1、2020年圍術期出凝血管理麻醉專家共識手術患者出凝血管理是圍術期的重要問題。由麻醉學專家對各類手術 患者圍術期凝血功能的監測、凝血功能異常的診斷、異常出血及凝血 功能障礙的處理等達成共識，內容包括：圍術期出凝血監測、輸血及 藥物治療、一般及特殊手術患者圍術期出凝血管理，特殊患者主要包 括抗栓治療患者、心胸外科、神經外科、骨科和產科手術患者。通用 原則適用于大部分外科手術患者，特殊患者的出凝血管理與通用原則 相異之處在各分論中描述。1囲術期岀凝血監測在考慮為患者選擇恰當的圍術期出凝血功能監測前，需要詳細了解病 史并進行恰當的體格檢查。重點關注的病史包括：(1)患者及其家族的 出血性疾病史；(2)

2、慢性肝腎功能不全等可能影響出凝血功能的疾病；(3) 目前服藥情況。體格檢查重點關注出血性疾病相關體征，包括但不 限于：紫瘢、淤斑、皮下血腫等。在多數情況下，病史采集及體格檢 查給患者帶來的益處甚至高于傳統的APTT、INR和血小板計數等術 前檢查。出凝血監測大體可分為：(1) 失血量監測在外科醫師的參與下，應實時對手術區域進行視覺評估，評估凝血或 手術出血的情況。失血情況作定量測定，包括檢查吸引罐、止血紗布 和外科引流管。(2) 重要臟器灌注或氧供監測除觀察臨床癥狀和體征外，還需監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和 心電圖等,必要時可行超聲心動圖、腎功能監測(尿排出量)、腦氧飽 和度監測、動脈血氣

3、分析和混合靜脈血氧飽和度等監測。(3) 出凝血功能檢測出凝血功能檢測大體可分為：凝血功能檢測和血小板功能檢測。對于有出血史或出血性疾病史患者建議術前進行標準實驗室檢查 (Standard Laboratory Test , SLT) z 包括 PT、APTT、INR、FIB、D-二聚體等，以評估手術出血風險并調整術前用藥。有條件的情況下， 可以聯合使用血栓粘彈性檢測(Viscoelastic Hemostatic Assay , VHA)以獲得更多信息。目前可用的VHA包括血栓彈力圖 仃hromboelastogram , TEG)和旋轉血栓彈力圖(Rotational Thromboelas

4、tometry , ROTEM)等。術中建議在制定了比較恰當的血制品輸注閾值的前提下監測VHA以 減少紅細胞、血小板及血漿的用量。如沒有條件進行VHA監測z建議在有明確血制品輸注閾值的前提下進行SLT監測。術后進行VHA 監測有利于分析術后出血原因并指導術后抗凝藥物的使用。建議對術前有出血史、合并導致血小板功能減退的疾病或服用抗血小 板藥物者進行血小板計數及功能檢測以評估手術出血風險并調整術前 用藥。術中及術后進行血小板計數及功能檢測減少創傷及心臟手術患 者的出血量并減少血制品輸注。在檢測方法上，目前常用的包括VHA 在內的方法均比較快捷和簡便，但出血時間檢測因影響結果的因素過 多而不再被推薦

5、使用。(4) 即時檢測(Point-of-care test , POCT)目前可用的即時檢測：激活全血凝固時間(ACT)、TEG、ROTEM等。2輸血指征2.1紅細胞建議采用限制性輸血策略，大多數患者維持血紅蛋白濃度7080 g/L。血紅蛋白濃度00 g/L的患者圍術期不需要輸注紅細胞；患者血紅 蛋白濃度70 g/L建議輸注紅細胞;血紅蛋白濃度在70100 g/L時,應根據患者心肺代償功能、有無代謝率増高及有無活動性出血等因素決定是否輸注紅細胞；對于老年患者和心肺功能較差的特殊患者，更重要的是臨床評估和判 斷患者的氧供和氧耗平衡決定是否需要輸注紅細胞以增加血液攜氧能 力,而不是單純依據血紅蛋

