1、第一章、心力衰竭收縮或/和舒張肺循環和/或體循環淤血有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭，又稱充血性心力衰竭。【病因】 一、基本病因（一）原發性心肌損害1.缺血性心肌損害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代謝障礙 DM（二）心臟負荷過重1.壓力負荷(后負荷)過重：高血壓、主動脈瓣狹窄 2.容量負荷(前負荷)過重：關閉不全、左右分流二、誘因 感染、心律失常、血容量增加、過勞、激動、治療不當、他病【病理生理】一、代償機制：（1）Frank-Starling機制；（2）心肌肥厚；（3）神經體液的代償機制（交感神經興奮性增強、2.RAS激活 Ang）二、心衰時各種體液因子的改變：（1）ANP BN

2、P 擴血管排鈉；（2）精氨酸加壓素、抗利尿縮血管；（3）內皮素縮血管使細胞肥大增生三、關于舒張功能不全：順應性充盈障礙，見于心肌肥厚、肥厚性心肌病、高血壓四、心肌損傷和心室重構：心室擴大、肥厚，細胞基質、膠原纖維增生即心室重塑【心衰類型】一、左心衰/右心衰/全心衰 二、急性/慢性心衰 三、收縮性/舒張性心衰（嚴重舒張期心衰：見于限制型、肥厚型心臟病）四、心功能的分期與分級 分期： A期：高危因素，倘無心臟病； B期：已有器質病變，無癥狀； C期：均有； D期：特殊干預 難治性據自覺：級：有心臟病活動不受限； 級：體力活動輕度受限； 級：體力活動明顯受限； 級：休息時亦有心衰癥狀6分鐘步行試驗：

3、 <150m重度、150425m中度、426550m輕度第一節、慢性心力衰竭【臨床表現】 左心衰最常見 單純右心衰較少見一、左心衰（肺淤血 心排量）（一）癥狀1、程度不同呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早；端坐呼吸；夜間陣發性呼吸困難；急性肺水腫2、咳嗽咳痰喀血； 3、乏力疲倦頭暈心慌； 4、少尿 腎功（二）體征： 1、肺部濕性啰音；2、心臟擴大、奔馬律二、右心衰（一）癥狀： 1、消化道癥狀：胃腸道、肝淤血；腹脹；食欲、惡心嘔吐； 2、勞力性呼吸困難（二）體征： 1、水腫：低垂； 2、肝頸征；頸靜脈充盈、怒張； 3、肝大； 4、心臟體征三、全心衰竭【實驗室檢查】一、X線心影大小外形、肺淤血；

4、 二、UCG（心腔大小、瓣膜結構功能；估計心功能 收縮 舒張）三、核素 四、血流動力學【診斷和鑒別診斷】一、診斷二、鑒別診斷：支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水【治療】一、病因治療：基本病因：介入、手術；消除誘因二、一般治療：休息； 限鈉三、藥物治療1、利尿：最常用 從小量始噻嗪類 雙克25mg qod袢利尿劑 速尿保鉀利尿劑 螺內酯 20mg tid氨苯喋定50100mg qod阿米洛利510mg bid2.ACEI ARBACEI禁用于 腎衰妊娠哺乳忌用 腎A狹窄 高KCr>225mol/L 低血壓3.強心劑(1)洋地黃類肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用4)洋地黃中毒及其處理

5、洋地黃中毒表現 各類心律失常 室早最常見 二聯律 AVB 胃腸道 惡心 嘔吐 中樞神經系統 視力模糊 黃視 倦怠中毒處理 停藥 快速性 K則補K 若不低 利多卡因或苯妥英鈉 禁用電復律1)藥理作用正性肌力作用電生理作用 抑制傳導系統 房室交接區迷走神經興奮作用2)洋地黃制劑的選擇地高辛0.1250.25mg qd毛花苷丙(西地蘭) 0.20.4mg稀釋iv毒毛花苷K 0.25mg 稀釋iv3)洋地黃適應癥 心力衰竭心腔擴大 房顫幻燈片7 緩慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏(2)腎上腺素能受體興奮劑多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip4.RB 慎用5.醛固酮受體拮抗劑螺內酯6.硝酸脂

6、CCB慢性收縮性心力衰竭的治療小結 按心功能分級：級 控制危險因素 ACEI級 ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 用或不用地高辛 ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 地高辛 ACEI 利尿劑 地高辛 螺內酯 穩定后慎用RB(四)舒張性心衰的治療1.RB 2.CCB 3.ACEI4.硝酸鹽或利尿劑 5.在無收縮功能障礙的情況下禁用洋地黃 (五)頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治療潛在誘因 風濕 甲亢HF 起搏器 移植第二節 急性左心衰【病因病機】 心排量急劇降低肺靜脈壓升高 肺水腫3.快速利尿 速尿 40mg iv4.血管擴張劑(1)硝普納 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 測血壓(2)

