胸合并肺挫傷的診治進展進行了綜述。 【關鍵詞】  胸部損傷;連枷胸;肺挫傷;機械通氣Abstract: Flail chest is a common consequence of blunt trauma, which is most often accompanied by pulmonary parenchymal inj

3、ury and can be a life-threatening thoracic injury.It is easy to induce acute respiratory distress syndrome (ARDS) and respiratory failure.Better diagnosis was gained with multilayer spiral CT,transesophageal echocardiography,transthoracic echocardiography,videoassisted thoracic surgery.Its treatment

4、 is complex.Easing pain,favourable fixing of flail chest and assistant treating of mechanical ventilation are key strategies to improve treatment efficacy with traumatic flail chest combined with pulmomary contusion.We reviewed diagnosis and treatment progress of flail chest and pulmomary contusion

5、in serious thoracic injury.創傷性連枷胸又稱創傷性浮動胸壁，為多根多處肋骨骨折形成局部胸廓軟化區，軟化區呈反常呼吸，并可造成縱隔左右擺動，影響呼吸和循環功能。雖然單純連枷胸或單純肺挫傷均可遇到，但近年來隨著工礦、建筑及交通事業的快速發展，創傷性連枷胸合并肺挫傷患者顯著增多,其所致病理生理變化二者互為因果，共同促進病情的加重。有報道單純連枷胸或單純肺挫傷的死亡率占胸傷死亡的16%，而兩者合并損傷則高達42%1，2。現就其診治方面的進展綜述如下。1 診斷胸部損傷出現明顯的胸痛、呼吸困難和反常呼吸運動，觸診時可捫及骨擦感，即可做出連枷胸的初步診斷，但進一步明確損傷程度，是否

6、合并肺挫傷及其他損傷，應做以下檢查。1.1 影像學檢查 X線攝片仍是目前檢查胸部損傷的常規而重要的手段，但由于分辨率低，對輕度肺挫傷、少量氣胸及少量胸腔積液等顯示較差，同時受患者體位、攝片條件及心影掩遮等因素的影響,可能導致漏診或誤診。胸部CT掃描避免了組織的重疊，對病變定位準確、直觀，可以顯示氣胸、血胸、骨折和肺挫裂傷等并發癥。肺挫傷早期，尤其是損傷后46小時，由于傷側出現肺水腫、肺內出血、肺不張等改變，主要表現為肺紋理增多、增粗，輪廓模糊，伴有斑點狀陰影或邊緣模糊不清的片絮狀影。多層螺旋CT采用容積掃描、三維重建技術，在觀察肺部損傷情況的同時，通過調節窗寬、窗位，還可以對肋骨及肋軟骨骨折做

7、出及時可靠的診斷。Sangster等3報道多層螺旋CT在診斷血管和非血管性胸部損傷方面明顯優于胸片。有作者認為近年來由于高速螺旋CT的出現，大大縮短了CT掃描的時間，對于嚴重胸部損傷確需立即手術者，經胸穿或臨床判斷后就行手術，搶救后再行X線檢查。但在臨床檢查時，Blostein等4認為需要立即治療的胸部創傷一般都能靠X線片診斷，而采用CT才能檢出的胸部創傷大多不需立即治療，因此主張有選擇地使用CT檢查，而不作為早期常規檢查。1.2 超聲心動圖檢查 床旁超聲具有簡單快捷、無放射性、可反復進行的優點。對肋骨骨折、心包積液、胸腔積液的診斷或指示穿刺部位均有幫助，特別對合并氣胸的診斷具有很高的敏感性和

8、準確度5。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE) 較經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)對連枷胸合并縱隔及心臟損傷的診斷更有意義，這主要是TEE較TTE不受胸部外傷程度的影響，影像更清晰，觀測更全面6。1.3 電視胸腔鏡(videoassisted thoracic surgery,VATS) VATS對胸部損傷、出血部位可作出及時的準確診斷和治療，使胸內手術簡單化。連枷胸合并血胸時，多數為肋間血管損傷出血，在VATS指導下用高頻電刀電凝或縫扎，一般都能止血，同時對合并膈肌或胸腹聯合傷的患者

9、提供剖胸探查的確切依據，減少胸腹聯合傷因診斷不明而進行不必要的手術探查7，8。2 治療2.1 止痛 疼痛是連枷胸合并肺挫傷患者最突出的癥狀，不僅引起呼吸功能障礙，也是引起肺部并發癥如肺部感染、肺不張，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的重要因素。因而在治療時強調充分止痛，有效緩解呼吸功能障礙，減少肺部并發癥的發生。目前連枷胸合并肺挫傷患者的止痛方法除常規采用藥物止痛、肋間神經阻滯、骨折痛點封閉及骨折固定外，也可采用持續硬膜外麻醉治療9。最近有作者10報道用硬膜外穿刺針于椎旁經肋骨角部位肋間刺入胸壁，達壁層胸膜外，導入硬膜外麻醉導管，上下各跨越一個肋間，首次注入0.25%布比卡因液20ml，隨后

