1、失代償肝硬化臨床路徑一、失代償肝硬化臨床路徑標準（一）適用 對象。第一 診 斷 為 失代 償 肝硬化（ICD -10： K74） 。（2） 診 斷依據根據臨床 診療 指南 -消化系 統疾病分冊（中華 醫學會 編著，人民 衛 生出版社，2005 年） ， 實用內科學（第 12 版，復旦大學上海醫學院編 著，人民 衛 生出版社，2005 年 ） ， 乙 型 肝 炎病毒相關肝硬化的臨 床 診斷、評估和抗病毒治療 的 綜合管理（中 華 消化 雜 志，2014,34（ 2）： 77-84）及2009 年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內、外臨床 診療指南。1 .符合肝硬化診 斷 標 準：肝 組織 病

2、理學 診 斷或影像學診斷，參考肝臟彈 性 掃 描 檢查；肝功能生化、凝血功能等檢查評估肝臟功能，根據Child-Turcotte-Pugh評分，B級或C級為肝功能失代償 ；2 .出 現 肝硬化失代償 的 標 準： Child-Turcotte-Pugh 評 分為 B 級 或 C 級 ，或按肝硬化五期分類 法確定 為 失代 償 肝硬化。滿 足如下其中一條標 準： Child-Turcotte-Pugh 評 分 為 7 分或以上；有腹水的體征和影像學結 果，腹 脹、腹部移動性 濁 音陽性或腹部超聲或CT 或 MRI 檢查證實存在腹腔積 液；有食道靜脈破裂出血史。（3） 選擇 治 療方案的依據。根據

3、臨床 診療 指南 -消化系 統疾病分冊（中華 醫學會 編著，人民 衛 生出版社，2005 年） ， 實用內科學（第 12 版，復旦大學上海醫學院編 著，人民 衛 生出版社，2005 年 ） ， 乙 型 肝 炎病毒相關肝硬化的臨 床 診斷、評估和抗病毒治療 的 綜合管理（中 華 消化 雜 志，2014,34（ 2）： 77-84）及2009 年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內、外臨床 診療指南。1. 消除病因及誘 因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有損 肝功的 藥物、限制過量 鈉鹽攝入、營養狀況欠佳等）。2. 一般治 療（休息、控制水和鈉鹽的 攝入） 。3. 藥 物治 療 ：原 發 病的治

4、 療、利尿劑、人血白蛋白、降低門 脈 壓力。4. 放腹腔 積 液治 療。5. 預 防自發性腹膜炎。6. 預防消化道大出血。7. 預 防肝腎綜合征及肝性腦 病（4） 標準住院日。病情復雜多變，變異度較大，為1421天。（5） 進 入路徑 標準。1 .第一診 斷必 須 符合肝硬化失代償 疾病 編碼 （ ICD -10： K74） 。2 .當患者同時 具有其他疾病診 斷，但在住院期間 不需要特殊 處 理也不影響第一診 斷的 臨 床路徑流程實 施 時 ，可以 進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后13天必須完成的檢查：（ 1）血常規、尿常規、便常規+隱血。（ 2）肝功能、腎功能、電解 質、血糖、

5、血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP） 、 HBV 血清學 標志、 HCV 抗體。（ 3）腹腔積 液常 規、生化檢查。（ 4）血清腹腔積 液蛋白梯度（SAAG ） =血清白蛋白-腹腔積液白蛋白。（ 5）腹部超聲、胸正側位 X 線片。（ 6）肝 纖維 化 掃描。（ 7）胃 鏡 ：以了解有無食道靜脈曲張及程度。（ .根據患者具體情況可選擇 ：（ ）HBV DNA、HCV RNA、銅藍蛋白、甲狀腺功能、自 身免疫性肝病檢查。（ 2）腹腔積 液病原學檢查 ，腹部 CT 或 MRI ，肝 臟 血管彩色多普勒或血管造影，超聲心動圖檢查。（ 3） 24h 尿 鈉 排出量或尿鈉 /鉀 比 值。（ 4）腹腔積 液