7、硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 監測血壓(2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250mlivdrip 68d/min 測血壓5.西地蘭 0.4mg+20ml iv6.氨茶堿 0.25+40ml iv7. 嗎啡 510mg iv 慢8.機械輔助 IABP1.AMI 乳頭肌斷裂2.瓣膜穿孔 腱索斷裂3.快速嚴重緩慢心律失常【臨床表現】1.突發呼吸困難 端坐呼吸咳粉紅色泡沫狀痰 煩躁2.兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音 奔馬律【診斷鑒別診斷】【治療】1.坐位 雙腿下垂2.吸氧 高流量 面罩 消泡劑(50%酒精) 無創呼吸第二章 心律失常【心臟傳導系統的解剖】沖動形成與傳導的特殊心肌竇

8、房結 結間束 房室結 希氏束 左右束支 普氏纖維【心律失常的分類】一、沖動形成異常(一)竇性心律失常 過速 過緩 不齊 停搏(二)異位心率1.被動異位心率 逸搏心律2.主動性異位心率 早搏 過速 撲動 顫動二、沖動傳導異常1.生理性 2.病理性 傳導阻滯按快慢分快速性與緩慢性【心律失常發生機制】一、沖動形成的異常觸發活動 后除極 反復激動二、沖動傳導異常 折返環【心律失常的診斷】病史 體檢 心電圖 Holter 運動實驗 食管心電圖 心電生理 第二節 竇性心律失常 竇性心動過速60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR間期0.120.20sECG >100次/分 治療 RB 竇

9、性心動過緩【ECG】1.持續而顯著的竇緩(<50次/分)2.竇停 竇房阻滯3.竇房阻滯與房室阻滯并存4心動過緩-心動過速綜合征其他ECG 房顫室率緩慢或其發作前后有竇緩和 °AVB 交界性逸搏心律【心電生理與其他檢查】固有心率測定 竇房結恢復時間與竇房傳導時間測定【治療】起搏第三節 房性心律失常 房性早搏ECG <60次/分 治療 阿托品 麻黃堿 異丙腎 起搏器 竇性停搏竇性靜止 ECG PP間期顯著延長或P波與QRS波群均不出現 無倍數關系 逸搏 黑蒙 暈厥 死亡迷走AMI 病態竇房結綜合征SSS【病因】 淀粉樣變 甲減 感染纖維化 硬化 退行性變【臨床表現】 心腦供血

10、不足 頭暈黑蒙乏力 暈厥 心悸 心絞痛幻燈片11【ECG】P波提前出現 形異短于竇性PP間期2倍 稱不完全代償【治療】 RB 普羅帕酮 房性心動過速3種 自律性 折返性 紊亂性一、自律性房性心動過速AMI COPD 酒精 代謝障礙洋地黃【臨床表現】短暫 間歇或持續【ECG與電生理】房率150200次/分 P波形異°AVB °AVBP波之間等電線存在(房撲時消失) 刺激迷走不能中止發作開始時逐漸加速【治療】1.洋地黃引起者相應處理2.非洋地黃引起者 針對病因 洋地黃RB CCB 普卡胺 普羅帕酮 胺碘酮 射頻二、紊亂性房型心動過速多源性 COPD 心衰 洋地黃 ECG 3種或

11、以上形態各異的P波 房率100130次/分室率不規則房顫幻燈片12治療 1.原發病 誘因維拉帕米 胺碘酮 補鉀鎂 心房撲動【ECG】1.規律的鋸齒狀撲動波稱為F波 等電線消失 250300次/分2.室率規則或不規則3.QRS波群形態正常當室內差異傳導或阻滯時則異常【治療】1.原發病 2.直流電復律3.CCB 維拉帕米 地爾硫卓4.RB 艾司洛爾5.洋地黃6.胺碘酮 普羅帕酮7.射頻消融 心房顫動房顫亦并發體循環栓塞 栓子來左心房【ECG】1.P波消失 代之以小而不規則的基線波動 形態與振幅均變化不定 稱為f波350600次/分2.室率極不規則 100160次/分3.QRS波群形態通常正常 室內

