1、附件1j專項整治自查自糾記錄表（施工單位自查自糾）填報單位:工程名稱工程代碼工程地點施工許可證號開工日期建設規模m2 （中標價：萬元）市場各方主體情況單位單位名稱單位資質項目負責人姓 名項目負責人資 格建設單位代建單位（如 有）工程總承包 單位（如有）施工總承包 單位專業承包 單位分包單位監理單位備注注：施工單位自查自糾表格除存檔備查外，要報送建設、代建單位復查。專項整治自查自糾記錄表（施工單位牽頭自查自糾）工程名稱檢查項目序號檢查內容檢查結果檢查情況描述人員 情況項目管 理機構1在施工現場設立項目管理 機構符合不符合口2施工單位依據合同約定派 駐項目經理、技術負責人、 質量負責人、安全負責人

2、 等相應管理人員符合口不符合口項目負 責人3項目經理與施工單位訂立 勞動合同符合不符合口4項目經理社會保險在施工 總承包單位繳納符合口不符合口5項目經理工資由施工總承 包單位支付符合不符合口6項目經理按合同約定到崗 履職符合口不符合口項目技 術負責 人7技術負責人與施工單位訂 立勞動合同符合口不符合口8技術負責人社會保險在施 工總承包單位繳納符合不符合口9技術負責人工資由施工總 承包單位支付符合口不符合口10技術負責人按合同約定到 崗履職符合不符合口人員 情況質量負 責人11質量負責人與施工單位訂 立勞動合同符合口不符合口12質量負責人社會保險在施工總承包單位繳納符合口不符合口13質量負責人工

3、資由施工總 承包單位支付符合不符合口14質量負責人按合同約定到 崗履職符合不符合口安全負 責人15安全負責人與施工單位訂 立勞動合同符合口不符合口人員 情況16安全負責人社會保險在施 工總承包單位繳納符合不符合口17安全負責人工資由施工總 承包單位支付符合口不符合口18安全負責人按合同約定到 崗履職符合口不符合口分包單 位負責 人19分包單位現場負責人與分 包單位訂立勞動合同符合口不符合口20分包單位現場負責人社會 保險在分包單位繳納符合口不符合口21分包單位現場負責人工資 由分包單位支付符合不符合口22分包單位現場負責人按合 同約定到崗履職符合不符合口工程 合同 情況專業分 包合同23專業分

4、包工程（土方、支 護、樁基、防水等）由中 標單位發包，分包單位是 否具有相應的資質及安全 生產許可證書符合不符合口24總承包單位不存在將房屋 建筑工程的主體結構分包（鋼結構除外）符合口不符合口25專業分包單位不存在再分 包（勞務作業除外）符合口不符合口勞務分 包合同26勞務分包作業由中標單位 發包，勞務單位具有相應 的資質及安全生產許可證 書符合口不符合口27勞務分包單位不存在將其承包的勞務再分包符合口不符合口材料設 備合同28材料、設備采購合同由中 標單位簽訂符合口不符合口29材料、設備租賃合同由中 標單位簽訂符合口不符合口工程 合同 情況程項付況 工款支情專業分 包30專業分包工程款支付憑

5、證 上載明的付款單位與發包 單位一致符合不符合口31專業分包工程款支付憑證 載明的累計支付金額與分 包合同約定內容相匹配符合口不符合口勞務分包32勞務分包工程款支付憑證 上載明的付款單位與發包 單位一致符合不符合口33勞務分包單位不存在計取 主要建筑材料款、周轉材 料款或大中型施工機械設 備費用符合口不符合口程項付況 程項付況 工款支情 工款支情材料設 備采購34材料、設備采購款項支付 憑證上載明的付款單位與 發包單位一致符合口不符合口35材料、設備釆購款項支付 憑證上載明的累計支付金 額與項目實際及合同約定 內容相匹配符合不符合口材料設 備租賃36材料、設備租賃款項支付 憑證上載明的付款單位與 發包單位一致符合口不符合口37材料、設備租賃款項支付 憑證上載明的累計支付金 額與項目實際及合同約定 內容相匹配符合口不符合口自有38施工單位自有機械設備、 周轉材料的，具有相應證 明材料符合口不符合口是否存在圍標、串標、買 標、賣標、轉包、違法分 包、掛靠等違法違規行為其他問題整改情況或擬采取的措施施工總承包 單位（公章）法定代表人（簽字）日期自查單位我司鄭重承諾：我司已認真完成自查自糾工作，