1、動態心電圖(ambulatory electrocardiography；AECG)的ST段分析，對于檢出突發的心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血的檢出有很大的價值。但是由于多種原因，也會影響它反映心肌缺血的可信性。一、選擇記錄的導聯系統早期的AECG記錄儀，只能記錄一個或兩個導聯的心電圖，而且記錄儀的低頻響應較差，引起ST段失真，近年來由于記錄儀采樣率的提高，導聯數增加，低頻響應改善，及ST段分析軟件方法改進，判斷ST段改變的準確性有明顯提高，能監測日常活動中心電圖上短暫的ST段改變，為判斷心肌缺血提供了客觀的依據。在常規心電圖上，各導聯的ST段改變，可反映相應部位冠狀動脈病變導致的心肌缺血，例

2、如V1、V3、V5導聯能夠敏感地反映左冠狀動脈前降支(LAD)病變，、和aVF導聯能夠反映右冠狀動脈(RCA)或左冠狀動脈回旋支(LCX)病變。雙通道的記錄儀常用CMV1和CMV5導聯組合，CMV1導聯顯示P波清晰，適合于對室上性心律失常的分析，而CMV5導聯的ST段下移對前壁缺血較敏感，但這兩個導聯只能反映左室前壁的心肌缺血，而對下壁心肌缺血不敏感。三通道記錄儀常用CMV1、CMV5和CSaVF導聯組合，由于增加了CSaVF導聯，增強了對下壁心肌缺血檢出的敏感性，該導聯系統可基本上滿足臨床要求。目前市場上所謂的“全導聯”的AECG儀器，就其導聯系統而言，可分為兩類：(real，真實的)12導

3、聯系統，共有10個電極(3個肢體電極，1個接地電極，6個胸電極)，電極放置的位置與心電圖運動負荷實驗相同。由于其肢體導聯放置的位置與常規12導聯心電圖不一樣，所以又稱為“改良的”12導聯。該類儀器所記錄的心電圖波形與常規心電圖相比，差別主要在、和aVF導聯，而胸導聯差別較小。顯然造成波形差別的主要原因是左腿電極被移到左肋弓緣所致，其次是有時候把二個上肢電極放得太近的緣故。盡管如此，該導聯系統仍被臨床一致接受。“推導或合成的dervived or synthesized”(俗稱模擬的)導聯系統，其中有12導聯(5個電極)的或18導聯的(7個電極)，就理論而言，真實的心電信息含量只有4個或6個導聯

4、，其余的導聯則是按其某種設計好的算法模型，經計算機運算而推導出來的，電極的數目和算法模型的設計水平都能影響其波形的可信性。(一)主要反映左心室前壁的導聯紀錄(圖4-13) 圖4-13 主要反映左心室前壁的導聯位置Channel 1：CMV5紅色導聯的探查電極A(+)放置在左腋前線第5肋骨上，白色的導聯電極B(-)放置在胸骨柄右緣。Channel 2：cMV1棕色導聯的探查電極C(+)放置在胸骨右緣第4肋骨上，黑色的導聯電極D(-)放置在胸骨柄左緣。Channel 3：CMV3橙色導聯的探查電極E(+)放置在左鎖骨中線第5肋骨上，藍色的導聯電極F(-)放置在胸骨柄中央。Reference綠色導聯

5、參考電極G在右側下部肋弓上。(二)同時反映左心室前壁和下壁的導聯紀錄(圖4-14)Channel 1：CMV5紅色導聯的探查電極A(+)放置在左腋前線第5肋骨上，白色的導聯電極B(-)放置在胸骨柄右緣。Channel 2：CMVl棕色導聯的探查電極C(+)放置在胸骨右緣第4肋骨上，黑色的導聯電極D(-)放置在胸骨柄左緣。Channel 3：CS aVF橙色導聯的探查電極E(+)放置在左鎖骨中線第6肋骨上，藍色的導聯電極F(-)放置在左鎖骨下窩。Reference 綠色導聯參考電極G在右側下部肋弓上(三)12導聯記錄 圖4-14 同時反映左心室前壁和下壁的導聯位置 近年來有的廠家推出12導聯同步