6、脫落 細 胞學 檢查。（ 5）肌 酐 清除率， 腎 小球 濾過率。（ 6）數字連 接 試驗。（ 7） 腦電圖 ， 腦誘發電位 檢查。（七）治 療 方案與 藥 物 選擇。1、腹腔穿刺術（ 1）目的：明確腹腔積 液性 質 ,輔 助治 療。（ 2）適 應證 ：新 發 腹腔 積 液者；原有腹腔積 液迅速增加原因未明者；疑似并發 自 發性腹膜炎者。（ ） 術 前準 備 ：血常 規、血型、凝血功能；除外合并明顯出血 傾 向（如 DIC） 。（ 4）麻醉方式：局部麻醉。（ 、大量放腹腔積液LVP）說（ 1）適 應證 ： 緊張 性腹腔 積 液； 嚴 格限 鹽、利尿后腹腔積液消除效果欠佳以及出現 利尿 劑 相關

7、并 發 癥 時。（ 2） 術 前準 備 與腹腔穿刺術相同。（ 3）麻醉方式：局部麻醉。（ 4）放腹腔積 液大于 4L 時補 充人血白蛋白，按每升腹腔積 液 補 充人血白蛋白8-10g。（ 5）行腹腔積 液 濃縮 回 輸 ，減少蛋白丟失。3、保肝及利尿劑的 應 用（ 1） 針對 肝硬化病因治療。（ 2）利尿劑 ： 呋 塞米 聯 合 應 用安體舒通，比例為 40:100，根據利尿效果調 整 劑量。（ 3） 補 充血 漿、白蛋白。4、預 防自 發 性腹膜炎1）遺Z證：腹腔積液蛋白水平低，1g/dL;腹腔積液細 胞數100/ul;既往曾由現自發性腹膜炎。（ 2）方案：諾 氟沙星 400mg 口服 2

8、次 /日，頭孢 曲松 1g靜滴 1 次 /日，療 程 7-10 天。5、預防食道靜脈破裂出血（ 1）適 應證 ：胃 鏡 提示有中度以上食道靜脈曲張 ；既往有過食道靜脈破裂出血史者。2）基本方案：健康宣教，避免堅硬食物，良好心態，保 持大便通暢。普奈洛爾10mg 口服13次/日（根據心率調整）。3）重度曲張者可行胃鏡下套扎術。4）經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流 術transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt, TIPSS）。達到降低門 脈高 壓后控制和預防食道胃底靜脈曲 張破裂由血，并可促 進腹腔 積液吸收。適應 于食管、胃底靜脈曲張 破裂大

9、由血，經保 守治療效果不佳者。中-度食管、胃底靜脈曲張,則有破 裂曲血危險者。門脈高壓所致的頑固性腹腔 積液。6、預防肝腎綜合征及肝性腦病1）適立證：有消化道由血者，有大量腹腔積液者，有肝 功能失代償，黃疸進行性加深，同時伴有凝血功能障礙者。2）基本方案：停用任何誘發氮質血癥的藥物，給予低蛋 白、高糖飲 食，減輕氮質血癥及肝性 腦病的發展。處 理上消 化道由血、避免大量排放腹腔積液、避免大劑量應用利尿劑、防治感染等。3）乳果糖 1530ml,每日23次，口服；利福昔明片0.2g,每日4次，口服。（八）由陶準。1 .腹脹癥狀緩解，腹圍減小，體重穩步下降。2 .對利尿劑反應佳，無嚴重電解質紊亂。3