10、定時補充，24小時總量限制在400mg，以患者疼痛明顯緩解即可，能有效咳嗽和呼吸為原則，其止痛效果甚佳。2.2 控制反常呼吸 連枷胸引起的反常呼吸運動，是引起呼吸功能障礙和低氧血癥的重要原因。1956年Avery提出“呼吸內固定法”即控制性機械通氣治療連枷胸，在70年代應用較多。但經大宗病例觀察，由于人工機械通氣帶來的并發癥如院內感染、張力性氣胸、氣管損傷等并發癥高、治療費用多、并不能降低連枷胸的死亡率等缺點，目前呼吸機治療僅限于連枷胸合并肺挫傷，有低氧血癥和呼吸窘迫，伴有休克及顱腦損傷患者。胸壁固定仍然是當前糾正反常呼吸運動的重要手段。傳統方法采用胸壁牽引固定治療，用巾鉗夾住浮動胸壁中心部的

11、肋骨，加重力牽引，牽引重量為23kg，牽引約3周左右。為克服巾鉗牽引固定法患者必須臥床、牽引易移動及搬送不便的缺點，已有多種較簡便的牽引外固定架用于臨床。但西方國家的一些創傷中心仍主張手術內固定胸壁，并進行了深入的研究。Granetzny等11對連枷胸外科固定及保守治療進行了對比研究，手術內固定組85%的患者獲得胸壁穩定，45%的患者呼吸機使用平均2天;而保守治療組50%的患者獲得胸壁穩定，35%的患者呼吸機使用12天。Ahmed等12對手術固定及呼吸治療進行了對比研究，手術組80%的患者呼吸機使用平均1.3天，全組平均3.5天，而非手術組平均為15天。手術組胸部感染、膿毒血癥、氣壓傷分別為1

12、5%、4%和0%，而非手術固定組分別為50%、24%和8%。手術組的死亡率為8%，非手術組為29%，所有病例均死于ARDS。綜上所述手術內固定連枷胸不僅降低了死亡率，而且可加速康復，減少并發癥，有良好的美容及功能效果。目前手術固定治療可用于下列情況：(1)前、側大面積浮動胸壁;(2)開胸處理胸內損傷或活動性出血者;(3)雙側重癥浮動胸壁，或合并胸骨骨折;(4)呼吸機脫機時患者出現明顯反常呼吸;(5)骨連接不佳致持續性胸痛。手術內固定有以下優點：(1)徹底清除胸腔內積血，沖洗胸腔，可有效預防凝固性血胸和胸腔內感染;(2)有效固定大面積軟化區，能盡快消除反常呼吸，減少機械通氣導致的并發癥;(3)術

13、后胸廓兩側對稱，有利于保持胸廓容積和美觀;(4)病情好轉快，并發癥少，治愈率高，療程短13。2.3 呼吸機治療 嚴重肺挫傷后常有呼吸窘迫和低氧血癥，PaO2<8kPa(60mmHg)、PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，肺內分流25%時，應及早氣管插管行機械通氣治療。近年來很多學者對肺挫傷時機械通氣的模式進行了不少研究。Gunduz等14對比研究持續正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP) 和 間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)在嚴重連枷胸合并肺挫傷

14、中的作用。CPAP能獲得相同的氧合和ICU住院時間，同時能減少死亡率和肺部感染。Sharma等15通過研究呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)和部分液體通氣(partial liquid ventilation，PLV)對嚴重肺挫傷動物的治療效果，二者均可明顯改善嚴重單側肺挫傷后的肺功能，并且PLV對肺血流動力學和組織學的損害遠較PEEP方式輕，并認為PLV是治療單側肺挫傷的一種新的通氣方法，能明顯減輕健側肺組織的繼發性損害。液體通氣(Liquid Ventilation，LV)是以氟碳溶液作為通氣介質的一種通氣方式，可分為全部液體通氣(total liquid ventilation，TLV)和PLV，TLV是在整個通氣回路中充滿了液體，而PLV是指在肺內注入相當于功能殘氣量的液體，并結合常規機械通氣進行治療。目前以PLV研究和應用較多，其機制可能與以下幾個方面有關：(1)由于氟碳具有高分布系數和低表面張力的特性