6、記錄的AECG系統。其性能已被大多數專家認可，12導聯同步記錄可以確定心律失常(早搏和異常傳導等)發生的部位和心肌缺血的部位，有助于判斷冠狀動脈病變的部位；也有人認為AECG主要是監測生理狀態下的心電活動，記錄儀避免不了人體日常活動對記錄信號的干擾，而且導聯越多，對信號的干擾越大，給心律失常的分析帶來較大的困難，對ST段的分析也會出現誤差(假陽性率增加)。目前絕大多數的AECG記錄儀的軟件都是應用模板來分析1或2個導聯的QRS波形，只能選擇其中1個或2個導聯進行掃描分析，而不能對12個導聯進行同步分析，因此在分析過程中仍需人工監測和修正。 現在有兩種12導聯AECG記錄儀：1推導的12導聯記錄

7、儀(5芯電極)，它根據改良的Frank導聯記錄到的心電向量圖，利用計算機推算出12導的心電圖形。這種方法最早由zymed公司應用于Holter分析系統，既能克服導聯電極過多造成的干擾，也能獲得12導聯的心電圖，可幫助醫生對心律失常和心肌缺血進行定位。但不足之處是獲得性12導聯記錄到的QRS波與心電圖的QRS波的振幅有所差別，而QRS波的時限和等電位線無差別。應用于Holter分析系統可被醫學界所認可，具體的導聯連接方法(圖4-15)。 圖4-15 獲得性12導聯記錄電極位置Channel 1：紅色導聯的探查電極A(+)放置在左腋前線第5肋骨上，黑色的導聯電極B(-)放置在右鎖骨柄下窩。Chan

8、nel 2：棕色導聯的探查電極D(+)放置在胸骨右緣第4肋骨上，白色的導聯電極E(-)放置在左鎖骨柄下窩。Channel 3：紅色導聯的探查電極A(+)放置在左腋前線第5肋骨上，白色的導聯電極E(-)放置在左鎖骨柄下窩。Reference 綠色導聯參考電極F在右側下部肋弓上。2真實的12導聯記錄儀(10芯電極)，它是按照運動試驗的導聯連接方法記錄心電圖，這種方法記錄到的QRS波形與心電圖的QRS波形十分相似，由于電極較多，24h的記錄信號干擾大，在心電監測時不能為患者提供舒適的日常生活，具體的導聯連接方法：所有胸部導聯V1V6同心電圖的連接方法，雙上肢的導聯電極分別位于雙側鎖骨外側段，雙下肢的

9、導聯電極分別位于雙側肋弓最低點。二、影響ST段改變的因素由于Holter記錄的是人的日常生活方式及活動狀態下的心電活動情況，記錄到的心電圖形會隨著患者的活動而發生各種各樣的變化，尤其是對ST段改變的影響特別明顯，因而會增加Holter分析軟件對ST段改變評價的誤差。據報道，一組13例冠心病患者作AECG監測，發現913例(64)僅體位改變就引起了明顯的ST段移位(即2個以上導聯J點后80mS處ST下移01mV)其中1例ST段下降，2例ST段抬高，6例有時抬高，有時降低。還發現左側臥位時易影響V3，V5，而右側臥位易影響V2，V3，肢體導聯很少受影響，這可能由心臟位置改變所引起。因此，要在排除體

10、位對ST段改變的影響后，才可以把ST段改變作為反映心肌缺血的指標。在Holter監測時，就應對體位改變做詳細的活動日志，一旦體位改變使ST段出現移位，便可在監測結束時與整個監測過程的ST段移位以及監測日志的活動時間，體位狀態進行比較與核對，這樣可以減少假陽性病例的出現。除體位以外，過度換氣、貧血、低氧血癥、Valsalva動作、自主神經功能紊亂、低鉀血癥、心肌炎、心肌肥厚、束支傳導阻滯、預激綜合征、進食、吸煙及部分藥物影響如洋地黃等，均可影響ST段的(圖4-16)，因此，詳細記錄活動日志以及提供詳細的病史對提高Holter評估心肌缺血的準確性有重要意義。圖4-16 由于心率增快引起的繼發性ST

