1、.1一例過(guò)敏性休克患者的護(hù)理查房Nursing ward roundursing ward round in a patient with anaphylatic shock.2驚魂一刻！驚魂一刻！ 2012016年年6 6月月1919日下午，一位患者剛跨進(jìn)急診大日下午，一位患者剛跨進(jìn)急診大廳就倒在地上，急診當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員聞?dòng)嵑笱杆偻苼?lái)廳就倒在地上，急診當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員聞?dòng)嵑笱杆偻苼?lái)平車將患者轉(zhuǎn)移至搶救室，展開(kāi)一場(chǎng)緊張有序的搶平車將患者轉(zhuǎn)移至搶救室，展開(kāi)一場(chǎng)緊張有序的搶救救.3.4病案回放 患者，男，25歲，騎電瓶車行走時(shí)不慎被馬蜂蟄傷頭部，自感頭面部瘙癢發(fā)麻不適，遂到我院就診，走至急診大廳便倒在地

2、上，急診當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員聞?dòng)嵑笱杆偻苼?lái)平車，立即將患者轉(zhuǎn)移至搶救室。即刻予平臥、吸氧、監(jiān)護(hù):測(cè)血壓20/0mmHg，脈搏：129次/分,R：30次/分，Spo2：50%。患者面色蒼白,表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呼吸急促，全身大汗淋漓、四肢濕冷。緊急建立多組靜脈通道，經(jīng)積極升壓、擴(kuò)容、抗過(guò)敏、補(bǔ)液、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征等，最終在醫(yī)生與護(hù)士的緊密配合下，15分鐘后患者血壓回升，30分鐘后監(jiān)測(cè)血壓為129/59 mmHg，病情轉(zhuǎn)危為安。醒后患者自述之前有被馬蜂蟄傷史多次。.5群發(fā)事件 2016年10月26日，三位年輕男性在戶外工地勞作，不慎被馬蜂螫傷，劇痛難忍，渾身不適，遂來(lái)我院急診就診.6.7相關(guān)相關(guān)知識(shí)拓展知

3、識(shí)拓展0102休克及過(guò)敏性休克休克及過(guò)敏性休克主要內(nèi)容主要內(nèi)容.8 休克(shock)概述 是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因子侵襲后，導(dǎo)致是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因子侵襲后，導(dǎo)致 銳銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量:是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個(gè)因素。.9現(xiàn)代休克觀現(xiàn)代休克觀是一個(gè)從組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(M

4、ODS)或衰竭(MOF)發(fā)展的一個(gè)連續(xù)過(guò)程。是一個(gè)序貫性事件是一個(gè)序貫性事件.10分類方法很多，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。分類方法很多，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。休克的分類休克的分類1 1、按始動(dòng)因素：按始動(dòng)因素：2 2、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)： 低排高阻型休克 高排低阻型休克 低血容量性休克心源性休克 心外阻塞性休克分布性休克.11分類分類3、按病因分類按病因分類血容量減少失血失液創(chuàng)傷燒傷低血容量性休克急性心功能障礙心肌梗死節(jié)律紊亂心包填塞心源性休克血管床容量增加感染過(guò)敏劇痛感染性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克.12過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏原初次刺激特異性IgEIgE與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合再次刺激變

5、應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE結(jié)合（IgE復(fù)合物）致敏細(xì)胞脫顆粒釋放活性介質(zhì)組胺激肽白三烯血小板活性介質(zhì)平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高，腺體分泌增多全身反應(yīng)呼吸道反應(yīng)消化道反應(yīng)皮膚反應(yīng)過(guò)敏性休克過(guò)敏性鼻炎、哮喘過(guò)敏性胃腸炎蕁麻疹特應(yīng)性個(gè)體.13過(guò)敏性休克是免疫球蛋白是免疫球蛋白IgEIgE介導(dǎo)的介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制過(guò)敏原肥大細(xì)胞血管血漿外滲、血壓下降.14急性呼吸急性呼吸道阻塞道阻塞循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)衰竭衰竭致死原因過(guò)敏性休克.15休克早期的應(yīng)激反應(yīng)休克早期的應(yīng)激反應(yīng)主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈弓和頸靜脈竇壓力頸靜脈竇壓力感受器感受器引起血管舒縮引起血管舒縮中樞加壓反射中樞加壓反射交感腎上腺軸興

