1、二二.膽紅素的代謝：膽紅素的代謝： 1.未結合膽紅素與血清白蛋白結合，然后運輸至肝臟，未結合膽紅素與血清白蛋白結合，然后運輸至肝臟，解離白蛋白，被肝細胞所攝取，然后與載體蛋白解離白蛋白，被肝細胞所攝取，然后與載體蛋白（y蛋白及蛋白及z蛋白）結合運輸至微粒體，受尿苷二磷蛋白）結合運輸至微粒體，受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶酸葡萄糖醛酸轉移酶(udpgt)的作用，形成葡萄糖的作用，形成葡萄糖醛酸膽紅素（結合膽紅素）醛酸膽紅素（結合膽紅素） 2.結合膽紅素隨膽汁排泄入腸腔，在結合膽紅素隨膽汁排泄入腸腔，在葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸苷酶（苷酶（-gd）的作用下解除醛酸基，然后被細菌還）的作用下解除醛酸基，然后

2、被細菌還原成尿膽原，大部分經氧化后變成尿膽素從大便排原成尿膽原，大部分經氧化后變成尿膽素從大便排出，形成糞膽素，另一部分尿膽原在腸腔內被吸收出，形成糞膽素，另一部分尿膽原在腸腔內被吸收入肝，變成結合膽紅素排泄入腸腔，形成膽紅素的入肝，變成結合膽紅素排泄入腸腔，形成膽紅素的“腸肝循環腸肝循環”。入肝的一部分經血液從尿中排泄。入肝的一部分經血液從尿中排泄。 未結合膽紅素白蛋白未結合膽紅素白蛋白 肝肝y、z蛋白蛋白 微粒體葡萄糖醛酸轉移酶微粒體葡萄糖醛酸轉移酶 結合膽紅素結合膽紅素 膽道膽道 腸腔腸腔 （在（在-gd的作用下的作用下 ） 解除醛酸基解除醛酸基 被細菌還原被細菌還原 尿膽原尿膽原 大便

3、大便 肝臟肝臟 尿尿 腸道腸道 腸肝循環腸肝循環v新生兒黃疸分類新生兒黃疸分類：生理性和病理性生理性和病理性生理性黃疸：約生理性黃疸：約5060%的足月兒和的足月兒和80%的早的早產兒出現生理性黃疸產兒出現生理性黃疸生理性黃疸的特點：生理性黃疸的特點：出現時間：足于兒生后出現時間：足于兒生后23天出現、天出現、45天達天達高峰，高峰，5-7天消退，早產兒天消退，早產兒35天出現、天出現、57天天達高峰，達高峰，7-9天消退。天消退。黃疸程度：血清膽紅素黃疸程度：血清膽紅素 足月兒足月兒221umol/l (12.9mg/dl), 早產兒早產兒257umol/l (15mg/dl) 每日升高每日

4、升高85umol/l (5mg/dl)消退時間：足月兒小于消退時間：足月兒小于2周，早產兒可周，早產兒可達達4周周一般情況良好一般情況良好生理性黃疸產生的原因生理性黃疸產生的原因1、膽紅素生成過多：過多紅細胞破壞，紅細胞壽命短、膽紅素生成過多：過多紅細胞破壞，紅細胞壽命短2、聯結的膽紅素量少：血漿白蛋白含量低、特別是早產兒、聯結的膽紅素量少：血漿白蛋白含量低、特別是早產兒、酸中毒時影響其聯結酸中毒時影響其聯結3、肝功能不成熟：出生時肝細胞、肝功能不成熟：出生時肝細胞y、z蛋白含量少、蛋白含量少、udpgt含量低、活性不足，結合膽紅素生成能力低下含量低、活性不足，結合膽紅素生成能力低下4、腸肝循

5、環特點、腸肝循環特點 出生時腸腔內具有出生時腸腔內具有-葡萄糖醛酸苷酶，腸道內缺乏細菌，使葡萄糖醛酸苷酶，腸道內缺乏細菌，使未結合膽紅素的產生和吸收增加未結合膽紅素的產生和吸收增加v病理性黃疸的特點病理性黃疸的特點出現早：出現早：生后生后24小時內出現小時內出現程度重：程度重：血清膽紅素血清膽紅素 足月兒足月兒221umol/l , (12.9mg/dl), 早產兒早產兒257umol/l (15mg/dl) 或每日升高或每日升高85umol/l (5mg/dl)持續時間長：持續時間長：足月兒超過足月兒超過2周，早產兒超周，早產兒超過過4周周結合膽紅素結合膽紅素34 umol/l (2mg/d