11、段改變(竇性心動過速時由于P、較高尖，其P波的復極波(Ta)亦較明顯，其后段可延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表現在、導聯上) 三、Holter對心肌缺血的判定標準 動態心電圖檢出一過性的ST段改變，不僅出現在有癥狀的冠心病患者，而且也出現在無癥狀的冠心病患者，也可出現在沒有冠心病的健康人群。有作者報道，在健康人群ST段出現移位的檢出率從2-30，由于相差如此高的假陽性率，故對Holter檢測出的ST段移位是否反映心肌缺血頗多異議，尤其是在胸痛不典型或平時無癥狀，未能確診冠心病的患者，Holter。記錄出現ST段改變，常常很難明確作出心肌缺血的評價。很顯然，對缺血性ST段的判定標準是影響假

12、陽性的一個重要因素，目前尚無統一的判定標準，但是大多數認同采用“3個一”的標準(1×1×1規則)。1984年美國國立研究所根據Deanfield等醫生的研究成果最先提出了1×1×1診斷標準，1986年，我國心血管病專家在廣西百色召開大會，正式接受該標準為我國評價心肌缺血的動態心電圖分析系統的診斷標準。其內容為：基線的ST段在等電位線上，呈水平型或下斜型降低lmm，在J點后008s處測量；如果原先的ST段已降低，則要在已降低的基礎上ST段呈水平型或下斜型再降低1mm，在J點后008s處測量。ST段明顯移位至少持續1min；兩次心肌缺血發作至少有1min間隔

13、。 最近，Voller等對Holter監測的ST段一過性降低進行了研究，試圖排除假陽性來提高其判斷價值。作者先按1×1×1的缺血性ST段判定標準，檢測一組健康自愿者，發現ST段正常者占623，T波倒置的占294，ST段抬高者占12，ST段降低者占71。作者再對ST段降低的6名受檢者的ST段改變做了分析，2例表現為突然地ST段降低，發現了由體位的改變所致，并非心肌缺血；還有2例ST段降低者伴有PQ段并行地降低，可能為心房復極波影響所致；另外2例ST段降低者中，作心肌核素顯像有1例左心室下壁灌注缺損，但2例冠狀動脈造影均正常。據此作者又提出了一個補充的排除條件：ST段降低前10

14、個R波的平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波20，則不考慮病理性改變，可能由體位改變所致。突然地發生ST段下斜型下移，可能屬偽差或體位改變所引起。伴隨PQ段降低的ST段也不考慮病理性改變，常由心動過速所致(圖4-17，圖4-18)。作者采用1×1×1的標準加補充條件分析上述資料，其假陽性降至2，5，提高了評價ST段改變的特異性。但此項補充條件，僅供參考，其可行性尚有待于臨床大樣本試驗來驗證。 還有研究表明，一組冠心病患者隨機抽樣，分別用單通道(cMV5)，雙通道(CMV1，CMV5)，三通道(CMV1，CMV5，CSaVF)和模擬12導聯的動態記錄儀記錄并分析，結果發現單通

15、道有25，雙通道有50，三通道有85，12導聯有88的患者發現有ST段下移，三通道和12導聯記錄儀發現心肌缺血的陽性率明顯高于單通道和雙通道記錄儀，12導聯記錄發現心肌缺血的陽性率較三通道記錄高，但無統計學意義。我國北京大學第一醫院的研究報道指出，271例冠狀動脈造影證實為冠心病的患者，Holter發現心肌缺血的敏感性為55，特異性為767，其中531的心絞痛患者和54的心肌梗塞患者可檢測到無癥狀心肌缺血。這低于國外的報道(國外報道Holter診斷冠心病的敏感性可達到91，特異性可達到85)，可能與磁帶記錄技術和雙通道記錄儀發現ST段改變陽性率低有關。采用常規12導聯心電圖和Holter。同時

