1、一一 皮膚創傷及修復的基本過程皮膚創傷及修復的基本過程（一）炎癥期（一）炎癥期血流動力學改變血流動力學改變血管通透性升高血管通透性升高中性粒細胞、單核細胞及吞噬作用中性粒細胞、單核細胞及吞噬作用血管內：白細胞（分葉核）；淋巴細胞；血小板；單核細胞；凝血因子；緩激肽；補體成分。結締組織內細胞及因子：肥大細胞；成纖維細胞；巨噬細胞；彈力纖維；膠原纖維；蛋白多糖。炎癥病理炎癥病理（二）增生期（二）增生期表皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞遷移、增殖和分表皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞遷移、增殖和分化，細胞外基質的合成、分泌和沉積。化，細胞外基質的合成、分泌和沉積。結局：再上皮化和肉芽組織形成。結局：

2、再上皮化和肉芽組織形成。（三）重塑期（三）重塑期 以肉芽組織成熟為標志，逐漸向瘢痕轉化。以期以肉芽組織成熟為標志，逐漸向瘢痕轉化。以期恢復皮膚原有的強度及功能。恢復皮膚原有的強度及功能。膠原更新膠原更新膠原交聯膠原交聯膠原酶降解多余膠原膠原酶降解多余膠原毛細血管網消褪毛細血管網消褪蛋白聚糖、水分減少，且分布合理蛋白聚糖、水分減少，且分布合理二、皮膚創傷愈合的類型二、皮膚創傷愈合的類型 再生性修復或完全性修復再生性修復或完全性修復 瘢痕性修復又稱纖維性修復瘢痕性修復又稱纖維性修復 ( (Fibrous repair)Fibrous repair)或不完全性修復或不完全性修復損傷修復的病理學基礎及

3、類型損傷修復的病理學基礎及類型（一）一期愈合（一）一期愈合見于組織缺損少、創緣整齊、無感染、縫合對合嚴密見于組織缺損少、創緣整齊、無感染、縫合對合嚴密整齊傷口。整齊傷口。24h24h炎癥反應炎癥反應48h48h上皮組織生發層細胞增殖、移行覆蓋上皮組織生發層細胞增殖、移行覆蓋72h96h72h96h，毛細血管長入，成纖維細胞移行并產生大，毛細血管長入，成纖維細胞移行并產生大量膠原沉積于創口量膠原沉積于創口23W23W完全愈合，線狀瘢痕完全愈合，線狀瘢痕（二）二期愈合（二）二期愈合見于創傷范圍大、組織缺損多、創緣不整或難以整齊、見于創傷范圍大、組織缺損多、創緣不整或難以整齊、污染及感染的傷口。污染

4、及感染的傷口。以肉芽填充的方式達到修復以肉芽填充的方式達到修復耗時長而不定，少的需要數周，多則數月。耗時長而不定，少的需要數周，多則數月。（三）痂下愈合（三）痂下愈合見于傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成見于傷口表面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成痂殼。表皮再生在痂下之周緣進行，長入并覆蓋痂下痂殼。表皮再生在痂下之周緣進行，長入并覆蓋痂下創面（再上皮化或肉芽形成）。如發生痂下感染，則創面（再上皮化或肉芽形成）。如發生痂下感染，則影響膿液排除，導致瘢痕化加重。影響膿液排除，導致瘢痕化加重。三、瘢痕性修復的概念三、瘢痕性修復的概念肉眼所見：肉眼所見：鮮紅色、顆粒狀、鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕

5、潤，觸之柔軟濕潤，觸之易出血，狀似鮮易出血，狀似鮮嫩的肉芽。嫩的肉芽。鏡下見：鏡下見：大量新生毛細血管。大量新生毛細血管。大量成纖維細胞大量成纖維細胞炎癥細胞炎癥細胞肉芽組織肉芽組織Granulation TissueGranulation Tissue四、瘢痕形成的機制四、瘢痕形成的機制（一）細胞成分及功效（一）細胞成分及功效1 1、成纖維細胞、成纖維細胞 膠原合成；膠原合成；2 2、肌成纖維細胞、肌成纖維細胞 成纖維細胞成纖維細胞具有成纖維細胞和平滑肌細胞的特征和功能，參與創具有成纖維細胞和平滑肌細胞的特征和功能，參與創傷愈合及瘢痕形成。傷愈合及瘢痕形成。特點：除保持成纖維細胞合成膠原、基

