1、肌鈣蛋白 （TnT） 的測定及臨床意義【正常參考值】陰性【臨床意義】肌鈣蛋白測定主要用于急性心肌梗塞的實驗室診斷、 不穩定心絞痛的預后判斷、 用于AMI 后溶栓藥物的治療監測；同時它對于其它心肌細胞損害的疾病有一定的診斷價值。1對心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死（AMI） 的臨床生化指標中， CK-MB曾一度被認為是診斷AMI的 金標準”，已廣泛應用多年。隨著對心肌肌鈣蛋白（cTn）深入研究，無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性， CK-MB 的地位都受到了嚴重挑戰。 cTn被認為是目前最好的確定標志物，正逐步取代 CK-MB 成為 AMI 的診斷 “金標準 ” ?；加懈鞣N冠狀動脈疾患的病人

2、必然會發生心肌細胞損傷。 有些病人的臨床表現可能不完全符合 WHO 關于 AMI 診斷標準 （不穩定心絞痛就是其中之一） ， 但卻伴有某些心肌損傷標志物（如 cTnT 等）升高，從而導致細胞內的組成成分滲漏入外周血循環。這使得心肌細胞損傷標志物的檢測成為可能。cTnT和cTnl在AMI后（36小時）血中濃度很快升高，和CK-MB（38小時）相當或稍早，它們測定的特異性和靈敏度明顯高于CK-MB。 cTn具有相當長的診斷窗口期（cTnl 79天，cTnT更長）。cTn對急性胸痛病人（無論有無骨骼肌損傷） 的診斷均優于CK-MB 。研究表明：在對AMI 的診斷方面cTnI 和 cTnT 無顯著差異

3、，都能鑒別出 CK-MB 所不能檢測出的心肌損傷。相對 cTnT 而言， cTnI 顯示出較低的初始靈敏性和較高的特異性。就上升的相對值來說， cTnT 比 cTnI 高；在不穩定心絞痛病人中 cTnT 上升的頻度比cTnI 高。在 AMI 后 30 天死亡率的預報方面， cTnT 優于 cTnI 。無論是不穩定心絞痛還是無Q 波的心肌梗死，最初 24 小時的 cTnT 最具預后價值。對不穩定冠狀動脈疾患病人的隨訪發現， cTnT 和運動試驗兩項都正常者，死亡或AMI 的僅 1%；若異常，死亡或 AMI 可達 50% 。對急性冠狀動脈疾患（包括心肌梗死）病人的隨訪研究發現，cTnT小于0.1

4、ag/L勺病人的死亡率僅4%,相比而言，大于 0.1心g/的病人的死亡率則大3 倍， 發生休克的百分率大3 倍， 發生充血性心功能衰竭的百分率也增加1 倍。對cTnl的觀察研究得到了類似的結果。不穩定冠狀動脈疾患病人中，cTnl大于0.1心g/L的病人死亡率較cTnl小于0.1心g/L的病人的死亡率大3倍多。因此，任何急性冠狀動脈疾患病人同時測得 cTn 增高，應視為高危險性。2 AMI 后溶栓治療的指示物 靜脈注入溶栓藥物是近年來常用的 AMI 治療方法， 在治療后判斷是否出現再灌注也成為臨床醫生最關注的問題之一。在出現再灌注時cTnT 往往有雙峰變化：第1 天由于梗塞開通后，血流進入病變部

5、位，將游離的 cTnT 沖洗入血液而出現第 1 個峰； 在第 4 天可觀察到第2 個較小的峰( 主要來自 cTn 復合物中的 cTnT) 。 這兩個峰值的比率有助于判斷是否出現再灌注：如第 1峰值大于第2峰值，即比值1.0,往往說明出現再灌注。早期冠狀動脈再灌注的指示物 CK-MB 、肌紅蛋白 (Mgb) 、 cTnT 和cTnI 在血栓治療成功后的早期動力學比較研究表明， 四種標志物在溶栓后釋放的早期動力學基本相似， 但是 cTnT 和 cTnI 在 90 min 的冠狀動脈再灌注平均指數顯著大于 CK-MB 和Mgb 。3 對圍手術期心肌梗死的診斷冠狀動脈搭橋術后心肌梗死的診斷在心臟手術中

6、有重要作用。 cTn 是圍手術期心肌梗死的敏感和特異的標志物，能夠鑒別出沒有達到常規圍手術期心肌梗死判斷標準的微小的圍手術期心肌損傷。4對心肌炎的診斷與 CK 活性相比，心肌炎時cTnT 因其相對較高的血清檢測值和較長的上升時間而具有較高的檢測敏感性，血清cTnT 可作為急性心肌炎的診斷標志物。5 與腎功能衰竭的關系 缺血性心臟病是晚期腎病病人發病和死亡的主要原因之一，占總死亡率的大約 40% ；這些缺血性心臟病中的大約 25%發展為 AMI 。因此，在晚期腎臟病病人的臨床治療中， 心血管并發癥的診斷成為至關重要的問題。在晚期腎臟病病人血清中， cTnT 和 cTnI 的檢測值存在著差異。晚期