12、差異性傳導則變形【治療】一、急性房顫 <2448h減慢室率:洋地黃RBCCB心衰Bp 忌用RB CCB預激禁用洋地黃CCBAHF BP則電復律或胺碘酮 普羅帕酮 普卡胺二、慢性房顫1普羅帕酮胺碘酮索他洛爾2.電復律 先服藥數天3.永久性房顫：控制室率:地高辛RB CCB三、預防栓塞 阿司匹林 華法林 消融術 起搏器第四節 房室交界區性心律失常 房室交界區性期前收縮可前向和逆向傳導 逆行P波 在前 PR<0.12s 在后RP<0.20s 房室交界區逸搏與心律潛在起搏點 4060次/分連續發生形成逸搏心律房室分離 起搏 非陣發性 房室 交界區性 心動過速病因:洋地黃中毒 下壁心梗

13、起始終止逐漸變化70150次/分 房室分離治療 針對病因 洋地黃中毒相應處理 其他患者可選用普卡胺普羅帕酮 胺碘酮幻燈片14陣發性室上性心動過速簡稱室上速 最常見 房室結內折返性心動過速【病因】通常無器質心臟病【臨床表現】突然起始終止時間長短不一 心悸 胸悶 焦慮 不安頭暈 暈厥 心絞痛 心衰 休克 心律絕對規則【ECG】1. 150250次/分 規則2.QRS波形態與時限正常差傳或阻滯則異3.P波逆行性 與QS波保持固定關系4.起始突然【心電生理】房室結雙徑路【治療】一、急性發作期1.腺苷與CCB首選腺苷612mg iv快速維拉帕米5mg iv 10min重復 地爾硫卓 15mg iv2.洋

14、地黃 伴心衰者首選 RB 艾司洛爾3.普羅帕酮70mg iv drip4.升壓藥 苯福林 甲氧胺 間羥胺5.食管心房調撥術6直流電復律 洋地黃中毒禁幻燈片15二、預防復發 洋地黃 CCB RB 普羅帕酮 消融術 預激綜合征WPW綜合征 ECG呈預激表現 有心動過速發作房室旁路 心房與心室之間 Kent束【臨床表現】本身無癥狀ECG 預激 心動過速 房顫 房撲 室顫 心衰 Bp【ECG】房室旁路典型預激1.竇性PR<0.12s2.某些導聯QRS>0.12s 起始粗鈍(稱delta波)終末部分正常3.ST-T繼發改變 可演變為室顫心電生理檢查治療與預防 腺苷 維拉帕米普羅帕酮電復律 消

15、融禁用洋地黃(可誘發室速)第五節 室性心律失常 室性期前收縮【臨床表現】心悸 聽診 早搏后較長停歇【ECG】QRS提前寬大畸形>0.12s ST-T反向 完全代償 二聯律 三聯律 成對 室速 3【治療】一、無器質性心臟病 RB 美西律 普羅帕酮二、急性心肌缺血AMI<24hRB利多卡因 胺碘酮鉀鎂幻燈片16三、慢性心臟病變 胺碘酮RB 室速【病因】器質性AMI 心肌病HF【臨床表現】非持續性(<30s 自止) 無癥狀持續性 心缺血 Bp暈厥【ECG】1. 3 2.QRS畸形 ST-T反向 3.100250次/分4.突然開始【心電生理檢查】【治療】一、終止室速 利多卡因 普卡胺

16、胺碘酮 電復律 二、預防復發 美西律 RB 起搏除顫器【特殊類型的室速】一、加速性心室自主節律 亦稱緩慢型室速 60110次/分漸進性始止 見于心臟病 AMI再灌注 治療 阿托品 心房起搏二、尖端扭轉型室速200250次/分 QT>0.5s U波顯著 室顫猝死【治療】補鎂 起搏阿托品 心室撲動 心室顫動見于缺血性心臟病 預激 致命性 【ECG】 室撲呈正弦圖形波幅大而規則150300次/分(通常>200)幻燈片17室顫 波形 振幅 頻率極不規則 無法辨認QRS ST-T【臨床表現】意識喪失 抽搐 呼吸停止 心音消失 脈搏消失 血壓0 臨床死亡治療見“心臟驟停”第六節 心臟傳導阻滯竇

17、房 房內 室內 房室阻滯分3度：°傳導延長全能下傳 °分兩型 莫氏型型 型進行性延長 直至一 次不能下傳 型間歇出現傳導阻滯°完全阻滯不能下傳房室傳導阻滯(AVB)【臨床表現】 °無癥狀°心悸 心搏脫漏 °疲倦乏力頭暈暈厥心絞痛 HF 意識喪失抽搐猝死【ECG】°AVB PR>0.20s°AVB 型 又稱文氏阻滯 PR進行性延長直至一 個P不能下傳 相鄰RR進行性縮短直至一個P不能下傳 RR<正常竇性PP兩倍幻燈片18型 心房傳導突然阻 滯 PR間期恒定不變 °AVB 完全性 房室各自為政房率