6、白具體數值。輸注紅細胞時,也可嘗試使用圍術期輸血指征評分(peri-operative transfusion trigger score, POTTS)決定開始輸注的患者血紅蛋白濃 度及輸注后的目標血紅蛋白濃度。POTTS具體方法見表1。表1圍術期輸血指征評分加分維持基本正常 心輸岀量所需 腎上腺素輸注 速度維持SpO295%時所需吸入氧濃度中心體溫心絞痛0不需要35%38 C無+ 100.6 pg kg51%40 C日常活動1min-1或休息安靜時發生注：上述四項總計分再加60分為POTTS總分。最高分為100分，即 如果總分100分則算為100分，評分值對應啟動輸注RBCs且需維 持的最

7、低血紅蛋白濃度。POTTS實測血紅蛋白濃度，不需輸注RBCs ; POTTSn實測血紅蛋白濃度，需輸注RBCs。每次準備輸入同種異體紅 細胞前均需評分。2.2血小板用于血小板數量減少或功能異常伴有異常滲血的患者。血小板計數100x10VL ,不需要輸注血小板；(2)術前血小板計數v50x109/L ,應考慮輸注血小板；血小板計數(50 100)x109兒，應根據是否有自發性出血或傷口滲 血決定是否輸注血小板；(4) 如術中出現不可控性滲血，經檢查確定有血小板功能低下，輸注血 小板不受上述指征的限制。2.3血漿常用的血漿制品為新鮮冰凍血漿(Fresh Frozen Plasma z FFP),主

8、要 用于圍術期凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常值1.5倍或INR2.0 ,創面彌漫性滲血；(2) 急性大出血輸注大量庫存全血或濃縮紅細胞(出血量或輸血量相當 于患者自身血容量)；(3) 病史或臨床過程表現為先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法林的抗凝血作用(FFP , 58 ml/kg)；(5) 凝血功能異常患者進行高出血風險的有創操作或術前，考慮預防性 使用新鮮冰凍血漿；(6) 新鮮冰凍血漿輸注后,應重新進行臨床評估和凝血檢查，若需要再 繼續輸注。2.4冷沉淀冷沉淀含有因子VO、纖維蛋白原、血管性假血友病因子(vonWillebrand factor ,vWF)s纖維結合蛋白以及因

9、子XHIO嚴重傷口滲 血且纖維蛋白原濃度1.5 g/L應考慮輸注冷沉淀。3囲術期減少岀血的藥物3.1纖維蛋白原明顯出血伴纖維蛋白原水平或功能下降時，宜予以纖維蛋白原濃縮劑 治療。血漿纖維蛋白原濃度v (1.5 2.0) g /L , TEG或ROTEM檢測 提示存在纖維蛋白原功能低下時，宜給予纖維蛋白原治療。纖維蛋白 原濃縮劑初次輸注劑量宜為25 50 mg/kg。3.2凝血因子xm(Fxni)在使用適量纖維蛋白原濃縮劑后仍存在進行性或彌漫性出血，血液仍 呈低凝狀態，這可能是Fxin活性嚴重低下所致；當Fxm活性明顯低 下時(0.9 mmol/L)有助于改善凝血功能。4圉術期岀凝血管理通用原則

10、4.1術前管理4.1.1 岀血篩查是否有血腫(2 cm)形成、出血史、月經過多、手術史、拔牙或分娩 后的出血史以及異常凝血的家族史等7個方面，能快速預測圍術期出 血風險。4.1.2術前貧血治療通過使用促紅細胞生成素和補血藥物，貧血是可以得到糾正治療的。 由于術前貧血與増加異體輸血、增加術后并發癥發生率等風險有關, 故應得到充分評估并盡快治療。術前貧血的常見病因是缺鐵性貧血，應給予鐵劑治療。鐵劑的選擇和 給藥途徑需要根據患者貧血程度、手術準備時間和患者對鐵劑吸收及 耐受程度確定。治療性鐵劑有無機鐵和有機鐵兩類。無機鐵以硫酸亞 鐵為代表，有機鐵則包括右旋糖軒鐵、富馬酸亞鐵等。無機鐵劑的副 反應較有