6、交感腎上腺軸興奮導(dǎo)致大量?jī)翰璺訆^導(dǎo)致大量?jī)翰璺影丰尫乓约澳I素胺釋放以及腎素血管緊張素分泌增血管緊張素分泌增加等加等引起心跳加快、引起心跳加快、心排出量增加心排出量增加通過(guò)選擇性收通過(guò)選擇性收縮外周和內(nèi)臟的縮外周和內(nèi)臟的小血管小血管使循環(huán)血量重新分使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等布，保證心、腦等重要器官的有效灌重要器官的有效灌注注血壓下降 組織灌流不足 細(xì)胞缺氧.16微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期組織液組織液.17微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期.18微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化 由于組織缺少血液灌注、細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，使細(xì)胞內(nèi)由于組織缺少血液

7、灌注、細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂、釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、溶酶體膜破裂、釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。.19休克三期血液灌流情況休克三期血液灌流情況早早 期期: :少灌少流，缺血缺氧期少灌少流，缺血缺氧期進(jìn)展期進(jìn)展期: :多灌少流，淤血缺氧期多灌少流，淤血缺氧期衰竭期衰竭期: :不灌不流，不灌不流，DICDIC期期 概括：概括：.20休克的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度的估計(jì)休克的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度的估計(jì)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 一一看看神志及表情神志及表情唇頰膚色唇頰膚色C

8、ap充盈時(shí)間充盈時(shí)間 清醒清醒,稍激動(dòng)稍激動(dòng)正常或蒼白正常或蒼白稍長(zhǎng)稍長(zhǎng) 表情淡漠、反應(yīng)遲表情淡漠、反應(yīng)遲鈍鈍口渴、蒼白口渴、蒼白延長(zhǎng)延長(zhǎng) 模糊模糊,昏迷昏迷灰暗灰暗,微發(fā)紺微發(fā)紺顯著延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng) 二二摸摸 四肢淺靜脈四肢淺靜脈 輕度收縮輕度收縮 顯著萎陷顯著萎陷 萎陷如條索萎陷如條索 脈搏脈搏肢端溫度肢端溫度 稍快稍快,100稍冷稍冷 120,細(xì)弱細(xì)弱肢端厥冷肢端厥冷 微弱摸不清微弱摸不清厥冷到膝肘厥冷到膝肘,冰泠冰泠 三三測(cè)測(cè)壓壓 血壓血壓 正常或稍低正常或稍低血壓進(jìn)行性下降血壓進(jìn)行性下降測(cè)不出測(cè)不出 四四量量尿尿(ml/hr) 30或正常或正常1600ML).21過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)先兆

9、表現(xiàn): 在輸液過(guò)程中突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)警惕考慮變態(tài)在輸液過(guò)程中突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)警惕考慮變態(tài)反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。頭暈、意識(shí)頭暈、意識(shí)喪失、胸悶喪失、胸悶氣短、惡心氣短、惡心、嘔吐、嘔吐大部分為大部分為110130110130次次/min/min，如心率，如心率為為40504050次次/min/min，常提示，常提示迅速出現(xiàn)心臟迅速出現(xiàn)心臟驟停。驟停。有不同程度的有不同程度的低血壓，多數(shù)低血壓，多數(shù)收縮壓在收縮壓在6070mmhg6070mmhg，亦可出現(xiàn)血壓亦可出現(xiàn)血壓測(cè)不到測(cè)不到呼吸增快，如呼吸增快，如有

