關節炎的診斷思路,關節炎的定義,因炎癥、感染、創傷或其他因素所致的關節滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,主要表現為關節紅腫熱痛和 功能障礙,滑膜,關節軟骨,纖維關節囊,韌帶,滑液,軟骨下骨,病例1介紹,患者,男, 53歲,主因關節痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出現雙踝和膝活動時隱痛,怕冷,下肢無力。近4年腰困痛,無晨僵及夜間痛,活動后不能減輕,漸駝背,四肢無力,近3個月持續腰背痛,不能翻身下蹲,伴雙膝、踝、肩和肘痛,無腫脹和壓痛,雙肋緣、頸部和鎖骨痛,近20天,輕微活動即全身痛, 四肢無力,臥床不起,為診治入院病程中納差,明顯消瘦, 體重下降近10kg, 身高下降17cm,病例1介紹,查體:右甲狀腺度大,可捫及包塊, 胸廓兩側內陷,胸骨下段、雙肋軟骨處和肋緣有壓痛。駝背,棘突壓痛, 雙髖外展和外旋受限,骨盆擠壓痛,關節無紅腫壓痛,四肢肌力3級。四肢肌肉中度萎縮,雙側肱二、三頭肌腱反射和膝腱 反射減弱,病例1介紹,化驗:血尿常規、血鉀、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、補體、蛋白電泳、甲功五項、血氣分析、腫瘤標記物和B27均陰性血尿酸565umol/l(38),白細胞高,血沉和CRP高,心電圖PR間期延長抗“O”高,急性寡或多關節炎的鑒別 -急性白血病,以兒童急淋白血病多見四肢骨關節游走性痛,可腫痛最常侵犯膝,其次肩、踝和腕非甾類抗炎藥無效,化療有效,急性寡或多關節炎的鑒別 -病毒性關節炎,由病毒感染引起的非特異性關節炎病毒:細小,風疹,乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病特點:起病急,病程短(持續6周),較少復發,發生在病毒感染前驅期或初始階段,常伴皮疹及較少引起關節破壞,病例4介紹,患者,男性,40歲。多關節腫痛24年,間斷腰痛11年,加重1年于2000年11月入院。1976年先后右肘、右膝、雙腕、右踝、遠端及近端指間關節腫痛和雙髖痛,多持續數十天,反復發作,晨僵2h以上,漸出現雙手畸變和活動受限。1989年間斷腰痛,晨起久坐后明顯,漸出現腰活動受限。 。先后診為“RA”和“AS”,用“青霉素、阿司匹林和中藥”等治療,癥狀無改善, 入院前2個月始有間斷發熱,體溫最高38.9,并有關節癥狀和腰痛加重,病例4介紹,查體:脊柱側彎,沿各椎體棘突均壓痛,彎腰受限。雙髖、雙骶髂、雙腕、右肩、雙手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足PIPJ2壓痛,其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足PIPJ2腫脹,活動受限,右膝浮髕陽性,雙“4”字試驗陽性輔助檢查:ESR100mm/h,C-反應蛋白8.9mg/L, RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27陰性,病例4介紹,X線:雙側骶髂關節破壞,雙髖狹窄,脊柱輕側彎,椎小關節模糊,雙手小關節和腕畸形變,有半脫位和骨破壞,病例4診斷分析,全身大小多關節炎晨僵2h以上雙手骨破壞和畸變ESR和CRP明顯增高,腰痛,晨起久坐后明顯,雙骶髂關節破壞,椎小關節模糊,類風濕關節炎,強直性脊柱炎,類風濕合并強脊炎,？,病例4診斷分析,RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27陰性,指關節鉛筆帽樣(基底增寬和遠端骨溶解）,？,病例4補充介紹,1999年12月關節癥狀加重后,出現四肢散在鱗屑樣皮疹,漸發展至頭皮、面部和胸腹部查體:除以上皮疹外,指甲粗糙,無光澤,有點狀凹陷及縱嵴,銀屑病關節炎,慢性多關節炎的鑒別,慢性痛風性關節炎全身型骨關節炎炎性腸病性關節炎彌漫性結締組織病系統性紅斑狼瘡結節病系統性硬化癥結節性多動脈炎白塞病,類風濕關節炎(含幼年)銀屑病關節炎原發性淀粉樣關節病,還需考慮,病例5介紹,患者,女性,67歲,主因左膝關節疼痛2年就診。上下樓疼痛明顯,伴晨僵30分鐘。平時怕涼怕冷,彎腰時間長時有腰痛。查體:雙中指遠端指間變形,個別近端指間關節向尺側偏移,雙膝關節有骨摩擦感,左側明顯,關節局部有壓痛,屈伸受限,病例5介紹,化驗:RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常規均正常X 線片:雙膝內側間隙比較狹窄,有增生骨密度:腰椎T-score:-3.4,股骨頭T-score:-1.7,病例5的診斷思維,關節疼痛,雙手畸形變,RF32U/L,ESR23mm/h,類風濕關節炎,？,進一步分析,病例5的診斷思維 -手關節畸形鑒定,尺側偏移,天鵝頸樣畸形,紐孔花樣畸形和錘狀指,蛇形指:DIPJ增生及側向半脫位,方形手:第一腕掌基底部增生,RA晚期,OA晚期,銀屑病關節炎,還見于,多中心網狀組織增生癥,病例5的診斷思維延伸 -關節腫大性質鑒定重要,骨性腫大,軟組織腫大,RA早中期,OA早中期,病例5的診斷思維,RF32U/L,RF滴度輕度增高,正常人1-4%弱陽性,隨年齡增長陽性率增高病毒:艾滋病,流感,肝炎,傳染性單核細胞增多癥,預防接種后,巨細胞和風疹病毒寄生蟲:錐蟲病,瘧疾,絲蟲病,血吸蟲病等細菌:梅毒,結核,麻風,亞急性心內膜炎,萊姆病,沙門菌或布魯桿菌感染等腫瘤:淋巴瘤,骨髓瘤,腫瘤放療或化療后等,臨床意義,慢性單關節炎的鑒別,骨關節炎,慢性關節感染結核性關節炎真菌性關節炎神經病性關節炎多種良性腫瘤色素絨毛結節性滑膜炎骨軟骨瘤脊柱關節病早期強直性脊柱炎銀屑病關節炎,最常見的原因,還需考慮,慢性單關節炎的鑒別 -結核性關節炎,癥狀輕,結核中毒癥,負重關節或胸椎易受累, PPD陽性X線:軟骨下細小囊狀破壞及毛玻璃樣變,骨皮質不受破壞,最終關節狹窄,強直, 畸形或半脫位,上皮樣肉芽腫,凝固性壞死,慢性單關節炎的鑒別 -神經病性關節炎,關節漸腫大,溫度稍高下肢關節多見疼痛,壓痛與功能受限很少,而腫脹與破壞則非常明顯晚期可有病理性骨折,脫位,慢性單關節炎的鑒別 -色素絨毛結節性滑膜炎,最常見于膝和髖,進行性關節腫脹、局部結節腫塊、受力痛及關節活動障礙X線片:邊緣性鋸齒樣骨質破壞,大小不等囊狀骨質缺損,慢性單關節炎的鑒別 -色素絨毛結節性滑膜炎,滑液:血性(注意排除外傷、神經病性關節炎