11、機鐵劑明顯。口服鐵劑應在餐后服用，胃腸道反應小且易耐受。進食谷類、乳類和 茶抑制鐵劑吸收，進食魚、肉類、維生素C可加強鐵劑吸收。口服鐵 劑有效的表現先是外周血網織紅細胞增多,高峰在開始服藥后510 d , 2周后血紅蛋白濃度上升，一般2個月左右恢復正常。鐵劑治療應 在血紅蛋白恢復正常后持續46個月，待鐵蛋白正常后停藥。若口 服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可采用靜脈補鐵。有多種靜脈鐵劑可供使用，包括低分子右旋糖酹鐵、竣基麥芽糖鐵、 蔗糖鐵和異麥芽糖酹鐵等，這些鐵劑同等有效。鐵劑的使用劑量取決 于治療目標，通常采用每日1 0001 500 mg的劑量，1 2次緩慢 靜脈輸注，患者的Hb水平在3 d內開

12、始上升，2周后改善明顯。靜 脈輸注鐵劑有可能引起過敏反應，但嚴重過敏反應極其罕見。對于葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙引起的巨幼細胞貧血，首先應 治療基礎疾病，同時補充葉酸或維生素B12。4.2術中管理(1) 應努力避免圍術期低溫,積極為患者保溫，盡量維持體溫36 CO 體溫 34兀將影響血小板功能和延長凝血酶激活。(2) 及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血。盡管pH值糾正本身 無法即刻糾正酸中毒導致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治療過 程中持續糾正pH值，pH值v7.10顯著影響機體凝血功能，Het明顯 下降影響血小板的粘附和聚集。(3) 自體輸血可以避免輸注異體血時的潛在輸血反應、血

13、源傳播性疾病 和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。回收式自 體輸血是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引 流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液 回收必須采用合格的設備，回收處理的血液必須達到一定的質量標準。 CPB后的機器余血應盡可能回輸給患者。大量回輸自體血時要關注患 者凝血功能。(4) 識別并啟動大出血處理方案。臨床一線工作的醫生、護士都應接受 早期識別大出血、知曉何時啟動大出血處理方案以及快速采取適宜救 治措施的培訓。大出血處理方案啟動后，必須有一個清晰的聯絡所有 相關團隊成員的機制,同時由指定組長協調進一步的管理工作。組長 可指定

14、一名成員負責協調與輸血實驗室的溝通并為搶救過程提供支持 服務。4.3術后管理術后凝血功能的調控包括兩方面，一是維持正常的凝血功能以防止術 后出血，二是應用抗凝藥物以防止術后血栓性并發癥。4.3.1術后凝血功能障礙的發生原因凝血因子的丟失和消耗；(2)血液稀釋降低凝血因子的濃度；低體溫抑制凝血因子活性和血小板功能；(4)酸中毒損害凝血因子活性和血小板功能;(5) 藥物作用：阿司匹林、氯毗格雷、低分子肝素等。4.3.2術后凝血功能障礙的臨床表現主要為術后出血，如切口敷料在短時間內被新鮮血液浸透、引流管內 血液引流量多等，常伴有心率增快、血壓降低或需要持續輸注血管活 性藥物維持等癥狀。其他臨床表現包

15、括局部瘀點、瘀斑、鼻毗、牙齦 出血、胃腸道出血、血尿等。術后出血首先須考慮的是外科手術原因,應進行相關查體和輔助檢查 如CT等，需要手術止血或介入下栓塞等應及時進行，不要因無法確 定是否術后凝血功能障礙而延誤手術。手術原因導致的術后出血可以發展為凝血功能障礙，這種類型的凝血 功能障礙在解除了手術原因并對癥治療后可以緩解；而凝血功能障礙 導致的術后出血通過再次手術無法止血，必須進行糾正凝血功能的治 療。4.3.3防止術后靜脈血栓栓塞性并發癥靜脈血栓栓塞性并發癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，其危險因素分 為：高危因素：髄膝關節置換術、晉通外科大型手術、骨盆或股骨骨折、 嚴重創傷、脊髓損傷等；中危因素