10、吸氣性呼吸有吸氣性呼吸困難、明顯發(fā)困難、明顯發(fā)紺、聲音嘶啞紺、聲音嘶啞，則提示喉頭，則提示喉頭水腫水腫部分患者可部分患者可有皮疹或蕁有皮疹或蕁麻疹麻疹癥狀癥狀心率心率血壓血壓呼吸呼吸皮膚皮膚.22病因、急救處理和預(yù)防急救處理和預(yù)防.23過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克的的病因病因.241、藥物是過(guò)敏性休克最常見(jiàn)的誘因。英國(guó)一項(xiàng)研究顯示，50%死于過(guò)敏性休克的患者因藥物誘發(fā)，平均死亡時(shí)間為用藥后5分鐘。最常見(jiàn)的易過(guò)敏藥物：最常見(jiàn)的易過(guò)敏藥物：抗生素、磺胺類、非甾體抗炎類藥物、肌肉松弛劑、放射造影劑及生物制劑。病因病因我國(guó)目前無(wú)藥物過(guò)敏性休克發(fā)生我國(guó)目前無(wú)藥物過(guò)敏性休克發(fā)生率的數(shù)據(jù)，但近年中藥注射制劑率的數(shù)據(jù)

11、，但近年中藥注射制劑誘發(fā)的過(guò)敏性休克明顯增高誘發(fā)的過(guò)敏性休克明顯增高。.252、食物是過(guò)敏性休克的另一個(gè)主要原因。在美國(guó)，花生和堅(jiān)果是引起致死性過(guò)敏性休克的主要變應(yīng)原。我國(guó)目前無(wú)普通人群食物過(guò)敏的具體數(shù)據(jù)。病因病因.26過(guò)敏性休克的過(guò)敏性休克的急救處理急救處理2 2、注射腎上腺素、注射腎上腺素3 3、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢1 1、立即、立即去除過(guò)敏原去除過(guò)敏原4 4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用5 5、積極液體復(fù)蘇、積極液體復(fù)蘇6 6、抗組胺藥物應(yīng)用、抗組胺藥物應(yīng)用7 7、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療8 8、血管活性藥物應(yīng)用、血管活性藥物應(yīng)用.278.8.血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用在

12、充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓1 1、血管收縮劑：、血管收縮劑：多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素3 3、強(qiáng)心藥、強(qiáng)心藥: :多巴胺、多巴酚丁胺和強(qiáng)心苷多巴胺、多巴酚丁胺和強(qiáng)心苷2 2、血管擴(kuò)張劑、血管擴(kuò)張劑：分分受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類受體阻滯劑和抗膽堿能藥兩類.28 小劑量0.52g/（kg min），擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管；多巴胺多巴胺 中等劑量210 g/(kg min)，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加CO； 大劑量10 g/(kg min)，腎血管收縮、心排出量及外周血管阻力 增加，收縮壓和舒張壓均增高；抗休克時(shí)宜采取小到中劑量，取其強(qiáng)

13、心和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用。血管收縮劑血管收縮劑.29(2)(2)間羥胺（阿拉明間羥胺（阿拉明):):不僅升壓持續(xù)作用可靠，還可增加心輸出量，減少引起心律失常，是目前縮血管藥物的首選。(3)(3)去甲腎上腺素去甲腎上腺素: :具有強(qiáng)大的收縮血管的作用，僅用于頑固性休克的搶救。血管收縮劑血管收縮劑.30過(guò)敏性休克致心臟驟停的處理1、立即心肺復(fù)蘇；2、大劑量腎上腺素靜脈注射。在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，首次靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg，若無(wú)效3min后再靜脈注射3mg，3min后仍無(wú)效，則可提高到35mg靜脈推注，然后410g/min靜脈滴注；3、快速擴(kuò)容。如發(fā)生心臟驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)、腎上腺素能藥物、快速輸液是治