16、檢測一組健康人群和冠心病患者，與做平板運動試驗時ST段移位的患者相比較，其結果是Holter。檢測方法對判定心肌缺血的敏感性為89，特異性為96，陽性預測準確性91，假陽性率13，故建議每位做Holter檢查的患者均應作一份靜息心電圖做比較，以幫助診斷。盡管現代Holter檢測心肌缺血的陽性預測準確性在90以上，但對擬診冠心病的患者，動態心電圖檢出ST段異常需結合病史和其它檢查，不能僅憑Holter結果來診斷冠心病。 圖4-17 心率62bpm時PQ段及ST段無改變 圖4-18 心率158bpm時伴隨PQ段降低并行的ST段下移 四、心肌缺血總負荷的臨床評價 隨著對無癥狀心肌缺血的研究，Holt

17、er記錄發現所有的冠心病患者無癥狀性缺血總是多于有癥狀性心肌缺血發作。1987年美國學者cohn提出了“心肌缺血總負荷”(total ischemia burden；TIB)的概念，即24h內有癥狀和無癥狀性心肌缺血的患者ST段下降幅度、總陣次和總時間的乘積。Holter是監測日常生活心肌缺血的惟一方法(圖4-19)。TIB是心肌缺血定量評價的惟一指標，它可以充分地反映心肌缺血的程度以及臨床預后，對冠心病患者的預后有重要意義。在冠心病患者中，心肌缺血發作時，僅有約14的患者伴有胸痛，而75的患者在日常生活中，發生心肌缺血是無癥狀的，故有人認為心絞痛是“冰山之顛”，做為總體心肌缺血的一部分表現出

18、來，而大部分心肌缺血被掩蓋著，其重要性易被忽視，因無癥狀，也不易被患者察覺。Holter發現無癥狀的心肌缺血發作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發作之比平均為34：1，與冠狀動脈造影的相關性對比研究表明，Holter檢出冠心病的陽性率在80以上，但有假陰性率為13。Gottlieb等報道70例不穩定心絞痛患者，隨診1個月和2年的臨床事件，以評估一過性心肌缺血發作對近期和遠期預后的預測價值。研究中發現，心肌總缺血負荷(TIB)60mm·min的預后比<60mm·min者差，P<004。Nademanee等研究也發現，心肌總缺血負荷<60mm·min24h者

19、，70預后佳，而心肌總缺血負荷60mm·min24h者僅有6預后佳，無心肌缺血發作的95預后佳，P<0001。Romeo等報道76例患者，發現心肌總缺血負荷對無癥狀心肌缺血的預后價值更大。多因素回歸分析，3支血管病變是預測心臟性死亡最重要的因素，其次為心肌總缺血負荷60mm·min24h的患者，常有廣泛的冠狀動脈血管病變，近期易發生急性冠脈綜合征，可建議患者住院進一步治療或留院觀察。總之，冠心病患者的預后與心肌缺血、心臟功能和血管病變有關，而與患者有無癥狀無關。心肌缺血總負荷包括無癥狀缺血和有癥狀缺血，可作為預測冠心病的預后作出重要的指導，為研究冠心病的臨床提供重要的

20、評價指標。 圖4-19 Holter軟件對ST段的分析結果，計算出心肌缺血總負荷為4798() 五、AECG軟件對ST段的分析方法 現代的AECG分析系統基本上都有ST段的分析功能。分析系統檢測ST段的變化是通過計算機自動取樣，測得心電圖PR段電壓值作為等電位點(E點)，ST段的測量點通常取J點后80ms，但因ST段的個體差異較大，且與心率有關，分析軟件應有手動或自動調節三個測量點的功能。設定好測量點后，計算機會按照1×1×1的診斷標準，以不同倍速對QRS波形進行疊加掃描，將ST段的測量點的電壓值與等電位點的電壓值作比較后，得出ST段的分析結果，用趨勢圖的形式顯示ST段抬高