18、>室率 室律4060次/分(希氏束) <40次/分(室內遠端)【治療】°、°型 無需治療 °型、 ° 阿托品 異丙腎 (AMI慎) 起搏第三章 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 簡稱 冠心病 缺血性心臟病冠脈狹窄 阻塞 痙攣 心肌缺血 壞死【分型】 WHO1.無癥狀性心肌缺血 2.心絞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死現趨于分為：1.急性冠脈綜合征(ACS)： 不穩定性心絞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI)2.慢性冠脈病 或 慢性缺血綜合癥第一節 心絞痛 穩定型心絞痛穩定斑塊 狹窄【病機】冠脈

19、血液供需矛盾缺氧 代謝產物 乳酸 丙酮酸【臨床表現】 典型特征1.部位 胸骨體中段或上段之后 左肩 左臂 無名指 小指頸 咽 下頜部2.性質 壓迫發悶緊迫感3.誘因 勞力 激動 飽食 早晨4.持續時間 35分5.緩解方式 休息 硝酸甘油【實驗室及輔查】1.心電圖 ST段移位 T波倒置 運動試驗(平板) Holter2.X線 3.核素 4.造影5.UCG CT MRI【診斷鑒別診斷】 1.AMI 2.其他疾病引起心絞痛 主狹主閉 風濕冠脈炎 肥厚心肌病3.肋間神經痛4.心臟神經癥5.食管胃腸病【治療】一、發作時治療(一)休息(二)藥物 硝酸酯1.硝酸甘油 0.30.6mg 含化2.硝酸異山梨酯

20、510mg 含化 二.緩解期 教育飲食煙酒(一)藥物1.硝酸酯 硝酸異山梨酯 長效硝酸甘油2.RB 3.CCB 4.中醫(二)介入(三)手術旁路移植 不穩定型心絞痛 穩定型之外 變異型 不穩定斑塊 危險【病機】斑塊出血 纖維帽裂隙 血小板聚集 冠脈痙攣【臨床表現】 與穩定型相似 但具以下特點之一:1.原穩定 <1M 加重2.<1M新發 較輕負荷誘發3.休息 輕微活動 誘發 ST 即變異型UA和NSTEMI 同屬 非ST段抬高的ACS 兩者區別: 主要依據 心肌壞死標記物幻燈片21【防治】難預料 監測 留觀1.一般處理 臥床 監測 給氧嗎啡 復查 心肌壞死標記物2.緩解疼痛 硝酸酯

21、RB CCB 變異型首選CCB3.抗凝 阿司匹林 肝素 重要4.PCI 手術 旁路 第二節 心肌梗死血供急劇減少或中斷 嚴重 持久 急性缺血心肌壞死【病因病機】冠A粥樣硬化痙攣 狹窄 血供不足未充分建立 血供急劇減少或中斷 嚴重而持久急性缺血>1h不穩定版塊破潰 出血 血栓 痙攣誘因：1.晨612時交感N2.飽餐 3.重體力活動激動 BP4.休克 手術 嚴重心律紊亂AMI休克 HF 心律紊亂【病理】一、冠狀動脈病變 血栓 痙攣1.左前降支 左室前壁 心尖 下側壁 前間隔2.右冠 左室隔面 后間隔 右室 竇房結 房室結3.左旋支 左室高側壁 隔面 左房 房室結4.左冠主干 左室廣泛二、心肌

22、病變 >1h 凝固性壞死STEMI 較大面積 全層 Q波幻燈片22NSTEMI 小范圍 未全層AMI心臟破裂 室壁瘤12W 纖維化 68W 斑痕愈合陳舊性(old)【病理生理】HF BP 休克 心律失常AMI泵衰竭 Killip分級 級 尚無HF級 有左心衰 肺啰音<50%肺野級 急性肺水腫級 心源性休克心室重塑 肥大 形態改變 梗死節段心肌變薄【臨床表現】一、先兆 乏力 胸部不適 心悸 氣急 煩躁 心絞痛二、癥狀 1.疼痛 最先 清晨 >30分休息 硝酸甘油不能緩解 煩躁不安 出汗 恐懼 瀕死感少數無疼痛 休克 HF 上腹痛 下頜 頸部 背部2.全身癥狀 發燒 HR WBC

