癌痛 急性疼痛和重度慢性疼痛的規范化治療 疼痛的定義 WHO 1979 和IASP 國際疼痛研究協會 1986 定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗JamesCampbell 美國疼痛學會主席 1995 列為 第五大生命體征亞太地區疼痛論壇 2001 提出 消除疼痛是患者的基本權利10屆IASP 2002 專家達成共識 慢性疼痛是一種疾病 生命體征 血壓體溫呼吸脈搏疼痛 定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗 疼痛是患者的主觀感受 醫務人員不能想當然地根據自身的臨床經驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷 對患者而言 疼痛一方面是機體面臨刺激或疾病 另一方面是影響生活質量的重要因素之一 對醫生而言 疼痛既是機體對創傷 疾病的反應 也是疾病的癥狀 慢性疼痛是一種疾病 疼痛感 痛苦的感覺體驗 疼痛的慢性化發展過程 長期的疼痛刺激 可以形成疼痛記憶 引起中樞神經系統發生病理性重構 造成對患者的傷害 疼痛的進展和愈加難以控制 常伴有生理 影響睡眠 減少軀體活動 心理 焦慮 抑郁 和社會功能改變 無法工作和參加社交活動 需要及早給予治療 至少可以延緩疼痛的發展過程 尊重人權 體現醫者仁心急性疼痛常伴有代謝 消化不良 內分泌 血糖升高 甚至免疫改變 易患感冒 口腔潰瘍 疼痛的分類 一 依病理學特征傷害感受性疼痛神經病理性疼痛混合性 疼痛的分類 一 傷害感受性疼痛完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應 疼痛的感知與組織損傷有關 如外傷等 神經病理性疼痛指當神經纖維受損或神經系統因創傷或疾病發生異常改變時也會產生自發沖動 引起的痛感會投射到神經起源部位 如帶狀皰疹 反射性交感神經營養不良等 混合性疼痛 截肢后的幻肢痛 疼痛的分類 二 依持續時間 性質急性疼痛 短期存在 少于2個月 通常發生于傷害性刺激之后的疼痛 慢性疼痛 無明顯組織損傷 但持續3個月的疼痛 醫學界定義 導致患者抑郁和焦慮 造成身心極大傷害 喪失社會交往和工作能力 并嚴重影響其生活質量 可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續存在 疼痛的分類 二 疼痛的分類 二 慢性非癌痛與慢性癌痛慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同 對于癌痛患者 疼痛的緩解依賴于腫瘤細胞的殺滅或阻斷疼痛傳導路徑 多數患者的預期生存時間有限 通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性 慢性非癌痛患者鎮痛的同時不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性 而且要盡量保留患者的生活質量 疼痛的分類 三 其他疼痛分類反射性疼痛 反射性交感神經營養不良心因性疼痛 頭痛軀體性疼痛 腰腿痛 關節痛內臟疼痛 膽絞痛傳入神經阻滯痛 幻肢痛特發性疼痛 中年女性 抑郁失眠 過度勞累 疼痛的診斷 主要是病史疼痛部位及范圍 可以在人體解剖示意圖上標明 有無放射性疼痛 軀體疼痛容易定位 內臟器官疼痛不易定位 疼痛發作時間及頻率 白天或夜間 持續性或間歇性 波動性或靜止性 疼痛性質 仔細詢問疼痛的性質特征很重要 可區分神經病理性疼痛 軀體疼痛 內臟器官疼痛 疼痛程度 