6、l)黃疸退而復現黃疸退而復現 其中具備任何一項即可診斷為病理性黃其中具備任何一項即可診斷為病理性黃疸疸 疸疸病理性黃疸常見疾病的診斷及鑒別診斷病理性黃疸常見疾病的診斷及鑒別診斷1.新生兒溶血?。盒律鷥喝苎。?特點：黃疸出現早、進展快、特點：黃疸出現早、進展快、 化驗：有血型特點，其母化驗：有血型特點，其母o型型,患兒為患兒為a或或b型。母親型。母親 rh陰性陰性.血常規示溶血血常規示溶血.肝功正常肝功正常.未結合膽紅素升高未結合膽紅素升高溶血試驗溶血試驗 （1）改良）改良coombs試驗：用試驗：用“最適稀釋度最適稀釋度”的抗人球的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合，蛋白血清

7、與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合，如有紅細胞凝聚為陽性，表明紅細胞已致敏，主要如有紅細胞凝聚為陽性，表明紅細胞已致敏，主要測定患兒紅細胞上結合的血型抗體，為確診試驗測定患兒紅細胞上結合的血型抗體，為確診試驗 （2）抗體釋放試驗：通過加熱使患兒致敏紅細胞結合的來自母體的血型抗體釋放于釋放液中，將該釋放液與同型成人紅細胞混合發生凝結為陽性。也為確診試驗。 （3）游離抗體試驗：測定患兒血清中來自母體的血型抗體，用于估計是否繼續溶血和換血效果，但不是確診試驗v并發癥：并發癥： 膽紅素腦病為最嚴重的并發癥，早產兒更易發生，膽紅素腦病為最嚴重的并發癥，早產兒更易發生，多于生后多于生后4-7天出現癥狀天

8、出現癥狀. 2、新生兒敗血癥：、新生兒敗血癥： 特點：黃疸出現與感染相一致，有感染表現，特點：黃疸出現與感染相一致，有感染表現，如發熱、反應差等如發熱、反應差等 化驗：白細胞增高或減低，大部分肝功正常、化驗：白細胞增高或減低，大部分肝功正常、未結合膽紅素增高、未結合膽紅素增高、 控制炎癥后黃疸很快消失控制炎癥后黃疸很快消失3、母乳性黃疸、母乳性黃疸：特點：特點：黃疸于黃疸于3-8天出現，天出現，1-3周達高峰，周達高峰，6-12 周消周消退，停母乳退，停母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退。天，黃疸明顯減輕或消退。機理：機理：尚不明確，可能與母乳中的尚不明確，可能與母乳中的葡萄糖醛葡萄糖醛 酸苷酶

9、進入患兒腸內，使腸肝循環增加有關。酸苷酶進入患兒腸內，使腸肝循環增加有關?；灒夯灒焊喂φ?、未結合膽紅素增高、一般情況肝功正常、未結合膽紅素增高、一般情況良好良好停母乳喂養停母乳喂養35天天 ，黃疸明顯消退，黃疸明顯消退 ，可以確診。，可以確診。v4.膽紅素生成過多的疾病膽紅素生成過多的疾病v 紅細胞增多癥紅細胞增多癥v 血管外溶血血管外溶血v 紅細胞酶缺陷、紅細胞形態異常、血紅紅細胞酶缺陷、紅細胞形態異常、血紅 蛋白病蛋白病v5.5.膽紅素代謝障礙膽紅素代謝障礙先天性遺傳性疾病先天性遺傳性疾病crigler-najjar綜合癥（綜合癥（葡萄糖醛酸轉移酶缺乏葡萄糖醛酸轉移酶缺乏）、）、gi

10、lbert綜合癥（綜合癥（肝細胞攝取功能障礙肝細胞攝取功能障礙）lucey-driscoll綜合癥綜合癥（孕激素抑制酶的活性）（孕激素抑制酶的活性） 先天性甲低先天性甲低 （肝臟清除膽紅素需要甲狀腺素）肝臟清除膽紅素需要甲狀腺素） 6.、新生兒肝炎：、新生兒肝炎：表現表現：常起病緩慢而隱匿，表現為黃疸持續不常起病緩慢而隱匿，表現為黃疸持續不 退、或退而復現，體重增長緩慢，大便退、或退而復現，體重增長緩慢，大便 淺黃或灰白，腹脹、肝脾腫大，若不淺黃或灰白，腹脹、肝脾腫大，若不 及時治療，可發展為肝硬化、腹水。及時治療，可發展為肝硬化、腹水?；灒焊喂Ξ惓?、結合及未結合膽紅素均增高化驗：肝功異常、