23、ESR3.胃腸道癥狀 惡心 嘔吐上腹脹痛4.心律失常 75%95%幻燈片2312d <24h最多 室早室顫5. BP休克 常見<1W6.HF 左心衰幾天內 右室梗死 右心衰伴BP三.體征 1.心臟 增大 HR 2.幾乎所有患者都BP【實驗室及輔查】一.ECG特征性動態性改變1.ST段抬高 呈弓背向上型 與T波形成 單相曲線2.寬而深的Q波(病理性)3.T波倒置(起病數小時內 高大兩肢不對稱的T波)NSTEMI 無Q波 ST段普遍壓低 或對稱性T波倒置 無病理性Q波 也無ST段 改變 僅有T波倒置 AMI定位與范圍二、核素 三、UCG四、實驗室檢查1.WBC ESR CRP2.心肌壞

24、死標記物增高 1). 肌紅蛋白 2h 2). 肌鈣蛋白I(cTnI) 或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h【診斷鑒別診斷】典型表現 特征性ECG 壞死標記物幻燈片24鑒別 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 主動脈夾層【并發癥】1.乳頭肌功能失調或斷裂2.心臟破裂 3.栓塞附壁血栓4.室壁瘤 5.梗死后綜合征 心包炎 胸膜炎 肺炎【治療】一、STEMI(一)一般治療1.絕對臥床休息2.持續心電監護 3.持續吸氧 (二)藥物 1.杜冷丁 100mg im 2.利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv3.硝酸甘油 510mg+100m

25、l ivgtt 4.阿司匹林 300mg ST PO(三)再灌注心肌 介入(PCI) 溶栓 CABG 介入(<90分): PTCA 支架 溶栓(<30分)：1.尿激酶(UK) 150200萬U ivgtt 302.鏈激酶(SK)150萬U ivgtt603.重組組織型 纖維蛋白溶酶原 激活劑(rt-PA) 100mg 90 ivgtt: 先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgtt 60(四)對癥處理1.心律失常 起搏器 2.休克 擴容 多巴胺 多巴酚丁胺 間羥胺 硝酸甘油 主動脈內氣囊反搏 PCI幻燈片253.HF <24h 禁洋地黃4.右心室梗死的處

26、理 擴容 多巴酚丁胺 不用利尿劑 臨時起搏 二、NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素(低分子量)中高危 首選介入 其余同上 第四章 高血壓 第一節 原發性高血壓簡稱高血壓 影響心腦腎【血壓分類】JNC-7標準(mmHg)類別 收縮壓 舒張壓正常血壓 <120 和 <80高血壓前狀態 120139或 80891期高血壓 140159或90992期高血壓 160 或 100前兩類 有下述強適應癥需用藥:HF MI后 冠脈高危因素 DM CRF 預防腦卒中 第三類 一種藥物 第四類 聯合用藥【病因】一、遺傳因素二、環境因素 1.飲食鹽飽和脂肪酸飲酒>50g/d 2.精神應急 腦力勞

27、動 精神緊張度 高噪音 三、其他因素 超重肥胖 避孕藥【病機】未明1.交感N2.水鈉潴留3.RAAS4.細胞膜離子轉運異常5.胰島素抵抗 TG【病理】心腦腎小中大動脈細胞增生纖維化 管壁增厚 官腔狹窄1.心臟 左室肥厚 擴大 HF2.腦 微動脈瘤 出血血栓腔隙性梗塞3.腎臟 囊內壓升高 腎小球纖維化萎縮 CRF4.視網膜 小A痙攣滲出出血【臨床表現及并發癥】一、癥狀緩慢漸進頭暈頭疼疲勞心悸視力模糊鼻出血二、體征 清晨BPA2收縮期雜音三、惡性或急進性高血壓 急驟DBP130mmHg 頭痛視力模糊眼底出血滲出乳頭水腫 迅速腎衰 腦卒中 HF幻燈片27四、并發癥(一)高血壓危象小A強烈痙攣 BP急

28、劇頭痛煩躁眩暈惡心嘔吐心悸氣急視力模糊靶器官缺血(二)高血壓腦病 過高的血壓突破腦血流自動調節范圍 腦足使血液灌流過多引起腦水腫 嚴重頭痛 嘔吐意識障礙精神錯亂抽搐(局部全身)(三)腦血管病 腦出血 腦血栓 腔隙性梗塞 TIA(四)HF(五)CRF(六)主動脈夾層【診斷與鑒別診斷】未服藥2次 非同日平均值繼發性高血壓鑒別1.腎實質性高血壓 急慢性腎炎 DM腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后2.腎血管性高血壓 腎動脈狹窄 禁忌ACEI ARB3.原醛4.嗜鉻細胞瘤5.Cushing綜合征6.主動脈狹窄【實驗室檢查】一、常規項目 尿RT 血糖 CH TG 腎功能 ECG眼底UCG 電解質幻燈片2