16、：膝關節鏡手術、妊娠、產后、惡性腫瘤、化療、中心靜脈 置管、靜脈血栓栓塞性并發癥病史等；低危因素：腔鏡手術、肥胖、年齡50歲、臥床3d、長時間靜坐不 動、下肢靜脈曲張等。預防和治療主要涉及藥物包括肝素、維生素K抑制劑、溶栓藥物等。肝素起效快,需逆轉抗凝作用時可快速被魚精蛋白中和，但可能發生 出血傾向和誘發血小板減少，術后應用時需監測凝血功能和血小板計 數。低分子肝素是術后抗凝最常用的藥物，廣泛應用于骨科、血管外 科等，術后6 h即可開始使用，可明顯降低術后深靜脈血栓形成發生 率而不増加術后出血。皮下注射吸收較肝素快，生物利用度較肝素好, 出血和血小板減少發生幾率較肝素低，但無特效拮抗劑中和。維

17、生素K抑制劑華法林主要用于心臟手術后的抗凝治療和抗血栓治 療。溶栓藥物包括鏈激酶和尿激酶等，適用于血栓性并發癥等治療，尤其 是肺栓塞的急救。但出血性并發癥發生率高，須謹慎應用。5特殊手術患者的國術期岀凝血管理5.1抗栓治療患者圍術期服用抗血栓藥物預防血栓的患者日益増多。臨床上常用的抗血 栓藥分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。5.1.1抗凝血酶藥普通肝素：肝素相關的嚴重出血，輸注魚精蛋白拮抗治療。低分子肝素：半衰期34h,魚精蛋白只能部分逆轉低分子肝素的抗凝 效應。華法林：維生素K拮抗劑，半衰期2 4 d，停藥5 7 d其抗凝作用 才消失。可通過INR監測其抗凝效應，大多數手術可在I

18、NR1.4，可以口服（或靜脈注 射）維生素K逆轉其作用。INR 1.4可安全手術需510 d恢復原有抗凝效果達比加群腎功能正常或輕度損害：術前停藥23 d確保出血風險低時恢復較嚴重的腎功能不全：術前停藥 2 4 d起效迅速，23 h恢復原有抗凝效果高出血風險手術及操作時可能需要酌情延長停藥時間必要時術后23 d可給予較低劑量（110 mg z qd）用于替代低分子肝素的橋接治療利伐沙班/阿哌術刖停約2 3 d確保出血風險低時恢復沙班/依度沙班高出血風險手術及操作時可能起效迅速，對高出血風險患者需要酌情延長停藥時間應謹慎復用5.1.4.1橋接治療橋接治療是指停用長效抗凝藥物期間使用短效抗凝藥物。

19、使用抗栓藥物的患者需要橋接治療的主要情形包括：(1) 3個月內發生腦栓塞或全身性栓塞事件；(2) 二尖瓣機械瓣置換；(3) 主動脈瓣機械瓣合并其他的卒中危險因素；(4) 房顫患者合并很高的卒中風險；(5) 在3個月內發生過靜脈血栓栓塞；(6) 既往長期使用抗栓藥物，停藥期間曾發生血栓栓塞事件；(7) 冠狀動脈支架置入后一定時限。常用的橋接治療藥物是肝素或低分子肝素。由于低分子肝素使用方便, 且不需要頻繁監測凝血功能，目前在臨床上更為常用。橋接治療可以 單獨在術前或術后進行，也可同時進行。對于一般的房顫患者，無需常規橋接治療。如患者血栓栓塞事件發生 風險很高（如CHA2DS2-VASc評分分），

20、則應于術前和術后均進行 橋接治療。橋接治療從原有抗栓藥物停用、藥效減退開始,直到患者 術后止血充分、已恢復原有抗栓藥物使用并達到停藥前藥效為止。對曾發生靜脈血栓栓塞事件的患者，如需在急性發作的1個月內手術, 需要在術前和術后均進行橋接治療。發作超過1個月的患者，一般僅 于術后橋接。5.1.4.2椎管內麻醉出血風險使用不同抗栓藥物對椎管內麻醉出血的影響各有不同。由于椎管內出 血性并發癥（如硬膜外血腫）的嚴重性，在決定行椎管內麻醉前，應考 慮椎管內麻醉的必要性。對此類患者的椎管內麻醉操作應強調由熟練 的麻醉醫師仔細實施。術后注意監測患者周圍神經功能，及早發現相 關并發癥，及早處理（見表3）。表3不