準確評估疼痛是有效止痛治療的前提 推薦使用數字分級法 NRS 疼痛病程 長與短 疼痛的診斷 疼痛發作相關因素 評估與疼痛發作 加劇及減輕的相關因素 有助于進行個體化綜合鎮痛治療 使疼痛加重的因素 如全身不適 失眠 焦慮 抑郁等 使疼痛減輕的因素 睡眠改善 精神放松 改善情緒等 疼痛對生活質量的影響 包括對生理 心理 精神 社會活動和交往等方面的影響 疼痛對生活質量最常見的影響是睡眠異常和抑郁 睡眠異常可以表現為睡眠時間縮短 入睡困難 易醒 早醒等一種或多種情況 抑郁患者一般不愿意報告自己的抑郁癥狀 如果出現嚴重抑郁時 應該接受抗抑郁藥和心理學專科治療 疼痛的治療史 詳細了解患者鎮痛治療用藥情況 包括鎮痛用藥的種類 劑型 劑量 給藥途徑 用藥間隔 治療效果及不良反應等 疼痛的診斷 體檢 顱神經 植物神經 軀體神經實驗室檢查 血常規 電解質 血沉影像學檢查 X線 CT MRI 超聲波 臨床常用疼痛評估方法 疼痛是患者的一種主觀感受 主要依靠患者的主觀描述 沒有客觀的醫療儀器評估 目前臨床常用的評估方法 數字分級法 NRS 國際上比較通用 程度分級法 VRS 視覺模擬法 VAS 但仍然含有主觀的成分 或者說不準確 數字分級法 0 無痛1 3 輕度疼痛4 6 中度疼痛7 10 重度疼痛 程度分級法 0級 無疼痛I級 輕度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠無干擾II級 中度 疼痛明顯 不能忍受 要求服用鎮痛藥物 睡眠受干擾III級 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需用鎮痛藥物 睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位 視覺模擬法 VAS劃線法 劃一條長線 一般長為10cm 一端代表無痛 另一端代表劇痛 讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線 評估者根據患者劃 的位置估計患者的疼痛程度 疼痛強度評分 Wong Baker臉 適用于3歲及以上人群 疼痛治療的基本原則和常用方法 規范化疼痛處理 goodpainmanagement GPM 近年來倡導的鎮痛治療新觀念 惟有強調規范化才能有效提高疼痛的診療水平 減少疼痛處理過程中可能出現的并發癥 疼痛的規范化處理原則 明確治療目的疼痛的診斷和評估制定治療計劃和目標采取有效的治療藥物治療的基本原則 疼痛的規范化處理原則 一 明確治療目的 緩解疼痛 改善功能 提高生活質量 其中包括身體狀態 精神狀態 家庭 社會關系等的維護和改善 比如 一個骨關節病的病人 通過治療 疼痛減輕 可以活動肢體 可以散步 可以參加社交娛樂活動 精神狀態改善 可以工作 有收入 經濟上獨立 有尊嚴 家庭地位提高 疼痛的規范化處理原則 二 疼痛的診斷和評估 掌握正確的評估方法 科學的評估是規范化處理的第一步疼痛病史及疼痛對社會 職業 生理和心理功能的影響 睡眠異常 焦慮抑郁 無法工作和參加社交活動既往接受的診斷評估方法 其他來源的咨詢結果和結論以及手術和藥物治療史藥物 精神疾病和物質濫用史 評估合并疾病或其他情況 詳細了解患者鎮痛治療用藥情況 包括鎮痛用藥的種類 劑型 劑量 給藥途徑 用藥間隔 治療效果及不良反應等 有目的地進行體格檢查 如癌癥發生骨轉移時對骨骼系統進行影像學檢查 如X線 MRI 放射性核素掃描等 疼痛程度評估 準確評估疼痛是有效止痛治療的前提 讓患者自我評估疼痛程度 疼痛的規范化處理原則 二 疼痛的診斷和評估 定期再評價再評價的時間間隔依不同診斷 