29、8二、特殊檢查Holter頸動脈內膜中層厚度血漿腎素【治療】一、治療原則1.改善生活行為 減輕體重 降血脂 限鈉 補鈣鉀 限脂肪 限酒 增加運動 2.血壓控制目標一般<140/90mmHg 強適應癥小于120/80mmHg二、降壓藥物治療(一)降壓藥物分類利尿劑 RB CCB ACEI ARB(二)降壓藥物作用特點1.利尿劑 易低鉀 痛風禁用2.RB 緩慢 逐漸停藥哮喘 病竇 AVB AHF禁用3.CCB 不宜AVB HF 竇房結 功能低下4.ACEI 副:刺激性干咳 血管性水腫禁用:高K 妊娠 腎A狹窄慎用:Cr>3mg5.ARB 副少【高血壓急癥】短時間內(數小時或數天)血壓重

30、度升高 DBP>130mmHg或/和SBP>200伴有重要器官(心腦腎眼底大動脈)嚴重功能障礙或不可逆損傷表現為危象和腦病幻燈片29一、治療原則迅速降壓 控制性降壓 24h降低20%25% 48h血壓不低于160/100 12W內逐步降到正常二、降壓藥選擇與應用硝普鈉首選 50mg/500ml ivgtt 68d/min測BP硝酸甘油 10mg/250ml ivgtt 810d/min測BP地爾硫卓 50mg/500ml ivgtt 2025d/min尼卡地平 拉貝洛爾三、高血壓急癥處理原則1.腦出血 應激 顱內壓當>200/130mmHg才降 不低于160/100mmHg2

31、.腦梗塞 數天內自行下降 不需降壓3.ACS 前壁MI硝酸甘油 地爾硫卓 RB ACEI4.AHF硝普納硝酸甘油速尿幻燈片30第五章 心臟瓣膜病炎癥(風濕) 粘液樣變性 退行性改變 鈣化瓣口狹窄 關閉不全第一節 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄【病因和病理】風濕性 鏈球菌扁桃體炎 咽峽炎 粘連融合 左房擴大 壁鈣化 房顫 附壁血栓【病理生理】正常人46cm2 減少一半為狹窄左房壓呼吸困難 急性肺水腫 肺A壓右室肥厚右心衰【臨床表現】一、癥狀 呼吸困難 咯血 咳嗽 聲嘶二、體征 “二尖瓣面容”雙顴紺紅(一)心尖區低調隆隆樣舒張中晚期雜音 局限 舒張期震顫(二)P2 肺A壓右室擴大【實驗室及輔查】1.X線

32、2.ECG 二尖瓣型P波3.UCG 確診 城墻樣改變4.心導管【診斷鑒別診斷】舒張雜音伴左房大可診斷 UCG確診幻燈片31【并發癥】房顫 肺水腫 栓塞 右心衰 感染性心內膜炎 肺部感染【治療】一、一般治療1.預防風濕熱芐星青霉素120萬U im一次/M 長期2.預防感染性心內膜炎3.呼吸困難 限制體力活動 限鈉 利尿劑二、并發癥的處理1.大量咯血2.急性肺水腫硝酸甘油消心痛 房顫伴快室率 西地蘭3.房顫急性房顫:西地蘭 地爾硫卓 維拉帕米RB 電復律慢性房顫 首先解決狹窄 介入手術 電復律 地高辛RB 華法林4.右心衰限鈉利尿劑地高辛三、介入 手術 有效 <1.5cm2伴有癥狀經皮球囊二

33、尖瓣成形術首選分離術 閉式 直視 瓣膜置換 二尖瓣關閉不全【病因和病理】一、瓣葉風濕性 最常見 二尖瓣脫垂感染性心內膜炎幻燈片32二、瓣環擴大 1.左室增大 2.退行性變鈣化三、腱索 四、乳頭肌【病理生理】一、急性 左室容量負荷驟增 肺水腫 肺A壓右心衰二、慢性 左室肥大 左心衰左房擴大 肺A壓右心衰因此先左房左室右心全心衰【臨床表現】一、癥狀(一)急性 呼吸困難 急性左心衰肺水腫休克(二)慢性 疲乏無力呼吸困難1.風心病 20年2.二尖瓣脫垂 輕 胸痛 心悸乏力 頭暈 暈厥 左心衰二、體征(一)急性 心尖區 收縮期 反流性雜音 低調 遞減型(二)慢性 心尖區全收縮期吹風樣高調 一貫型雜音【實