21、或下移的程度以及時相，同時還能顯示ST段變化的斜度曲線，以間接的表示ST段抬高或下移的程度。最新的Holter軟件還能計算出心肌缺血總負荷、每次缺血發作持續的時間、發作時的最大心率、發作前530min的心率及變異度、發作時ST段的移位以及發作時有無心律失常發生等，結合患者的臨床日志，用表格的形式作出報告，提高醫生對ST段變化的臨床判斷價值(圖4-20)。 圖4-20 軟件分析前要調節各個考點（左上）掃描分析后以趨勢圖來表示（下） 盡管每種Holter分析軟件都有ST段的分析功能，但各種Holter分析得出的結果會有較大的差異，這與每一種Holter軟件設定的ST段各測量點以及計算法則不同有關。

22、目前GM Marquette的Mars PC Holter是在上述分析方法的基礎上，引進GE 12SL TM計算機輔助同步采集及分析的心電分析軟件做ST段的自動分析，該軟件是被美國心臟病協會(AHA)推薦為12導聯心電圖自動分析的標準分析軟件之一，具體的分析方法簡述如下：軟件自動識別P波、QRS復合波及T波的起始點和終結點(圖4-21)，以PR段位等電位線來判斷ST段的改變，如果ST段超過等電位線，則判斷為ST段抬高。軟件分別對肢體導聯和胸導聯用不同的ST段抬高的標準進行分析，同時結合ST段與T波的比率(ST：T ratio)的大小來確定是損傷性改變還是早期復極(圖4-22)，如果確定ST段為

23、損傷性改變，即使有部分導聯有ST段下移，也不再按ST段下移來分析；如果ST段低于等電位線，則判斷為ST段下移。軟件對所有導聯按照1×1×1的標準進行分析，同時結合ST段與T波的比率和T波起始點與J點的關系，確定ST段是水平型(圖4-23，T波起始點與J點成水平線)、下斜型(圖4-24，T波起始點在J點的下方)和上斜型(圖4-25，T波起始點在J點的上方)下移；如果是12歲以下的兒童，在胸前導聯V1V4不參與上述分析。對于ST段下移者，再根據心肌缺血的陣次×等電位線下ST段下移的面積(即ST段下移與持續時間的積分)計算出心肌缺血總負荷，總結出每次心肌缺血發作持續的時

24、間、發作時的最快心率、以及發作時ST段的移位等，上述ST段分析過程中，自動排除各種心律失常和心室起搏心律。 圖4-21 GE 12SL TM心電分析軟件自動測量P波、QRS復合波及T波的起始點和終結點 圖4-22 ST段與T波的比率(ST：T ratio) 圖4-23 T波起始點與J點成水平線 圖4-24 T波起始點在J點的下方 圖4-25 T波起始點在J點的上方 通過這種分析方法，Holter對無癥狀心肌缺血的判定，敏感性約為7585，特異性約為7585，假陽性約1525，假陰性約13。下面圖示幾種Holter的ST段分析報告(圖4-26，圖4-27)。 六、在冠心病中的臨床應用 (一)胸痛

25、的病因和鑒別 床上有時難以判斷胸痛的原因，因為胸痛并非都是冠心病，心外原因的疾病也可引起胸痛，心臟神經官能癥常表現的癥狀就是胸痛，Holter有助于胸痛原因的鑒別。冠心病心絞痛可能會檢出一過性的缺血性ST-T改變，而其他原因的胸痛無此變化。臨床上對常規12導聯心電圖正常，但伴有胸痛不適等癥狀，不典型的心絞痛患者可以做Holter檢查。若發現短暫的ST段明顯下降并伴有胸痛癥狀，可提示有心肌缺血，有助于冠心病的診斷，尤其是對那些不能做運動負荷試驗的患者(如老年、體弱、生理缺陷等)的冠心病診斷，Holter具有明顯的優勢。近年來Holter檢查常和運動負荷試驗聯合應用，可提高冠心病診斷的敏感性和特異