不同疼痛強度 不同治療計劃而不同 一般來講 對慢性疼痛患者應該每個月至少進行1次評價 內容包括治療的療效與安全性 如主觀疼痛評價 功能變化 生活質量 不良反應 情緒的改善 患者的依從性 疼痛的規范化處理原則 三 制定治療計劃和目標 規范化疼痛處理的目標 有效消除疼痛 最大程度減少藥物不良反應 把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低 全面提高患者的生活質量 疼痛的規范化處理原則 三 制定治療計劃和目標 規范化治療的關鍵 遵循用藥和治療原則 控制疼痛的標準 數字評估法的疼痛強度 3或達到024小時內突發性疼痛次數 3次24小時內需要解救藥的次數 3次國外也有學者提出將睡眠時無痛 靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準 疼痛的規范化處理原則 三 制定治療計劃和目標 治療計劃的制定需要考慮疼痛強度 疼痛類型 患者的基礎健康狀態 合并疾病以及患者對鎮痛效果的期望和對生活質量的要求 要重視對不良反應的處理 鎮痛藥物與控制不良反應的藥物應合理配伍 同等考慮 決不能等患者耐受不了時才考慮處理 此外 在疼痛治療過程中 不能忽視對心理 精神問題的識別與處理 疼痛的規范化處理原則 四 采取有效的治療 包括采用多種形式綜合療法治療疼痛一般應以藥物治療為主藥物療法的主要鎮痛藥物為對乙酰氨基酚 撲熱息痛 泰諾 非甾體類抗炎藥 美洛昔康 西樂保 和阿片類藥物 可待因 嗎啡 非藥物治療神經阻滯療法 物理療法 外科手術療法 神經刺激療法 疼痛的規范化處理原則 四 采取有效的治療 對于中 重度慢性非癌痛患者 可以采用常用鎮痛方法 藥物治療和非藥物治療 無效時可采用阿片類藥物 對于需要使用強阿片類藥物的慢性非癌痛患者 可以參考 強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南 輔助藥物有抗抑郁藥 抗驚厥藥 作用于興奮性氨基酸受體的藥物 作用于 2腎上腺素能受體的藥物以及作用于NMDA受體的藥物 對于癌痛患者 應遵照三階梯鎮痛原則 WTO癌痛三階梯止痛治療原則 第一階梯 輕度疼痛非甾體類抗炎藥 以阿司匹林為代表 第二階梯 中度疼痛弱阿片類藥物 以可待因為代表 可合用非甾體類抗炎藥第三階梯 重度疼痛強阿片類藥物 以嗎啡為代表 可合用非甾體類抗炎藥 疼痛的規范化處理原則 四 采取有效的治療 非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點予以使用 神經阻滯療法 包括化學性阻滯和物理性阻滯 用局麻藥等阻滯腦神經 脊神經 交感神經等的傳導功能 達到解除疼痛 改善血液循環 治療疼痛性疾病的目的 特點 效果可靠 可以幫助診斷 治療范圍及時效可選擇性強 簡單 不良反應少 操作技巧重要 適應癥 非常廣泛 治療各種急慢性疼痛 禁忌癥 阻滯部位有感染 炎癥 全身重癥感染 有出血傾向 局麻藥過敏 疼痛的規范化處理原則 四 采取有效的治療 非藥物療法物理療法 日光療法 微波電療法 射頻微創療法 是一種物理性神經阻滯療法 可以高選擇性破壞神經干 神經節 神經根等部位 使其蛋白質凝固變性 阻斷神經的傳導 外科手術療法 外周神經切斷術 交感神經切斷術 神經刺激療法 經皮神經電刺激療法 針刺麻醉 等 藥物療法與非藥物療法宜結合使用 疼痛的規范化處理原則 五 藥物治療的基本原則 1 選擇適當的鎮痛藥物和劑量 基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強度與目前治療的相互作用而定 