34、驗室及輔查】1.X線 2.ECG 3.UCG 彩色多普勒血流顯像 4.核素 5.左心室造影【診斷鑒別診斷】UCG 確診一、三尖瓣關閉不全二、室間隔缺損幻燈片33三、主肺動脈瓣狹窄【并發癥】房顫 感染性動脈炎 栓塞 HF 猝死【治療】一、急性 硝普納 利尿劑 手術根本措施置換術修復術二、慢性(一)內科1.預防感染性心內膜炎 風濕病者預防風濕活動2.房顫 控制室率 抗凝3.HF 限鈉 利尿劑ACEIRB 洋地黃(二)外科關鍵修補術置換術 第二節 主動脈瓣疾病 主動脈瓣狹窄【病因病理】1.風濕性 多伴關閉不全和二尖瓣疾病2.先天性畸形3.退行性老年鈣化【病理生理】3.0cm2 1.0cm2 左室收縮

35、壓室壁向心性肥厚 左室衰 心肌缺血【臨床表現】一、癥狀 呼吸困難 心絞痛 暈厥 三聯征幻燈片34二、體征 收縮期噴射性雜音 主A第一第二聽診區 粗糙 向頸部傳導 震顫 【實驗室及輔查】1.X線 左室大 2.ECG3.UCG 確診 4.心導管【診斷鑒別診斷】與二閉 三閉 室缺【并發癥】1.心律失常 房顫 AVB 低血壓 暈厥 猝死 2.心臟性猝死3.感染性心內膜炎4.栓塞 5.HF6.消化道出血【治療】一、內科1.預防 內膜炎 風濕 房顫2.心絞痛 硝酸酯 3.HF 限鈉 洋地黃 利尿劑 不用擴管RB 二、外科 置換術 主要三、球囊 成形術 亡率3% 主動脈瓣關閉不全【病因病理】一、急性1.感染

36、性心內膜炎2.創傷 3.主動脈夾層4.人工瓣撕裂幻燈片35二、慢性(一)主動脈瓣疾病1.風心病 占2/3 常合并二尖瓣損傷2.感染性心內膜炎3.先天性畸形4.粘液樣變性(二)主動脈根部擴張瓣環擴大1.梅毒性主動脈炎2.Marfan綜合征3.主動脈粥樣硬化導致升主動脈瘤【病理生理】一、急性 舒張期主A反流左室容量急劇增加左房壓肺水腫二慢性 左室擴張衰竭心肌缺血【臨床表現】一、癥狀 (一)急性 左心衰 低血壓(二)慢性 心悸 心前區不適 頭部強烈波動感 左室衰 頭暈二、體征(一)急性 主動脈瓣舒張期雜音 短 調低 無明顯周圍血管征(二)慢性1.血管 脈壓周圍血管征常見2.心尖抬舉性波動3.主A第二

37、聽診區舒張期嘆氣樣遞減型雜音 坐位并前傾深呼氣時明顯【實驗室及輔查】幻燈片361.X線 左室大 左房大2.ECG 左室厚 3.UCG 血流顯像最敏感4.核素 5.MRI 6.主A造影【診斷鑒別診斷】典型舒張期雜音伴周圍血管征可診斷【并發癥】感染性心內膜炎室性心律失常 HF 【治療】一、急性 手術 根本 置換術修補術 硝普納 利尿劑 正性肌力藥二、慢性(一)內科 1.預防心內膜炎風濕2.梅毒 一療程青霉素3.降壓 DBP>90mmHg4.左室擴張HF ACEI 利尿劑 洋地黃5.心絞痛 硝酸酯6.糾正房顫 心律失常(二)外科 置換術 主要 第六章 心肌疾病心肌病是指伴有心機功能障礙的心肌疾

38、病第一節原發性心肌病擴張型 肥厚型 限制型 致心律失常型右室心肌病 擴張型心肌病單側或雙側心腔擴大 收縮力HF心律失常 病死率【病因】未明 病毒自身免疫【病理】心腔擴張 室壁變薄纖維斑痕 附壁血栓C肥大【臨床表現】慢 氣急 端坐呼吸 浮腫 肝大 栓塞 猝死心臟擴大 奔馬律 心律失常【實驗室及輔查】1.X線 心增大 >50%2.ECG 房顫 AVB3.UCG 各心腔均增大 左室早而顯著 室壁運動普遍減弱 4.核素5.心導管 造影6.心內膜活檢【診斷鑒別診斷】心臟增大 心律失常 HF UCG 除外他病 風心 冠心 先心病毒心肌炎 繼發性心肌病幻燈片38【治療】無特效 針對HF 心律失常 限制