14、心肺復(fù)蘇術(shù)、腎上腺素能藥物、快速輸液是治療的關(guān)鍵。療的關(guān)鍵。.31連續(xù)連續(xù)觀察觀察初期搶救成功后，對(duì)過(guò)敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24小時(shí)，大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過(guò)敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過(guò)敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，對(duì)過(guò)敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。.32藥物過(guò)敏史； 食物過(guò)敏史；蜂毒過(guò)敏史；嚴(yán)重哮喘史；嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作史。過(guò)敏性休克的危險(xiǎn)人群過(guò)敏性休克的危險(xiǎn)人群隱性食物變應(yīng)原隱性食物變應(yīng)原是社區(qū)危及食物過(guò)敏者生命的首要危險(xiǎn)因是社區(qū)危及食物過(guò)敏者生命的首要危險(xiǎn)因素。素。.33預(yù)防過(guò)敏性休克預(yù)防過(guò)敏性休克（1）詢問(wèn)用藥史、過(guò)敏史和家族過(guò)敏

15、史；（2）使用易致敏的藥物時(shí)，必須先過(guò)敏試驗(yàn)；（3）盡可能避免在醫(yī)院外環(huán)境注射用藥；（4）注射用藥后在醫(yī)院停留30min。.34護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施.351、組織灌注無(wú)效:與過(guò)敏導(dǎo)致的低血壓有關(guān)。措施措施 ：（1）迅速建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。 （2）遵醫(yī)囑快速及時(shí)給藥 ，合理安排輸液順序。 （3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓，意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 （4）留置尿管，記錄24h出入量，專人護(hù)理。 （5）及時(shí)取休克臥位，必要時(shí)穿抗休克褲。常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施.36常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施2、氣體交換受損: 與喉

16、頭痙攣和水腫有關(guān)措施：措施：（1）取仰臥中凹臥位，以利膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的供血。（2）鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量為68L/min，以提高血氧濃度，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度狀況及面唇色澤、末梢循環(huán)的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂兔}搏血氧飽和度，了解缺氧程度及呼吸功能。（4）松解衣領(lǐng)、腰帶，必要時(shí)置入口咽通氣道，維持呼吸道通暢。（5)避免誤吸、窒息，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物。.37常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施3、體溫過(guò)低 ：與組織灌注不足有關(guān)措施：措施： （1）監(jiān)測(cè)體溫 ，

17、密切觀察體溫變化。 （2）加蓋棉被，毛毯，護(hù)理操作時(shí)注意 保暖。 （3）及時(shí)調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度 忌用熱水袋、電熱毯，忌用熱水袋、電熱毯，避免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張避免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾泳植拷M織耗氧量而加增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧及引起重要內(nèi)重組織缺氧及引起重要內(nèi)臟器官的血流灌注進(jìn)一步臟器官的血流灌注進(jìn)一步減少。減少。.38常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施/評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)。4、疼痛：與蜂毒對(duì)人體刺激有關(guān)措施：措施：（1)關(guān)心和體貼病人，傾聽(tīng)病人的感受，解釋疼痛的原因。 （2) 減少活動(dòng)，加強(qiáng)休息。 （3）護(hù)理操作輕柔，分散患者注意力。 （4）局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。 （5）局部

18、換藥及外涂蛇藥 .39常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施/評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)5、恐懼:與疾病發(fā)作無(wú)心理準(zhǔn)備有關(guān)措施：措施：（1）心理支持，加強(qiáng)與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 （2）解釋疾病的預(yù)后，打消病人思想過(guò)濾，緩解恐懼。 （3）通知患者家屬，協(xié)助看護(hù)患者增加其安全感。.40常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施/評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)措施：措施： （1）為患者及時(shí)更換汗?jié)竦囊路瑓f(xié)助溫水擦浴。 （2）加強(qiáng)床邊看護(hù)，使用床旁護(hù)欄以防墜床。 （3） 肢體予約束帶約束時(shí)嚴(yán)密觀察局部皮膚情況。 （4）告知患者避免局部搔抓，瘙癢處予爐甘石洗劑外用，避免 皮膚損壞。6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn): 與煩躁不安、