7、腎臟病病人的 cTnT 升高的可能原因有三：檢測方法的交叉反應； cTnT 在骨骼肌中的重表達； 存在著微小心肌損傷。第二代cTnT 分析法不會因為cTnT 在晚期腎臟病病人骨骼肌中的重表達而產生假陽性，從而排除了分析法的交叉反應。研究結果認為，晚期腎臟病病人血清中 cTnT 的升高可能是由于存在一定 程度的心肌損傷。6與骨骼肌損傷的鑒別診斷心肌和骨骼肌細胞關系密切。在胚胎期，這兩種肌肉的基因表達有多處相同之處， 但在最終分化時表達出現不同。 因此骨骼肌損傷病人中的心肌損傷標志物檢測的特異性令人關注。 由于第二代 cTnT 分析法已排除了分析法的交叉反應。因此， cTn 可作為骨骼肌損傷病人的

8、心肌損傷診斷時的較好的標志物。7 甲狀腺機能減退病人心肌損傷的診斷 甲狀腺機能減退導致了膽固醇的上升， 使病人易患冠狀動脈疾病以及AMI 。同時， 甲狀腺機能減退病人常有抽筋、 肌痛等骨骼肌損傷癥狀。因此，這種病人的血清CK 、 CK-MB 、都有不同程度的增高。此時， cTn 是甲狀腺機能減退病人心肌損傷診斷時較好的標志物。8藥物作用觀察cTn 還被用于觀察某些藥物的藥理作用與心臟的關系，了解是否改善或者加劇心肌缺血現象。9其他如心臟移植后的排斥反應或急性心功能衰竭時，也常常出現cTn 增高而CK-MB 無異常的現象。血清肌鈣蛋白測定肌鈣蛋白是肌肉收縮的調節蛋白， 由三個結構不同的亞基組成，

9、 即肌鈣蛋白 T（ TnT ）、肌鈣蛋白 I （TnI ） 和肌鈣蛋白 C （TnC ），它附在收縮的橫紋肌細微組織上， TnI 是一種結構蛋白，它與肌動蛋白及原肌球蛋白互相作用。 TnI 與肌動球蛋白在靜止狀態時相結合，抑制肌動球蛋白的 A TP 酶（ A TPase） 活性。 TnC 有四 個能結合鈣離子的結合點，當它與細胞內的鈣離子結合時，能導致整個肌鈣蛋白構 造上的變化。肌鈣蛋白放松了肌動球蛋白，讓肌動球蛋白與肌漿球蛋白互起作用，而造成肌肉收縮。肌鈣蛋白具有的 3 種同分異構體，其中兩種同分異構體是骨骼肌所特有的，一種同分異構體是心肌所特有的，這3 種肌鈣蛋白的同分異構體存在著結構上的

10、差異。心肌中的 T 和 I 亞基結構不同于其他肌肉組織， 心肌鈣蛋白 T 、 I （ CTnT 、 CTnI ） 由于分子量小，分別為 37000 D 和 24000 D ，所以發病后血中濃度迅速升高，目前已得到抗C TnT 和 CTnI 的特異抗血清，應用免疫層析與酶免技術可進行快速檢測與定量測定，具有快速、靈敏、特異等特點。（一）心肌鈣蛋白 T 、 I 的快速檢測結果判斷 陽性：在試驗區和對照區均有色帶出現。陰性：僅在對照區有色帶出現。無效：試驗區和對照區都沒有色帶出現。（二）心肌鈣蛋白 T 的 ELISA 法測定 正常參考值<0. 1 wg/L（三）心肌鈣蛋白I的 ELISA法測定

11、 正常參考值1 . 5 3. 1 科 g/L臨床意義（1）急性心肌梗死（A MI ）,發病后血中濃度很快增高，CTnT、CTnI , 36小時超過參考值上限值，CTnT 1024小時達峰值，1015天恢復正常。C TnI 1420小時達峰值，57天恢復正常。即出現早，和 CK-MB相當或稍早；消失慢， 持續時間超過LD1 ，診斷的窗口期特別長，兼有CK MB 和 LD1 的優點。靈敏度CTnT 為50%59% （06小時），CTnI為6%44%; 特異性 CTnT 為74% 96%, CTnI為93% 99%。據報道 CTnT在診斷AMI時比CK-MB 更為靈敏， 但有報道在腎臟疾病病人血樣中發現CTnT ， 所以特異性較差。 CTnT 比 LD1 LD2比率在診斷AMI 中更為靈