對于癌痛患者 應遵照三階梯鎮痛原則 輕度疼痛用一階梯藥物 重度疼痛選三階梯藥物 2 選擇給藥途徑 首選口服給藥或芬太尼透皮貼劑 舌下含化或經直腸給藥 肌肉或靜脈注射 椎管內給藥或復合局部阻滯療法 3 制定適當的給藥間期 不僅可以提高藥物的陣痛效果 還可以減少不良反應 治療持續性疼痛 定時給藥非常重要 各種控釋片給藥后1小時起作用 2 3小時達高峰 持續12小時 靜脈給藥5分鐘內起效 持續1 2小時 芬太尼透皮貼劑給藥后6 12小時出現 持續72小時 疼痛的規范化處理原則 五 藥物治療的基本原則 4 調整藥物劑量 在疼痛治療之初有一個藥物劑量調整過程 藥物劑量不足時 可適當增加劑量 增加幅度為原用藥劑量的25 50 疼痛減輕時 進行漸進性藥物劑量下調 一般每天可以減少25 50 出現嚴重不良反應時 應首先停藥1 2次 再將劑量減少50 70 加用其他種類的鎮痛藥 逐漸停掉有反應的藥 5 鎮痛藥物的不良反應及處理 長期使用阿片類藥物可出現不良反應 便秘可選用麻仁丸等中藥軟化和促進排便 嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮靜 鎮吐 呼吸抑制可用拮抗劑納洛酮 同時給與生命支持 疼痛的規范化處理原則 五 藥物治療的基本原則 6 輔助治療 可以加強某些鎮痛藥的鎮痛效果 減少鎮痛藥的用量 減輕鎮痛藥的不良反應 NSAIDs 骨轉移 軟組織浸潤 關節炎 筋膜炎 術后痛等 糖皮質激素 急性神經壓迫 顱內壓增高 三環類抗抑郁藥 治療神經痛 改善抑郁和失眠降鈣素 骨轉移疼痛 疼痛治療的常用方法 藥物治療平衡鎮痛與多模式互補鎮痛神經阻滯療法患者自控鎮痛其它 疼痛治療的常用方法 一 藥物治療 藥物治療是疼痛治療中十分重要的內容 也是一種可以在醫師指導下進行自我控制疼痛的治療方法根據不同需要 可選擇口服 經皮 直腸 肌肉注射 靜脈 椎管內 粘膜及局部等給藥途徑 疼痛治療的常用方法 一 藥物治療 常用藥物麻醉性鎮痛藥 阿片類鎮痛藥 是治療疼痛的主要藥物 常用藥有嗎啡 芬太尼等非甾體類抗炎藥 NSAIDs 具有解熱鎮痛和抗炎作用 中等程度鎮痛作用 長期應用無耐受性和成癮性抗抑郁藥 除抗抑郁效應外還有鎮痛作用 可用于治療各種慢性疼痛綜合征 包括三環類抗抑郁藥如阿米替林和單胺氧化酶抑制藥鎮靜催眠抗焦慮藥 改善患者的精神癥狀 達到鎮痛目的糖皮質激素 常用的是類固醇激素中的糖皮質激素和性激素其他藥物 曲馬多 氯氨酮 可樂定等 疼痛治療的常用方法 二 平衡鎮痛與多模式互補鎮痛 通過不同鎮痛藥作用的相加和協同 以達到充分的鎮痛 同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少可以在外周水平 脊髓水平和大腦皮質水平用藥聯合鎮痛方法 聯用針對病因的藥物 疼痛治療的常用方法 三 神經阻滯療法 用局麻藥等阻滯腦神經 脊神經及其神經節或交感神經節 通過神經阻滯達到解除疼痛 改善血液循環 治療疼痛性疾病的目的 疼痛治療的常用方法 三 神經阻滯療法 神經阻滯療法的特點鎮痛效果確實可靠對疾病的診斷具有重要的意義治療范圍及時效可選擇性強不需要特殊的器材 裝置不良反應小療效和操作技巧關系密切 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮痛 PCA 患者自控鎮痛 Patient controlledanalgesia PCA 是一種全新的治療方法 患者感覺疼痛時可以通過計算機控制的微量泵主動向體內注射既定劑量的藥物 在遵循按需止痛原則的前提下 減少醫護人員操作 減輕患者心理負擔 