21、同抗栓藥物對椎管內麻醉操作的影響行椎管內麻醉的國術期處理藥物阿司匹林單獨口服：無需停藥同時服用其他抗血小板藥物：停用抗血小板藥物同時使用肝素或低分子肝素：治療性使用肝素或低分子肝素 患者不建議行椎管內麻醉；預防性使用者應停用肝素或低分 子肝素氯毗格雷硬膜外血腫的發生率尚不確切建議術刖停藥5 7 d肝素皮下注射肝素后至少6 h或檢杳APTT正常才可行硬膜外穿刺置管置管后至少60 min才能靜脈使用肝素停用肝素2 4 h ,且ACT或APTT達到正常范圍后拔除硬膜外導管拔管后至少60 min才可恢復肝素應用避免同時使用其他抗凝藥物低分子肝素椎管內穿刺/置管及拔管前：預防劑量需停約2 h治療劑量需停

22、纟勺224 h穿刺過程發現硬膜外穿刺針有血染，術后應推遲使用椎管內穿刺/置管及拔管后：至少4 h后才可恢復使用華法林建議停藥5 d ,且INR1.5術后拔除硬膜外導管的時機：INR30 kg/m2)關節鏡手術（60 min臥床的內科患者既往惡性腫瘤炎癥性腸病史肥胖(BMI40 kg/m2)下肢水腫C（每個危險因素3分）靜脈曲張年齡之75歲嚴重的肺部疾病，含肺炎（1個月內）大手術持續23 M肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）肥胖(BMI50 kg/m2)急性心肌梗死（1個月內）淺靜脈、沬靜脈血栓形成或肺栓塞史充血性心力衰竭（1個月內）血栓家族史敗血癥（1個月內）現患惡性腫瘤或化療輸血（1個月內）肝素

23、引起的血小板減少下肢石冒或支具固定未列出的先天或后天血栓形成中心靜脈置管抗心磷脂抗體陽性其他高危因素凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高A2僅針對女性（每個危險因素1分）D（每個危險因素5分）口服避孕藥或激素替代治療腦卒中（1個月內）妊娠期或產后（1個月）急性脊髓損傷（癱瘓）（1個月內）原因不明的死胎史，復發性自然流產03次），選擇性下肢關節置換術由于毒血癥或發育受限原因早產髓關節、骨盆或下肢骨折多發性創傷（1個月內）大手術（超過3 h危險因素總評分注：每個危險因素的權重取決于引起血栓事件的可能性。如癌癥的 評分是3分，臥床的評分是1分，前者比后者

24、更易引起血栓；為 只能選擇1個手術因素；危險分級：低危為0 1分；中危為2分; 高危為3 4分；極高危為分。（4）一般抗凝血藥物應用10-14 d ,個別患者術后靜脈血栓拴塞風險 仍高可延長至1 5 35 d。當患者出現凝血功能異常或出血事件時，應 綜合評價出血與血栓的風險，及時調整藥物劑量或停用。55產科手術患者（1）出血評估：目前公認的產后出血（postpartum hemorrhage , PPH） 的定義是：胎兒娩出后24 h內陰道分娩失血超過500 ml ,或剖宮產 失血量超過1 000 mL臨床實踐中，圍產期出血量的準確評估較為困 難,系統回顧的硏究認為，提高出血量評估的準確性并不能防止PPH 的發生發展；同時，研究數據表明，采用標準化的出血管理方法，盡 早備血取血,可能會減少血制品的總體使用。(2) 凝血監測：在嚴重的產科出血時，PT和APTT常在正常范圍內。 相比PT和APTT ,最近的研究表明，在產后出血早期，低纖維蛋白原 水平可能是嚴重PPH的標志。大出血時POCT ,應結合患者病情，推 薦每45至60 min檢測1次。(3) 成分輸血：產科患者紅細胞輸注目前較為一致的觀點是維持Hb 80 g/L以上；血小板計數通常建