10、 .影像學檢查提示腹腔積液完全消退或剩余少量腹腔積液。4 .消化道癥狀明 顯改善，生化學、凝血指標 明顯恢復。5 .無活動性由血，無感染，無肝性 腦病。（九變異及原因分析。1 .頑固性腹腔積液，需進一步診治，導致住院時間延長、 費用增加。2 .由現并發癥（如消化道由血、原發性腹膜炎、肝性腦 病、肝腎綜 合征等），需轉入相應路徑，且費用顯著增加。3 .結核性腹膜炎、布加綜合征、腫 瘤性病變等轉入相應 路徑。二、失代償肝硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 肝硬化失代償（ICD-10 : K74）患者姓名： 性別： 年齡:門診號：住院號：住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日 標準住院日：

11、14-21天時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口完成詢問病史和體格檢查口完成入院病歷及首次病程記錄口擬定檢查項目口制訂初步治療方案口對患者進行有關肝硬化失代償的宣教口上級醫師查房，明確下一步診療計劃口完成上級醫師查房記錄口向患者及家屬交代病情，）簽署腹腔穿刺檢查同意書口對腹腔積液量不大或肥胖患者行超聲腹腔積液定位口腹腔穿刺術口完成穿刺記錄口觀察腹腔穿刺術后并發癥（出血、血腫等）重點醫囑長期醫囑：口感染內科護理常規口 一級護理口低鹽飲食記24h液體出入量口測體重+腹圍每天一次臨時醫囑：口 血、尿、便常規+隱血、肝功能、 腎功能、電解質、血糖、血型、 凝血功能、AFP、HBV HCV腹

12、部 超聲、胸正側位X線片口必要時行：腹部CI或MRI,胃鏡， 超聲心動檢查，24h尿鈉排出量或 尿鈉/鉀比值口其他檢查（酌情）長期醫囑：口感染內科護理常規口 一級護理口低鹽飲食記24h液體出入量口 測體重+腹圍每天一次；給予利尿劑臨時醫囑：口腹腔穿刺術口 腹腔積液常規、生化、 SAAG，腹腔積液需氧菌 及厭氧菌培養、細胞學檢查（必要時）口白蛋白靜滴（必要時）口其他檢查（酌情）主要 護理 工作口入院宣教口健康宣教：疾病相關知識口根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查口完成護理記錄記錄入院時患者體重和腹圍口基本生活和心理護理口監督患者進行出入量及體重測量口腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：意識變化、 生命體

13、征、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常 及時向醫師匯報并記錄口正確執行醫囑口認真完成交接班病情 變異 記錄口無 口有，原因：1 .2.口無 口有，原因：1 .2.是否 退出 路徑是 口否，原因：1 .2.是 口否，原因：1 .2.護士 簽名醫師 簽名時間住院第3-8天住院第8-14天住院第14-21天主 要 診 療 工 作上級醫師查房口完成病歷記錄 評價治療療效，調整治療藥 物（無水腫者每天體重減輕 300-500g,后卜肢水腫者每 天體重減輕800-1000g時， 無須調整藥物劑量）口根據腹部血管彩超結果決定 是否請相關科室會診口根據腹腔積液檢測結果調整 治療方案（如加用抗感染治 療等）上級醫師

14、查房口完成病歷記錄口評價治療療效，若評 價為難治性腹腔積液， 可選擇：1 .系列性、治療性腹腔 穿刺術2 .轉診行TIPS治療3 .轉外科治療口上級醫師查房，確定患 者可以出院口完成上級醫師查房記錄、 出院記錄、出院證明書 和病歷首頁的填寫口通知出院口向患者交待出院注意事 項及隨診時間口若患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼 續治療的方案重點醫囑長期醫囑：口感染內科護理常規口 一級護理口低鹽飲食記24h液體出入量口測體重+腹圍，每天一次口利尿劑臨時醫囑：口根據病情需要卜達口 酌情復查：24h尿鈉排出量 測定、尿鈉/鉀比值測定、腎 功能、電解質測定長期醫囑：口感染內科護理常規口 一級護理口低鹽飲食記24h液體出入量口測體重+腹圍，每天一次口利尿劑臨時醫囑：口根據病情需要卜達出院醫囑：口今日出院口低鹽飲食口出院帶藥口囑定期監測腎功