19、出汗多有關(guān).41常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題/措施措施/評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)7、知識(shí)缺乏 ：與患者對(duì)蜂蟄傷知識(shí)不了解有關(guān)。措施：措施：（1）向患者介紹蜂蟄傷治療用藥作用和目的，注意事項(xiàng)。 （2）向患者解釋蜂蟄傷有效預(yù)防措施 （3）向患者宣教蜂蟄傷的預(yù)后相關(guān)知識(shí).42知識(shí)拓展知識(shí)拓展一、蜂蟄傷的防治一、蜂蟄傷的防治二、休克的相關(guān)治療進(jìn)展二、休克的相關(guān)治療進(jìn)展02.43蜂蟄傷蜂蟄傷馬蜂的毒性很大，民間有“10只馬蜂蜇死一頭牛”的說(shuō)法。.44蜂尾毒刺刺入皮膚蜂尾毒刺刺入皮膚釋放介質(zhì)釋放介質(zhì)5-羥色胺羥色胺組胺組胺緩激肽緩激肽膽堿酯酶膽堿酯酶和抗原物質(zhì)和抗原物質(zhì)1、 蜂蟄傷蜂蟄傷.452、蜂蜂毒毒組分比例（

20、%）功能蜂毒肽50溶血、血管活性磷酯酶A12細(xì)胞溶解活性蜂毒明肽2神經(jīng)毒性肥大細(xì)胞脫顆粒肽2細(xì)胞溶解活性，促組胺釋放透明脂酸酶13細(xì)胞溶解活性組胺0.13增加血管通透性多巴胺11磷脂酶B血流動(dòng)力學(xué)改變。細(xì)胞溶解活性蜂毒成分及生物學(xué)功能蜂毒成分及生物學(xué)功能.46蜂尾毒刺刺入皮膚蜂尾毒刺刺入皮膚臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3、 蜂蟄傷的防治蜂蟄傷的防治心臟、呼吸麻痹心臟、呼吸麻痹 死亡死亡大于大于500只蜂蜇?cái)?shù)目可能會(huì)由于蜂毒的直接作用導(dǎo)致死亡只蜂蜇?cái)?shù)目可能會(huì)由于蜂毒的直接作用導(dǎo)致死亡對(duì)于蜂毒高度敏感者，單個(gè)蜂螫傷也可導(dǎo)致死亡對(duì)于蜂毒高度敏感者，單個(gè)蜂螫傷也可導(dǎo)致死亡昏迷昏迷休克休克肺水腫肺水腫急性腎功能衰急

21、性腎功能衰竭竭局部紅腫局部紅腫疼痛、瘙癢、疼痛、瘙癢、少數(shù)有水皰或少數(shù)有水皰或皮膚壞死皮膚壞死全身中毒癥狀發(fā)全身中毒癥狀發(fā)熱頭痛嘔吐腹痛、熱頭痛嘔吐腹痛、腹瀉、煩躁不安，腹瀉、煩躁不安，肌肉痙攣肌肉痙攣.47注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)不抓傷口、防破傷風(fēng)不抓傷口、防破傷風(fēng)受傷部位可冷敷受傷部位可冷敷口渴患者可喝清涼的飲料或口渴患者可喝清涼的飲料或開(kāi)水，不可食用含酒精的開(kāi)水，不可食用含酒精的食物或飲品，以防血液循食物或飲品，以防血液循環(huán)加速，毒性擴(kuò)散環(huán)加速，毒性擴(kuò)散蜂群嚴(yán)重蜇傷或被蜇者對(duì)蜂毒過(guò)蜂群嚴(yán)重蜇傷或被蜇者對(duì)蜂毒過(guò)敏者。敏者。搶救！分秒必爭(zhēng)搶救！分秒必爭(zhēng)！立即拔出或用針挑出傷口立即拔出或用針挑出傷口殘