11、結合及未結合膽紅素均增高病因：宮內病毒感染多見：如乙肝病因：宮內病毒感染多見：如乙肝v、torch、 梅毒等。梅毒等。v新生兒肝炎最常見的病原體為巨細胞病毒感染，臨新生兒肝炎最常見的病原體為巨細胞病毒感染，臨床表現為黃疸、肝臟腫大、肝功異常，甚至出現膽床表現為黃疸、肝臟腫大、肝功異常，甚至出現膽汁淤積。汁淤積。病原體檢測：病原體檢測： 1.病毒分離病毒分離 2.cmv標志物檢測標志物檢測:組織或脫落細胞中檢出包涵體。組織或脫落細胞中檢出包涵體。 dna雜交技術，雜交技術，pcr體外擴增等體外擴增等 3.抗體測定：生后抗體測定：生后2周內血清中測出周內血清中測出igm抗體，或抗體，或igg滴度持

12、續滴度持續6個月以上。個月以上。治療治療:更昔洛韋更昔洛韋5mg/kg,每每12小時一次，靜滴，療程小時一次，靜滴，療程6周。周。v7、先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫、先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫表現：出生時大多無異常表現，生理性黃疸并不一定表現：出生時大多無異常表現，生理性黃疸并不一定很重，常表現為黃疸持續不退，并日漸加深，皮膚很重，常表現為黃疸持續不退，并日漸加深，皮膚為暗綠色（呈陰黃），大便逐漸變淡變白。為暗綠色（呈陰黃），大便逐漸變淡變白?；灒焊喂υ缙谡?、結合膽紅素增高，晚期肝功異化驗：肝功早期正常、結合膽紅素增高，晚期肝功異常，結合膽紅素及未結合膽紅素均增高。常，結合膽紅素及未結合膽紅

13、素均增高。核素掃描核素掃描(ect)：可以協助診斷。：可以協助診斷。治療：手術治療。凡淤膽超過治療：手術治療。凡淤膽超過1213周，膽汁性肝硬周，膽汁性肝硬化已很嚴重，治療效果不佳，強調早期手術。化已很嚴重，治療效果不佳，強調早期手術。v8.8.先天性代謝缺陷病先天性代謝缺陷?。禾窃鄯e病、半乳糖血癥、果糖不耐受、酪氨糖原累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受、酪氨酸血癥等可有黃疸及肝細胞損害，但很少見酸血癥等可有黃疸及肝細胞損害，但很少見。v病理性黃疸的診斷病理性黃疸的診斷 1、肝功正常、未結合膽紅素增高：新生兒溶血病、肝功正常、未結合膽紅素增高：新生兒溶血病、母乳性黃疸、感染、頭顱血腫、胎糞排出延

14、遲等母乳性黃疸、感染、頭顱血腫、胎糞排出延遲等 2、肝功正常、結合膽紅素增高：膽道閉鎖、膽汁粘、肝功正常、結合膽紅素增高：膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合癥稠綜合癥 3、肝功異常、結合膽紅素及未結合膽紅素均增高：、肝功異常、結合膽紅素及未結合膽紅素均增高：新生兒肝炎、膽道閉鎖等新生兒肝炎、膽道閉鎖等 高未結合膽紅素血癥治療高未結合膽紅素血癥治療：1、光照療法（、光照療法（phototherapy）簡稱光療，是降）簡稱光療，是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。原理：原理：未結合膽紅素在光的作用下轉變為未結合膽紅素在光的作用下轉變為水溶性異構體，經膽汁和尿液排出，膽紅

15、素水溶性異構體，經膽汁和尿液排出，膽紅素能吸收光線，以波長能吸收光線，以波長450460nm光線作用最光線作用最強，藍光波長強，藍光波長425475nm， 綠 光 波 長， 綠 光 波 長510530nm，兩者均有效。，兩者均有效。指征指征 一般患兒血清膽紅素一般患兒血清膽紅素205umol/l(12mg/dl) vlbw103umol/l(6mg/dl) elbw85umol/l(5mg/dl) 確診為溶血病的患兒，一旦出現黃疸，即可光療。確診為溶血病的患兒，一旦出現黃疸，即可光療。禁忌癥：禁忌癥： 肝功異常肝功異常,血清結合膽紅素血清結合膽紅素68umol/l(4mg/dl)，光療可，光療