6、質和特點：除保持成纖維細胞合成膠原、基質和型膠原型膠原的功能外，還具有收縮功能。它是使瘢痕變硬、攣縮的功能外，還具有收縮功能。它是使瘢痕變硬、攣縮的組織學基礎。的組織學基礎。3 3、肥大細胞、肥大細胞在瘢痕組織參與分泌炎性因子，如在瘢痕組織參與分泌炎性因子，如5-HT5-HT、組織胺、肝、組織胺、肝素等，導致炎癥細胞積聚，瘢痕增生加重。素等，導致炎癥細胞積聚，瘢痕增生加重。4 4、其他、其他 如中性粒細胞、巨噬細胞、血小板等。如中性粒細胞、巨噬細胞、血小板等。（二）膠原代謝與排列紊亂（二）膠原代謝與排列紊亂 膠原的生成及排列呈動態變化，依賴其產生膠原的生成及排列呈動態變化，依賴其產生細胞的綜合

7、作用并處于動態平衡。細胞的綜合作用并處于動態平衡。它能把損傷的創口或其他缺損長期地填補連接它能把損傷的創口或其他缺損長期地填補連接起來，可使組織器官保持完整性。起來，可使組織器官保持完整性。瘢痕組織抗拉力強瘢痕組織抗拉力強( (雖比肉芽組織的抗拉力強但雖比肉芽組織的抗拉力強但比原有組織要弱得多，缺乏彈性，故可造成瘢痕比原有組織要弱得多，缺乏彈性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤膨出，在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤) )。瘢痕收縮，可引起變形。瘢痕收縮，可引起變形。瘢痕性粘連瘢痕性粘連, ,可引起的梗阻。可引起的梗阻。（三）基質成分改變（三）基質成分改變1 1、纖維粘

8、連蛋白的改變、纖維粘連蛋白的改變與瘢痕增生密切相關。與瘢痕增生密切相關。2 2、粘多糖改變、粘多糖改變氨基多糖這一構成細胞外基質的成分氨基多糖這一構成細胞外基質的成分包裹包裹膠原，阻止其降解。膠原，阻止其降解。（四）循環因素（四）循環因素增生性瘢痕增生活躍期，毛細血管增生、組織高度充血。增生性瘢痕增生活躍期，毛細血管增生、組織高度充血。（五）免疫因素（五）免疫因素瘢痕疙瘩中，瘢痕疙瘩中，IgAIgA、IgGIgG和和IgMIgM沉積；沉積；IgEIgE介導的介導的mast cellmast cell釋放釋放的介質可致瘢痕增生；免疫介質，如淋巴因子、單核因子、生的介質可致瘢痕增生；免疫介質，如淋

9、巴因子、單核因子、生長因子對成纖維細胞生長、趨化的影響。長因子對成纖維細胞生長、趨化的影響。（六）生長因子因素（六）生長因子因素表皮生長因子（表皮生長因子（EGFEGF）、成纖維細胞生長因子（）、成纖維細胞生長因子（FGFFGF）有利于創）有利于創傷愈合，減少瘢痕形成。傷愈合，減少瘢痕形成。（七）基因表達因素（七）基因表達因素（八）自由基因素（八）自由基因素小結：小結： 瘢痕之形成不可避免，且其在人體各部位瘢痕之形成不可避免，且其在人體各部位生長的過程，受炎癥反應，尤其是炎癥細胞及生長的過程，受炎癥反應，尤其是炎癥細胞及其釋放的多種介質的影響。對于美容外科學而其釋放的多種介質的影響。對于美容外

10、科學而言，阻止瘢痕異常增生，消除（手術、藥物、言，阻止瘢痕異常增生，消除（手術、藥物、理療等等手段）瘢痕或將其對人體生理和心理理療等等手段）瘢痕或將其對人體生理和心理的不利作用降至最小程度是努力的方向。的不利作用降至最小程度是努力的方向。（一）種族（一）種族（二）年齡（二）年齡 青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高發人群。青年人是瘢痕或瘢痕疙瘩的高發人群。（三）部位（三）部位 機體任何部位在受到深及皮膚網狀層的機體任何部位在受到深及皮膚網狀層的損傷均可能形成瘢痕。損傷均可能形成瘢痕。少見部位：眼瞼、乳暈、前額、外生殖器。少見部位：眼瞼、乳暈、前額、外生殖器。皮膚的分層：皮膚的分層： 角質層角質層 透明層