22、留的毒刺殘留的毒刺勿擠壓蟄傷處，以免增加毒勿擠壓蟄傷處，以免增加毒液的吸收液的吸收蜜蜂蟄傷蜜蜂蟄傷毒液為酸性毒液為酸性可用肥皂水、可用肥皂水、3%氨水或氨水或5%碳酸氫鈉液涂敷局部碳酸氫鈉液涂敷局部馬蜂蜂毒為弱堿性馬蜂蜂毒為弱堿性局部可用食醋或局部可用食醋或1%醋醋酸擦洗酸擦洗4、 蜂蟄傷的處理蜂蟄傷的處理.485、在野外要學(xué)會(huì)避免蜂類的攻擊、在野外要學(xué)會(huì)避免蜂類的攻擊.49野外避蜂攻略野外避蜂攻略群峰襲擊不反擊！群峰襲擊不反擊！不亂跑、就地蹲、隨身不亂跑、就地蹲、隨身衣物遮頭身衣物遮頭身！不招惹、不捕捉！不招惹、不捕捉！戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)最好不使用香戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)最好不使用香水或香味濃郁的化妝品水或香味

23、濃郁的化妝品甜食和含糖飲料要甜食和含糖飲料要密封好密封好外出最好穿灰色、棕外出最好穿灰色、棕色或白色衣服，因?yàn)樯虬咨路驗(yàn)轷r艷的服裝和艷麗的鮮艷的服裝和艷麗的飾物容易吸引毒蜂。飾物容易吸引毒蜂。、5、在野外要學(xué)會(huì)避免蜂類的攻擊、在野外要學(xué)會(huì)避免蜂類的攻擊.50二二.休克的相關(guān)治療進(jìn)展休克的相關(guān)治療進(jìn)展.51生理鹽水生理鹽水 高滲高膠高滲高膠（7.5%氯化鈉氯化鈉-右旋糖酐右旋糖酐）林格氏液林格氏液高滲鹽高滲鹽進(jìn)展進(jìn)展-休克的液體復(fù)蘇休克的液體復(fù)蘇-晶體與膠體晶體與膠體晶體的分類晶體的分類.52進(jìn)展進(jìn)展-休克的液體復(fù)蘇休克的液體復(fù)蘇-晶體與膠體晶體與膠體1ml=3-4ml21世紀(jì)世紀(jì)新的探

24、索方向（自體擴(kuò)容）新的探索方向（自體擴(kuò)容）HS改善微循環(huán)、吸出組織間隙改善微循環(huán)、吸出組織間隙及細(xì)胞內(nèi)水分及細(xì)胞內(nèi)水分循環(huán)血量增加為輸入量的循環(huán)血量增加為輸入量的3.8倍倍創(chuàng)傷失血性休克創(chuàng)傷失血性休克晶體液復(fù)蘇發(fā)展史晶體液復(fù)蘇發(fā)展史第一次世界大戰(zhàn)后（第一次世界大戰(zhàn)后（1914）認(rèn)識(shí)到生理鹽水價(jià)值）認(rèn)識(shí)到生理鹽水價(jià)值1980年年Fillip最早報(bào)道小容量高滲鹽水最早報(bào)道小容量高滲鹽水（7.5%氯化鈉）治療頑固性休克患者有效氯化鈉）治療頑固性休克患者有效國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用5.0%-7.6%高滲鹽水高滲鹽水2003年我國(guó)自主研發(fā)年我國(guó)自主研發(fā)4.2%高滲氯化鈉羥乙基淀粉（霍姆）高滲氯化鈉羥乙基

