1、名稱：臨床路徑管理工作制度編號：YL-B-ZD-0052版本號：1.3制定部門：xx科頁碼/總頁碼：1/3發行日期：20xx.02.01修訂日期：2021.02.011目的：規范了臨床路徑管理工作 2適用范圍：全院臨床科室3定義：臨床路徑是指由醫療、護理和相關專業的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性（Timeliness）的患者照顧計劃。 4內容：4.1 職能科室工作制度4.1.1 成立醫院臨床路徑管理組織成立臨床路徑管理委員會、評價小組、實施小組及下設個案管理員，工作開展是在臨床路徑管理委員會指導下，由實施小組具體執行，評價小組負責監控。院

2、長任臨床路徑管理委員會組長，質控科主任任評價小組組長，科室主任任實施小組組長。4.1.2 臨床路徑的督導與培訓我院臨床路徑管理工作評價小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行培訓，對院內各部門統一協調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執行情況。4.1.3 臨床路徑評價 4.1.3.1 由分管領導主持，評價小組定期（每三個月）組織召開醫療、質控、護理、醫務、醫保主管部門參加的聯席會議；4.1.3.2 分管部門定期組織召開醫療、護理、醫技、藥房、醫保等部門的協調會；4.1.3.3 分管部門定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給實施臨床

3、路徑的科室；4.1.4 臨床路徑的修訂4.1.4.1 質控科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫師路徑，護理部負責組織護名稱：臨床路徑管理工作制度編號：YL-B-ZD-0052版本號：1.3制定部門：xx科頁碼/總頁碼：2/3發行日期：20xx.02.01修訂日期：2021.02.01士長修訂護理路徑，并負責臨床路徑管理的綜合考評；4.1.5 信息系統的維護及數據上報4.1.5.1 信息科負責臨床科室路徑模板的維護。臨床路徑標準經質控科審批后，由信息科負責培訓及維護路徑模板，自批準之日起，五個工作日內由信息科指導臨床科室完成模板維護工作；4.1.5.2 信息科、病案室負責定期提取將臨床路徑管理評價

4、指標相關數據并上報質控科，質控科將數據評價分析后反饋于臨床；4.1.5.3 信息科負責臨床路徑管理系統的維護工作；4.1.6 合理用藥監測藥學部負責監測合理用藥，在保證質量的基礎上，降低用藥成本。4.2 實施臨床路徑科室工作制度 4.2.1 實行臨床路徑管理的科室，必須組織全體醫務人員認真學習臨床路徑相關知識，熟悉臨床路徑實施流程，規范診療行為。 4.2.2 科室臨床路徑實施小組定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨床路徑執行情況及時進行相應調整和改進，對試點病種的工作評價指標（參考瓊海市人民醫院臨床路徑實施方案）進行分析評估，總結影響試點病種質量監控的問題，對評價小組的反饋意

5、見及時落實，采取措施整改；4.2.3 臨床路徑標準的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛生部臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療；4.2.4 尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹實施臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，通知本科室護理組實施臨床路徑；4.2.5 經治醫師應根據當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，做好記錄并告知個案管理員；4.2.6 診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可通過科內討

6、論或查閱相關名稱：臨床路徑管理工作制度編號：YL-B-ZD-0052版本號：1.3制定部門：xx科頁碼/總頁碼：3/3發行日期：2019.02.01修訂日期：2021.02.01文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報臨床路徑評價小組組織專家討論；4.2.7 對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施后續治療，病人退出情況告知個案管理員，做好記錄并定期分析總結；4.2.8 對于實行臨床路徑管理的科室，符合入徑標準的病例必須進入路徑，并嚴格按照臨床路徑信息管理系統所維護的路徑

7、模板執行，如有變異需在信息管理系統中正確填寫變異原因；4.2.9 實行臨床路徑信息化管理，臨床個案管理員應在本科室病種路徑獲質控科批準執行后的5個工作日內，根據科室病種路徑完成模板維護工作，如需改動路徑模板，向質控科提出申請，寫明理由批準后方可；4.2.10 臨床科室執行路徑的醫師需在信息系統認真相關信息如變異原因等，個案 管理員定期（每三個月）對實施過程中出現的問題進行匯總、分析并上報 質控科；4.2.11 科室定期召開臨床路徑實施小組專題討論會，對實施過程中的變異情況進行相關討論，分析導致變異的原因、解決修正變異的方法； 4.2.12 科室每月開展臨床路徑患者滿意度問卷調查，并分析終結將內容寫入每季度臨床路徑持續改進表中；醫院每年開展一次醫護人員對臨床路徑的滿意度問卷調查，利用管理工具，以問題為導向，不斷提高醫