11、透明層 表皮表皮 顆粒層顆粒層 棘狀層棘狀層 生發層生發層皮膚皮膚 基底層基底層 乳頭層乳頭層 真皮真皮 皮下組織皮下組織 （四）皮膚張力（四）皮膚張力BorgesBorges皮膚紋線和張力線。包括皮膚紋線和張力線。包括langerlanger皮紋張力線。皮紋張力線。（五）家族因素（五）家族因素常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳均提示瘢痕疙常染色體隱性遺傳和常染色體顯性遺傳均提示瘢痕疙瘩有家族遺傳傾向。瘩有家族遺傳傾向。（六）內分泌因素（六）內分泌因素與皮質激素、性激素有關。與皮質激素、性激素有關。（一）手術切口與縫合質量（一）手術切口與縫合質量切口線切口線langerlanger，s lin

12、es line關系關系切口和皮膚表面的垂直關系切口和皮膚表面的垂直關系“刀快、針銳、線滑刀快、針銳、線滑”454590904545（二）損傷的程度（二）損傷的程度深度深度 網狀層為界網狀層為界（三）感染（三）感染炎癥，炎癥細胞及因子的參與使愈合時間延長，瘢痕炎癥，炎癥細胞及因子的參與使愈合時間延長，瘢痕更容易形成。更容易形成。（四）異物（四）異物污染異物，醫源性異物（線頭、棉纖維、滑石粉、碎污染異物，醫源性異物（線頭、棉纖維、滑石粉、碎屑）。屑）。（五）慢性機械性刺激（五）慢性機械性刺激搔抓、摩擦。搔抓、摩擦。 瘢痕退行性變。表現為形成后數月到數年瘢瘢痕退行性變。表現為形成后數月到數年瘢痕組織

13、充血逐漸消褪，色澤變淡，外形趨于平整，痕組織充血逐漸消褪，色澤變淡，外形趨于平整，質地變軟，基地松動。質地變軟，基地松動。 瘢痕組織收縮，牽拉周圍正常皮膚使之瘢痕組織收縮，牽拉周圍正常皮膚使之變形，進而因瘢痕收縮對皮膚延展性的影響變形，進而因瘢痕收縮對皮膚延展性的影響而造成相應功能障礙。如對肌肉、血管、神而造成相應功能障礙。如對肌肉、血管、神經發育的影響；對四肢關節活動度的影響；經發育的影響；對四肢關節活動度的影響；外觀影響尤其重要。外觀影響尤其重要。見于不穩定瘢痕。遭受反復刺激，破潰，感見于不穩定瘢痕。遭受反復刺激，破潰，感染而發生鱗狀上皮癌，基底細胞癌。染而發生鱗狀上皮癌，基底細胞癌。根據

14、組織學和形態學的區別進行：根據組織學和形態學的區別進行：真皮淺層，原因多由于輕度擦傷、淺度燒傷（真皮淺層，原因多由于輕度擦傷、淺度燒傷（ 淺淺）、淺表皮膚感染。）、淺表皮膚感染。表面粗糙、可有色素沉著。局部捫之平坦，柔軟，與表面粗糙、可有色素沉著。局部捫之平坦，柔軟，與周圍正常皮膚界限欠清。周圍正常皮膚界限欠清。處理：無特殊處理或一般美容藥物涂抹。處理：無特殊處理或一般美容藥物涂抹。 累及真皮深層（網狀層）的創傷均可形成增生性累及真皮深層（網狀層）的創傷均可形成增生性瘢痕。見于深瘢痕。見于深及以上燒傷或淺及以上燒傷或淺 燒傷感染、燒傷感染、切割傷、中厚皮片供皮區等瘢痕顯著高于周圍正常皮切割傷、

15、中厚皮片供皮區等瘢痕顯著高于周圍正常皮面，捫之較硬，界限清楚。早期：毛細血管充血而呈面，捫之較硬，界限清楚。早期：毛細血管充血而呈紅色、潮紅或紫色，劇烈瘙癢是主要癥狀。持續時間紅色、潮紅或紫色，劇烈瘙癢是主要癥狀。持續時間與年齡及部位相關，青壯年、血供較好部位增生期較與年齡及部位相關，青壯年、血供較好部位增生期較長，反之較短。長，反之較短。轉歸轉歸生理性瘢痕（成熟、靜止）生理性瘢痕（成熟、靜止）左左 胸部增生性瘢痕胸部增生性瘢痕 右面部增生性瘢痕右面部增生性瘢痕 見于累及皮膚全層及皮下組織的損傷，如大面積見于累及皮膚全層及皮下組織的損傷，如大面積燒傷，創傷后組織缺損伴慢性潰瘍及其愈合之后，燒傷