39、體力活動 低鹽 洋地黃(易中毒慎用) 利尿劑 ACEI 擴血管藥物左束支阻滯起搏心臟移植死因 HF 心律失常 猝死 肥厚性心肌病左心室或右心室肥厚 不對稱肥厚 累及室間隔 左室血液充盈受阻 舒張期順應性下降左室流出道梗阻 梗阻性肥厚型 主動脈瓣下部 間隔肥厚明顯 過去稱為特發性肥厚型 主動脈瓣下狹窄常為青年猝死原因 后期HF【病因】 明顯家族史 常染色體顯性遺傳 【病理】左室 不均等室間隔 增厚 分對稱性肥厚【臨床表現】 可無癥狀 猝死 心悸 胸痛 呼吸困難 流出道梗阻者 左室充盈不足 眩暈 意識喪失 胸骨左緣三四肋間 粗糙的噴射性收縮期雜音 流出道梗阻 心尖部第四心音【實驗室及輔查】幻燈片3

40、9一、X線 HF時心影增大二、ECG 左室肥大三、UCG 主要 室間隔非對稱肥厚 舒張期室間隔厚度與后壁之比1.3 間隔運動低下梗阻者室間隔流出道向左室內突出 二尖瓣前葉在收縮期前移四、心導管 造影 五、心內膜活檢【診斷鑒別診斷】臨床ECG 類似冠心者 年輕 UCG心導管家族史【治療】避免劇烈運動屏氣 減少猝死 禁用洋地黃 禁用減輕心臟負荷的藥物治療:RB CCB消融手術起搏器 限制性型心肌病單或雙側心室充盈受限 舒張容量下降 收縮力和室壁厚度正常 心臟間質纖維化增生 內膜及其下數毫米纖維性增厚 硬化 擴張明顯受限 熱帶溫帶 我國罕見 發熱倦怠 嗜酸粒C心悸呼吸困難浮腫肝大頸V怒張腹水房顫 活

41、檢 心內膜增厚 其下心肌纖維化鈣化治療:無特效 避免勞累感染預防HF 對癥處理難治性HF 抗凝 手術剝離 移植 死因 HF 致心律失常型右室心肌病舊稱右室發育不良 右室心肌被進行性纖維脂肪組織所置換早期呈典型的區域性 漸全右室 部分左心室 家族性常染色體顯性遺傳 心律失常右心擴大猝死 年輕治療:控制室性心律失常 埋藏式復律除顫 移植 因心肌菲薄 不做心內膜活檢及消融第七章 心包疾病第一節 急性心包炎臟層壁層細菌病毒自身免疫【病因】過去 風濕熱 結核 細菌 近年來 病毒 腫瘤 尿毒癥 AMI 【病理】分纖維蛋白性和滲出性 心臟壓塞 【病理生理】急性心臟壓塞心室舒張充盈受阻 周圍靜脈壓心排量BP【

42、臨床表現】一、纖維蛋白性心包炎(一)癥狀 心前區疼痛 尖銳與呼吸有關 深呼吸更重(二)體征 心包摩擦音 纖維蛋白性 典型 心前區 前傾深吸氣 易聞 積液增多時消失二、滲出性心包炎 循環障礙衰竭(一)癥狀 呼吸困難 端坐(二)體征 心界增大 心搏弱心音低遠 脈壓小 奇脈 V 回流受阻 頸V怒張 肝大 腹水 下肢腫心臟壓塞HRBP脈壓休克 奇脈【實驗室檢查】一、化驗 WBC ESR二、X線 滲出性 心影兩側增大 心搏弱 肺部無充血三、ECG 低電壓四、UCG 迅速可靠 五、心包穿刺六、心包鏡 活檢【常見病因類型 診斷鑒別診斷】非特異性 TB 化膿性 腫瘤性 心臟損傷后綜合征【治療】針對病因 壓塞 穿刺 非特異性 NSAID 皮質激素 秋水仙堿 切除幻燈片42第二節 縮窄性心包炎心臟被致密厚實的纖維化或鈣化心包所包圍 舒張期充盈受限 循環障礙【病因】TB 化膿 創傷 腫瘤 非特異 放射性【病理】纖維增生 心包增厚粘連 壁層與臟層融合鈣化 【病理生理】 舒張受阻 V壓頸V【臨床表現】急性后一年縮窄 呼吸困難 疲乏 食欲不振 上腹脹滿 疼痛 體征 頸V怒張 肝大 腹水(出現早) 下肢腫 HR心尖搏動不明顯 心界不大 心音低弱 無雜音 可聞及心包叩擊音 SBP脈壓【實驗室檢查】