26、性，減少假陽性和假陰性率。這種方法備受醫生的關注，有報告：144例同時做Holter檢查和運動試驗，兩項試驗的符合率為96；在95例做過冠脈造影的患者中，經Holter檢查出冠心病的敏感性為81，運動試驗為84，兩者的特異性85，陽性預報值為91，但有13的假陽性。因此Holter檢查出ST段下移的患者，伴有胸痛癥狀，冠心病的可能性較大，而未檢出ST段下移者，并不能排除冠心病的診斷。 圖4-26 GE Mars Pc Holter 12SL TM心電分析軟件對ST段分析的結果，上邊為 文字總結，中間是條圖顯示，下邊是ST段的趨勢圖，該趨勢圖顯示導聯ST段抬高，軟件診斷為早期復極，正常心電圖(箭

27、頭指示) 圖4-27 Oxford Holter軟件對缺血性ST段分析的結果，內容有缺血發作的陣次、持續時間、發作前5min的心率及發作時的最大心率、最大ST段下移及斜率、心肌缺血總負荷以及缺血發作時的癥狀和心律失常等 (二)無癥狀心肌缺血 無癥狀心肌缺血(asymptomatic myocardialischemia)是確有心肌缺血的客觀證據(心電活動，左室功能，心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛及與心肌缺血相關的主觀癥狀，臨床上又稱為隱匿性心肌缺血(silent myocardial ischemia；SMI)。Cohn依據臨床背景和表現，將心肌缺血分為3種類型：I型：完全的SMI

28、；型：心肌梗死后有SMI發作；型：心絞痛患伴有SMI。Holter是評價無癥狀心肌缺血的重要工具。用Holter對冠心病患者做24h監測發現，在所有的ST段下移1mm以上的缺血發作中，無癥狀缺血發作與有癥狀缺血發作之比約34：1；在24h中，無癥狀心肌缺血發作的第一高峰時間是在早晨711時，第二高峰時間是在下午1721時，在凌晨26時缺血發作最低，此節律變化與心率呈正相關，此時間段與心肌梗塞的發病和冠心病猝死的發生呈并行；在患者的日常活動中，大部分(約75)的心肌缺血發作是在輕體力勞動和腦力活動時，而且24h可發作數次到數十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來，即計算出心肌缺血后總負荷，才會

29、把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統一起來對心肌缺血進行定量評價，結合臨床資料可確定有無缺血性ST改變。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病，雖然Holter。查出了ST改變，但無其它檢查有支持冠心病的依據，則不易診斷無癥狀心肌缺血。 (三)判斷預后 近年來研究表明，冠心病心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血發作頻繁，往往預示后果不良。不穩定心絞痛患者無癥狀心肌缺血發作頻繁，持續時間長者，其以后發生急性心肌梗死和心源性猝死的危險性高。心肌梗死后無心肌缺血發生的患者與有短暫心肌缺血發作的患者相比，新的冠狀動脈事件(猝死，再梗死等)較少。在有些冠心病患者中，無癥狀心肌缺血有重要的預后價值，Holter

30、檢查提示心肌缺血總負荷60mm·min24h是急性冠脈綜合征的獨立預測因子。 (四)評價療效 抗心絞痛藥物療效的評價，主要依靠心絞痛發作的頻度、持續時間、每天藥量和運動試驗測定運動能力等來評價，這種結果會受到主觀因素的影響，可靠性差。應用：Holter檢測可以觀察藥物治療，手術治療(CABG)和介入治療(PTCA+Stent)前后心率的變化，ST段下移的程度，持續時間及其與癥狀的關系，特別是對無癥狀性心肌缺血更有價值。 (張兆國) 參考文獻 1Cohn PFSilent myocardial ischemiaAnn Intern Med1988109：312-317 2Cohn PF

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