16、，創傷后組織缺損伴慢性潰瘍及其愈合之后，皮下組織較少部位如頭皮、脛前區等。瘢痕堅硬，平皮下組織較少部位如頭皮、脛前區等。瘢痕堅硬，平坦或略高于皮膚面，與深部組織緊密粘連。循環較差，坦或略高于皮膚面，與深部組織緊密粘連。循環較差，淡紅或蒼白，表皮極薄而不耐受摩擦，容易潰破且經淡紅或蒼白，表皮極薄而不耐受摩擦，容易潰破且經久不愈。容易癌變。因極易收縮牽拉影響周圍組織功久不愈。容易癌變。因極易收縮牽拉影響周圍組織功能。能。放射性皮炎所致萎縮性瘢痕放射性皮炎所致萎縮性瘢痕掌指、指間關節功能障礙掌指、指間關節功能障礙面部痤瘡反復感染遺留萎縮性瘢痕面部痤瘡反復感染遺留萎縮性瘢痕足背外傷后萎縮性瘢痕足背外傷

17、后萎縮性瘢痕可疑鱗狀上皮癌可疑鱗狀上皮癌 現在認為現在認為，其病理要點為，其病理要點為瘢痕組織內膠原及其機制成分大量沉積，病損侵犯周瘢痕組織內膠原及其機制成分大量沉積，病損侵犯周圍正常組織且短期無愈合傾向。鏡下見大量幼稚成纖圍正常組織且短期無愈合傾向。鏡下見大量幼稚成纖維細胞增生，膠原纖維透明樣變、粗大、排列紊亂，維細胞增生，膠原纖維透明樣變、粗大、排列紊亂，并有豐富粘液基質。并有豐富粘液基質。 常見于常見于前胸前胸、頸部頸部、肩部肩部及及上臂三角肌區域上臂三角肌區域。好。好發年齡發年齡3030歲以下青壯年。外觀色紅、堅硬，突出皮膚歲以下青壯年。外觀色紅、堅硬，突出皮膚表面，可呈蟹足狀（蟹足腫

18、）。表面，可呈蟹足狀（蟹足腫）。單純手術治療極易復發，加壓療法亦無效。單純手術治療極易復發，加壓療法亦無效。 依其外觀形狀分：線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性依其外觀形狀分：線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等等。瘢痕、橋狀瘢痕等等。 彈性織物（彈力套、彈力衣、彈力繃帶等）對瘢彈性織物（彈力套、彈力衣、彈力繃帶等）對瘢痕部位實施持續壓迫而達到預防瘢痕增生和治療增生痕部位實施持續壓迫而達到預防瘢痕增生和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的辦法，稱為壓力療法原理主要是性瘢痕和瘢痕疙瘩的辦法，稱為壓力療法原理主要是通過壓力，使瘢痕內血管管腔變窄，血流減少，造成通過壓力，使瘢痕內血管管腔變窄，血流減少，造成瘢痕

19、內組織缺少營養，瘢痕組織的增生受到明顯的抑瘢痕內組織缺少營養，瘢痕組織的增生受到明顯的抑制，而達到治療瘢痕的目的。制，而達到治療瘢痕的目的。 作為手術、激光、藥物、放射等治療的輔助治療，作為手術、激光、藥物、放射等治療的輔助治療，這樣可以減少用藥劑量及降低復發率。適用于各種面這樣可以減少用藥劑量及降低復發率。適用于各種面積的增生性瘢痕，或著不適于放療、局部藥物治療的積的增生性瘢痕，或著不適于放療、局部藥物治療的患者。配合支具堅持患者。配合支具堅持6 6個月以上者尤佳。個月以上者尤佳。 放射線可以穿透人體組織，當它照射到瘢痕組織放射線可以穿透人體組織，當它照射到瘢痕組織后，其輻射能量向組織傳遞，

