1、-作者xxxx-日期xxxx自閉癥家長問卷【精品文檔】家 長 問 卷孩子姓名 性別歲 月填表日期聯系：（電話地址Email) 您是如何知道我們：表 現有無具體說明妊娠期疾病： 病名： 妊娠期不良情緒： 長期緊張；階段性焦慮；受刺激；意外不幸；其它：妊娠期不良環境： 放射線；病毒；噪音；有害物；羊水污染；孩子出生時發生缺氧、窒息。嬰幼兒曾有驚厥、癲癇、缺血缺氧性腦病。血液微量元素檢測，發現鉛超標、 汞超標。（是否服用排鉛或汞藥物？）環 境有無具體說明父母或其他與孩子關系密切的養育人性格內性、脾氣急躁。父母因工作忙碌，很少能和孩子一起嬉戲玩耍。家庭關系不和諧，氣氛常常緊張。家人關于教育孩子的想法經

2、常不一致。怕臟、危險而限制孩子活動，不鼓勵孩子嘗試新事物。孩子犯錯誤時，養育人對孩子使用過刺激性語言、甚至暴力。對待幼兒期間孩子出現的不良行為？ 家人采取置之不理或不說明道理（孩子不理解錯在何處）而直接訓斥。當孩子的不良行為重復出現時，采取同樣的（沒有加大力度）處理方式。前 庭有無具體說明母親懷孕期間，由于從事辦公室工作等原因，每天活動量少。母親懷孕期間，曾因為工作繁忙等原因，較長時間處于奔波狀態。母親懷孕5個月后，孩子曾經有過較長時間的胎位不正（臀位、橫位）現象。2歲內的養育人曾因為繁忙等原因，讓孩子長時間臥床。孩子在嬰兒期曾因為疾病長時間臥床。孩子會走前沒有（完全）學會爬行或爬行時間很短。

3、較長時間玩旋轉游戲后不會暈、或喜歡原地旋轉而不會暈。長時間地蹦跳、不知疲倦；不好好走路、常常跑來跑去，易跌倒。 俯臥時，頭、胸無法與地面垂直抬起。常常爬上爬下、不安的亂動，東摸西扯，不聽勸阻。辨別左右、方向有困難；鞋子衣服經常穿反。不喜歡（做不好）翻跟頭、打滾等需要頭腳改變方向的活動。不喜歡（做不好）爬高，走平衡木等離開地面的活動。 到新的陌生環境很容易迷失方向。 注意力很難集中，即使是感興趣的事物也如此。 閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字、左右、筆劃常顛倒。觸 覺有無具體說明孩子出生時有剖腹產、產鉗產、胎吸、催產素、早產、過期產、無痛分娩等情況。 孩子的養育人過渡重視衛生，對孩子保護過渡，

4、致使孩子長時間缺少觸覺刺激。偏食、挑食，長期拒吃某種食物。粘著某個固定人，如媽媽，常常需要摟抱。要求得不到滿足時脾氣暴躁，撒潑打滾。 對陌生的、狹窄的、空曠的、黑暗的空間過渡緊張。經常獨處，對身邊的人或事物不注意。在外活動時，對車輛等缺少危險意識。情緒很不穩定，時而很安靜表情冷漠，時而又情緒激動、莫名嬉笑。在周圍的人或事物時而過渡熱情時而過渡冷淡。生活作息沒有規律。體質弱、容易生小病。對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。換床睡不著，不能換被或睡衣，更換環境入睡困難。不喜歡和別人有肌膚接觸。視洗臉和洗澡、理發、剪指甲等為痛苦。 對某些聲音特別敏感、呼喚他時又常常聽而不聞。過分保護自己的東西，尤其

5、討厭別人由后面接近他。 內向、軟弱、愛哭又常會觸模生殖器。 對事情反應過強，控制情緒能力弱，容易消極。 喜歡獨自玩搭積木等游戲、對集體活動沒有興趣。常常吸吮手指、咬手指甲、捻衣服等，手有固定、奇怪的動作習慣。 過渡喜歡玩水、或者某個特別的東西。與人說話時沒有眼睛對視，或者很短暫、只是瞟一眼。需要大人幫助時，不用語言，用手拉大人或其他動作表示。有時候情緒緊張或激動時，有咬人或咬自己的現象。說話時很少用“是”“我”等詞回避與人的目光接觸對物品的擺放順序、事物的操作過程等有固定的習慣，很難接受改變。常常自言自語，喜歡重復廣告語或別人的話。（鸚鵡學舌）表 現有無具體說明養育人對孩子事事“包辦代替”、“

6、保護過渡”、“溺愛”嬰幼兒期間曾經由保姆看護，保姆看護孩子同時承擔家務工作造成孩子活動不足。穿脫衣褲、鈕扣、拉鏈，系鞋帶等生活自理能力與年齡不符。（雙手、手眼協調）組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環境。（整體協調）表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪支手。（雙手協調）行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協調不良。（手眼協調）吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。（口唇肌肉）語言發育遲緩（與年齡明顯不符，相當于 歲水平）會說話但發音不清晰。請舉例說明：抱著他時感到他的肌肉松弛懶惰，行動慢，做事沒有效率。 （整體協調）洗手、擦臉、等生活自理能力與年齡不符。 （本體、手眼協調）不善于玩積木、組合東西、投球。（手眼協調）雖然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。（本體協調）孩子看著智慧正常，但學習閱讀或做算數特別困難。（前庭、眼肌協調）用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。（手眼協調） 看書容易眼酸，特別害怕數