25、淀粉（霍姆）生理鹽水有高鈉及高氯特性，手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者及糖尿病酮癥酸中毒患者推薦首選平衡鹽溶液作為復(fù)蘇液體.53進(jìn)展進(jìn)展-休克的液體復(fù)蘇休克的液體復(fù)蘇-晶體與膠體晶體與膠體人工膠體人工膠體右旋糖酐右旋糖酐羥乙基淀粉羥乙基淀粉賀斯賀斯萬(wàn)汶萬(wàn)汶天然膠體天然膠體白蛋白白蛋白膠體的分類膠體的分類有效改善腎功能有效改善腎功能相對(duì)其它復(fù)蘇液相對(duì)其它復(fù)蘇液有效降低病死率有效降低病死率但是輸入速度是關(guān)鍵但是輸入速度是關(guān)鍵未能表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)未能表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)過(guò)敏反應(yīng)、凝血功能過(guò)敏反應(yīng)、凝血功能腎臟功能的影響引起關(guān)注腎臟功能的影響引起關(guān)注HES更具擴(kuò)容力更具擴(kuò)容力和更小副作用的爭(zhēng)議和更小副作用的爭(zhēng)議2013年美

26、國(guó)食品與藥品年美國(guó)食品與藥品管理局（管理局（FDA）發(fā)布聲明）發(fā)布聲明指出，指出，HES可以增加病死可以增加病死率和出血風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重率和出血風(fēng)險(xiǎn)并造成嚴(yán)重腎臟損傷，并發(fā)出黑框警腎臟損傷，并發(fā)出黑框警告。同年歐洲藥品管理局告。同年歐洲藥品管理局建議建議HES退市退市 .54目前主張目前主張延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性休克活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性休克時(shí)，通過(guò)控制輸液速度使時(shí)，通過(guò)控制輸液速度使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低的水平范圍，直到手術(shù)徹的水平范圍，直到手術(shù)徹底止血后，再進(jìn)行足量液底止血后，再進(jìn)行足量液體復(fù)蘇體復(fù)蘇.傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)創(chuàng)傷性休克低血壓

27、應(yīng)立創(chuàng)傷性休克低血壓應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇并使用即進(jìn)行液體復(fù)蘇并使用血管活性藥物，盡快提血管活性藥物，盡快提升血壓為即刻復(fù)蘇升血壓為即刻復(fù)蘇但延遲復(fù)蘇在手術(shù)但延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多徹底止血前，給多少液體、延遲多少少液體、延遲多少時(shí)間、如何與低壓時(shí)間、如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究值得深入研究進(jìn)展進(jìn)展-休克的液體復(fù)蘇休克的液體復(fù)蘇-對(duì)對(duì) 598 例創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行研究，即刻復(fù)蘇例創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行研究，即刻復(fù)蘇 309 例術(shù)前患者平均輸液例術(shù)前患者平均輸液 2478mL，延遲復(fù)蘇，延遲復(fù)蘇 289例術(shù)前患者平均輸液例術(shù)前患者平均輸液 375mL，結(jié)果表明，到達(dá)，結(jié)果

28、表明，到達(dá)手術(shù)室血壓基本相同，且延遲復(fù)蘇組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和病手術(shù)室血壓基本相同，且延遲復(fù)蘇組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和病死率較即刻復(fù)蘇組好。死率較即刻復(fù)蘇組好。黃子通，常瑞明 創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇進(jìn)展J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，1( 16) : 108.55.過(guò)量輸液會(huì)引起血液過(guò)量輸液會(huì)引起血液重度稀釋重度稀釋(指血細(xì)胞指血細(xì)胞比容少于比容少于20%,血紅血紅蛋白濃度蛋白濃度70g/L)。由。由于血細(xì)胞比容是影響于血細(xì)胞比容是影響血液黏度的重要因素血液黏度的重要因素,它的減低必然引起血它的減低必然引起血液黏度下降液黏度下降血液過(guò)度稀釋使血血液過(guò)度稀釋使血液黏度和切應(yīng)力下液黏度和切應(yīng)力下降降,NO釋放減少釋放減少,會(huì)會(huì)引起微血管收縮引起微血管收縮,毛毛細(xì)血管塌陷和功能細(xì)血管塌陷和功能性毛細(xì)血管密度減性毛細(xì)血管密度減低低,從而