20、使瘢痕造成物理和化學后，其輻射能量向組織傳遞，使瘢痕造成物理和化學損傷，從而抑制、破壞瘢痕的生長，達到治療瘢痕的損傷，從而抑制、破壞瘢痕的生長，達到治療瘢痕的目的。早期應用穿透力較強的的目的。早期應用穿透力較強的的X X射線對瘢痕疙瘩直接射線對瘢痕疙瘩直接照射，但作用緩慢，副作用大，目前已改進為瘢痕疙照射，但作用緩慢，副作用大，目前已改進為瘢痕疙瘩或增生性瘢痕切除后再應用只照射淺層的瘩或增生性瘢痕切除后再應用只照射淺層的射線照射線照射，縮短了治療時間，也大大降低了副作用。射，縮短了治療時間，也大大降低了副作用。 適用于病理性瘢痕的治療，通常作為手術后預防適用于病理性瘢痕的治療，通常作為手術后預

21、防復發的輔助療法。個別患者照射后局部有輕微反應，復發的輔助療法。個別患者照射后局部有輕微反應，甚至出現放射性皮炎、放射性潰瘍，故需要進一步綜甚至出現放射性皮炎、放射性潰瘍，故需要進一步綜合治療。目前不推薦放射療法。合治療。目前不推薦放射療法。 治療瘢痕的藥物很多，目前臨床最常用的是瘢痕治療瘢痕的藥物很多，目前臨床最常用的是瘢痕局部注射類固醇：局部注射類固醇：主要是疤痕內局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、主要是疤痕內局部注射（如曲安奈德等）或配制成霜、膏，涂抹、貼敷。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果膏，涂抹、貼敷。適用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，效果明顯。由于藥物本身效應，或注射劑量過大，方法不正

22、明顯。由于藥物本身效應，或注射劑量過大，方法不正確，患者的個體敏感性不同等，用藥后有可能出現局部確，患者的個體敏感性不同等，用藥后有可能出現局部或全身的副作用，比如：局部毛細血管擴張，色素沉著、或全身的副作用，比如：局部毛細血管擴張，色素沉著、脫失，局部皮膚輕度凹陷、女性月經紊亂等。脫失，局部皮膚輕度凹陷、女性月經紊亂等。 最常用的有美皮護、疤痕敵、硅酮霜、瘢痕貼等，最常用的有美皮護、疤痕敵、硅酮霜、瘢痕貼等，方法為外貼、外涂等，使用方便、簡單、無局部不適方法為外貼、外涂等，使用方便、簡單、無局部不適或不適感輕微。適用于術后或燒傷后早期應用。除此或不適感輕微。適用于術后或燒傷后早期應用。除此之

23、外我國中藥制劑抑制瘢痕止癢也有其特色，如瘢痕之外我國中藥制劑抑制瘢痕止癢也有其特色，如瘢痕止癢軟膏等。但是見效比較慢，治愈率低。止癢軟膏等。但是見效比較慢，治愈率低。 激光照射、冷凍、蠟療、超聲離子透入等。激光照射、冷凍、蠟療、超聲離子透入等。1.1.原則原則 僅針對由于瘢痕部位所致功能障礙者。僅針對由于瘢痕部位所致功能障礙者。2.2.時機時機 增生性瘢痕一般在增生性瘢痕一般在6m2y6m2y方趨成熟，所以須方趨成熟，所以須待瘢痕待瘢痕6m1y6m1y之后進行。之后進行。3.3.方法方法（1 1）淺表性瘢痕）淺表性瘢痕 一般無需手術，若手術直接切除一般無需手術，若手術直接切除并予以縫合。并予以

24、縫合。（2 2）凹陷性瘢痕）凹陷性瘢痕 須予以填充，必要時加轉移皮瓣。須予以填充，必要時加轉移皮瓣。（3 3）線狀瘢痕）線狀瘢痕 “ “Z”Z”或或“W”W”形手術。形手術。（4 4）蹼狀瘢痕）蹼狀瘢痕 成形術。成形術。（5 5）大面積瘢痕）大面積瘢痕 組織擴張術加移植術組織擴張術加移植術（6 6）磨削術）磨削術蟹足腫，蟹足腫，”keloid”=”keloid”=蟹爪。蟹爪。18141814年年 Alibert Alibert 命名；命名；19701970年年 peacock “peacock “已經愈合的人體皮膚創傷已經愈合的人體皮膚創傷19881988年年 Russell Russell 良性皮膚腫瘤良性皮膚腫瘤 皮膚損害、外傷、感染、手術縫合、燒傷、注射、皮膚損害、外傷、感染、手術縫合、燒傷、注射、接種、搔