16、可使皮膚成青銅色使皮膚成青銅色副作用：副作用：發熱：熒光燈的熱能所致發熱：熒光燈的熱能所致腹瀉：大便稀薄、呈綠色，原因是光療分解產腹瀉：大便稀薄、呈綠色，原因是光療分解產物經腸道排出時刺激腸壁引起。物經腸道排出時刺激腸壁引起。皮疹：表現為斑點皮疹或淤點皮疹：表現為斑點皮疹或淤點核黃素缺乏：光療可分解體內核黃素核黃素缺乏：光療可分解體內核黃素低血鈣：機理尚不明確。低血鈣：機理尚不明確。注意事項：注意事項：注意藍光箱內溫度、濕度，若患兒體溫超過注意藍光箱內溫度、濕度，若患兒體溫超過38，可暫停光療。因丟失水分較多，注意補水?？蓵和９獐?。因丟失水分較多，注意補水。光療時將患兒雙眼用黑色眼罩保護，以免

17、損傷視網光療時將患兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網膜，將會陰及肛門用尿布遮蓋，以免損傷外生殖器。膜，將會陰及肛門用尿布遮蓋，以免損傷外生殖器。其余皮膚均裸露，持續照射時間以不超過其余皮膚均裸露，持續照射時間以不超過3天為宜。天為宜。補充核黃素：口服補充核黃素：口服5mg/次，日次，日3次，停光療后，每次，停光療后，每日一次，再口服日一次，再口服3天。天。注意補充鈣劑注意補充鈣劑2、藥物治療、藥物治療白蛋白：白蛋白：1g/kg，以增加其與未結合膽紅素的聯接，以增加其與未結合膽紅素的聯接，減 少 膽 紅 素 腦 病 的 發 生 ， 也 可 輸 血 漿 每 次減 少 膽 紅 素 腦 病 的 發 生

18、 ， 也 可 輸 血 漿 每 次1020ml/kg。糾正酸腫毒：以利于未結合膽紅素與白蛋白聯結糾正酸腫毒：以利于未結合膽紅素與白蛋白聯結肝酶誘導劑：常用苯巴比妥每日肝酶誘導劑：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次次口服，也可加用尼可剎米每日口服，也可加用尼可剎米每日 100mg/kg，共，共45日，日，可增加可增加udpgt的生成的生成靜脈用免疫球蛋白：用于新生兒溶血病。靜脈用免疫球蛋白：用于新生兒溶血病。1g/kg，于，于68小時靜脈輸入，可阻斷單核小時靜脈輸入，可阻斷單核-吞噬細胞系統吞噬細胞系統fc受受體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞體，抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。 3、換血療法、換

19、血療法(exchange transfusion)作用：作用：v換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，v換出血中大量膽紅素，防止發生膽紅素腦病換出血中大量膽紅素，防止發生膽紅素腦病v糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭指征：指征： 產 前 已 明 確 診 斷 ， 出 生 時 臍 血 總 膽 紅 素 產 前 已 明 確 診 斷 ， 出 生 時 臍 血 總 膽 紅 素 68umol/l(4mg/dl)，hb120g/l,伴水腫、肝脾腫大伴水腫、肝脾腫大和心力衰竭者和心力衰竭者 生 后生 后 1 2 小 時 內 膽 紅 素

20、 每 小 時 上 升 小 時 內 膽 紅 素 每 小 時 上 升 12umol/l(0.7mg/dl)者。者?？偰懠t素已達總膽紅素已達342umol/l(20mg/dl)者。者。已有膽紅素腦病的早期表現者，不論血清膽紅素濃已有膽紅素腦病的早期表現者，不論血清膽紅素濃度高低度高低小早產兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，小早產兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征。應適當放寬指征。血源選擇：血源選擇： rh溶血病應選用溶血病應選用rh系統與母親同型，系統與母親同型，abo系統與系統與患兒同型的血液，患兒同型的血液， abo溶血病應選用溶血病應選用ab型血漿和型血漿和o型紅細胞的混合血。型紅細胞的混合血。換血量：換血量： 一般為患兒血量的一般為患兒血量的2倍（約倍（約150180ml/kg）患血途徑：患血途徑： 一般選用臍靜脈或其他較大靜脈進行，最好選用動一般選用臍靜脈或其他較大靜脈進行，最好選用動靜脈同步換血。靜脈同步換血。4、其他治療、其他治療：v供氧、防止低血糖、保暖、中藥等供氧、防止低血糖、保暖、中藥等一一.問答題問答題 1.病理性黃疸與生理性黃疸區