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文檔簡介

1、20XX賠償協議書范本甲方：姓名：性別： 民族：年齡：身份證號碼：乙方：姓名：性別： 民族: 年齡：身份證號碼：乙方于年月日在一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯 期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后，甲方立即 將乙方送往醫院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極 并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提 出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著 公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下一次性賠 償協議：一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身 損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費 等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已

2、由甲方全部支付給乙方 ；本協議簽訂之后乙方不得再以任 何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截 止本協議簽訂之日發生的任何費用。二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、 誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣元（大寫：）;由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。三、 一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額；或 與法定數額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適 當處分，即乙方自愿放棄其他權利。四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，并留足可能發生的后續治療、 護理、營養、交通等相關費用； 乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自

3、行承擔。五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金 等一切費用。六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任 何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式 ）、任何理由就與勞 動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。八、本協議經雙方簽字，甲方按照本協議支付完本協議 約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲

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