1、. . （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業提出書類一覧（新規用）提出書類備考 共通事項（介護予防）小規模多機能 型居宅介護事業提出書類一覧（ 新規）用紙 入添付 地域密著型等指定 申請書様式第52號2付表付表 定款、 寄 附行為等及登記事項証明書 又條例等定款寫登記事項証 明書両者記載內容同様確認 事業所? 施設 建物構造、専用區畫等事業所平 面図（參考様式 ）建物全體 図事業所周辺 地図建物構造 概要（參考様式）事業所設 備等係一覧表(參考様式) 事業所寫 真(A4 臺紙 貼付、設備 名稱記入) 平面図居間 、 食堂、 臺所、 宿泊室、 浴室、非常口他提供利用區畫面積確認 事業所代表 者

2、氏名、 住所及経歴等代表者経 歴書（參考様式）代表者必 要研修終了証書 寫 事業所管理 者氏名、 住所及経歴等管理者経 歴書（參考様式）管理者必 要研修修了証書 寫 介護支援専門 員氏名、 登録番號氏名及登録番號（桁） 記載書面(參考様式12) 介護支援専門員証寫計畫作成擔 當者必要研修修 了証書寫 配置職員資 格看護師 準看護師資格証 書寫 運営規定運営規定（ 參考様式）記載內容事業目的及 運営方針従業者 職種、員數及職務內容営業日 及営業時間登録定 員、通定員、宿泊定員 內容及利用料他費用額加算 場合、內容、金額通常 事業実施區域 利用留意事項緊急時 等対応方法非常災 害対策他 運営対重要

3、事項記載內容欄 入、 記 載確認 契約書契約書10 重要事項説明 書重要事項説 明書運営規定內容相違確認11 利用者苦情処理講 措置概要利用者 苦情処理 講措置 概要 （ 參考様式）12 従業者勤務體制及勤務 形態従業者勤 務體制及勤務形態 一覧表(參考様 式、) 事業所內組織體制図勤務形態一覧表書式沿作成體制図代表 者記載13 資産狀況貸借対照表及損益計算書 又決算報告書寫直前、決定 14 地域密著型介護費? 介護予防費請求関 事項給付體制 係屆出書及體制 狀況表 （體制等 屆出書）15 加算算定 場合配置職員 加算必要資格 証書寫加算算定 場 合16 役員氏名 及住所、 誓約書誓約書(參考

4、様式10、11）法人役員、管 理者名記載介護予防 場合様式11利用. . 17 協力醫療機 関（病院）協 力歯科醫療機関契約書等寫18 介護老人福祉 施設、 介護老人保 健施設、 病院等連攜?支 援體制契約書等寫19 市町村他関係機関連 攜體制等連攜體制記載 書面20 地域住民 連攜町內會長又自治會 長、民生委 員等同 意書（參考 様式15）運営推進會議參加 者一覧表（ 參考様式13 ）21 周辺住民事業所隣接地住 民対 、施設説 明及建設. . 様式第52號2(第54條 2、第54 條 10関係) 地域密著型等指定申請書年月日(先)靜岡市長所在地申請者事業者名稱代表者氏名印介護保険 法規定事

5、業所指定受、次関係書類添申請。申請者名稱主 事 業 所 所在地連絡先電話番號FAX 番號法人種別法人所轄庁代 表 者 職 名 ?氏 名 ?生 年 月 日職 名氏名生年月日代 表 者 住 所指定受事業所種類事業所等所在地同一所在地行事業種類事業実施事業開始予 定 日既指定受 事 業 指 定 年 月 日夜間対応型訪問介護年月日年月日認知癥対応型通所介護年月日年月日小規模多機能型居宅介護年月日年月日認知癥対応型共同生活介護年月日年月日地域密著型特定施設入居者生活介護年月日年月日地域密著型介護老人福祉施設入所者生活介護年月日年月日介護予防認知癥対応型通所介護年月日年月日介護予防小規模多機能型居宅介護年

6、月日年月日介護予防認知癥対応型共同生活介護年月日年月日介護予防支援年月日年月日介護保険事業所番號醫療機関等指定受他市町村. . 付表(介護予防 )小規模多機能型居宅介護事業所指定係記載事項受付番號事業所名稱所在地（郵便番號）県郡市連絡先電話番號FAX番號當該事業実施定定款?寄附行為等條文第條第項第號併設施設等種別名稱事業所番號管理者住所（郵便番號）氏名生年月日當該小規模多機能型居宅介護事業所兼務他職種（兼務場合記入）併設施設等従業者兼務（兼務場合記入）名稱事業所番號兼務職種及勤務時間等通利用者數（推定數記入）人登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人従業者職種 ?員數介護従業者看護職員介護支援専門

7、員専従兼務専従兼務専従兼務常勤（人）非常勤（人）常勤換算後人數（人）基準上必要人數（人）適合可否建物構造概要耐火構造物、準耐火構造物等別居間及食堂合計面積基準上必要面積以上適合可否個室以外宿泊室合計面積宿泊利用定員個室定員數減數人基 準 上 必要數値以上適 合 可否主掲示事項営業日営業時間登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人利用料法定代理受領分( 一割負擔分）法定代理受領分以外食事提供要費用宿泊要費用. . 通常事業実施地域協力醫療機関名稱主診療科名名稱主診療科名運営推進會議有無有?無添付書類別添備考受付番號基準上必要人數基準上必要數値適合可否欄、記入。記入欄不足場合、適宜欄設記載又別様記載書類添付。併設施設等欄、指定認知癥対応型共同生活介護事業所、指定地域密著型特定施設、指定地域密著型介護老人福祉施設、指定介護療養型醫療施設別記載。協力歯科醫療機関場合、協力醫療機関欄併記載。當該指定地域密著型以外実施場合?當該指定地域密著型部分以外部分料金狀況分料金表提出?. . 付表(介護予防 )小規模多機能型居宅介護事業所事業所所在地以外場所一部実施場合記載事項受付番號事業所名稱所在地（郵便番號）県郡市連絡先電話番號FAX番號建物構造概要耐火構造物、準耐火構造物等別居間及食堂合計面積基準上必要面積以上適合可否個 室 以 外 宿 泊室合計面積宿泊利用定員個室定員數