PCA改變患者被動承受痛苦為主動按需要使用鎮痛藥物 順利地解除疼痛 有利于消除患者的焦慮與抑郁心情 改善患者的抗病情緒 減輕其痛苦感覺 應用PCA可以維持血藥濃度持續接近最低有效血藥濃度 在臨床上表現為滿意的鎮痛而不會出現過量中毒 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮痛 PCA PCA的臨床分類靜脈PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 外周神經阻滯PCA PCNA 其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮痛 PCA 臨床應用范圍各種術后疼痛各種癌痛患者分娩痛和產后痛 包括正常分娩和剖宮產 某些神經痛 如頸 胸 腰段帶狀皰疹引起的神經痛 頸椎病及腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經痛等某些骨關節病變 如用于緩解強直性脊柱炎發作期的疼痛及髖關節病變的疼痛等某些內科疾病 如心絞痛 鐮狀細胞危象的治療等某些神經營養障礙疾病的治療 如周圍性的營養不良 椎管狹窄等某些血管性病變 如雷諾病 血栓閉塞性脈管炎某些創傷痛 如肋骨骨折 燒傷后痛等小兒疼痛 疼痛治療的常用方法 四 患者自控鎮痛 PCA 主要優點 給藥符合藥代動力學的原理 更容易維持最低有效鎮痛濃度真正做到及時 迅速基本解決了患者對鎮痛藥需求的個體差異 有利于患者不同時刻 不同疼痛強度下獲得最佳的鎮痛效果降低了術后鎮痛并發癥的發生率有利于維持機體生理功能穩定有利于患者充分配合治療 有利于咳嗽排痰 促進早日康復能顯著減少護士的工作量 疼痛治療的常用方法 五 其他 物理療法 日光療法 氣候療法 海水浴療法 電療法 電離空氣療法 微波電療法射頻微創療法 利用可控溫度作用于神經節 神經干 神經根 使其蛋白凝固變性 阻斷神經沖動傳導手術療法 主要用于頑固性癌痛和非手術治療無效的疼痛 要求只切斷痛覺纖維 不損傷運動纖維 對周圍正常組織無侵襲 術后疼痛不復發中藥及針灸 中藥內服和中藥外治 針灸可以治療各種的疼痛電刺激療法 經皮神經電刺激療法 經皮穴位電刺激療法 硬膜外間隙電刺激療法 癌痛治療 癌痛治療 癌癥疼痛 cancerpain 是指由癌癥 癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛 常為慢性疼痛 是癌癥患者的常見癥狀晚期癌癥患者的疼痛發生率約60 80 其中1 3的患者為重度疼痛 癌痛藥物治療的基本原則 1986年WHO 癌癥疼痛治療 提出癌癥疼痛藥物治療的5項基本原則 無創途徑給藥 口服用藥 具有無創 方便 安全 經濟的優點 芬太尼透皮貼劑 直腸栓劑按時給藥 應有規律地按規定間隔給予按階梯給藥 三階梯給藥個體化給藥 找出能使疼痛得到緩解并無明顯不良反應的用藥劑量 應從小劑量開始注意個體細節 要注意監護 密切觀察疼痛緩解程度 提高止痛治療效果 癌癥三階梯止痛治療原則 一 輕度 非甾體類抗炎藥 如阿司匹林二 中度 弱阿片類 如可待因 可合用非甾體類抗炎藥三 重度 強阿片類 如嗎啡 可合用非甾體類抗炎藥 癌痛的分類及處理 影響癌痛治療的障礙因素 醫務人員方面 對癌癥疼痛及鎮痛治療工作不夠重視 對癌癥疼痛評估不足 相關藥物知識不足 如認為非阿片類藥物更安全 阿片類藥物僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者 對阿片類藥物的不良反應過度恐懼 擔心成癮和濫用等 藥品的供應和管理 品種還不能充分滿足臨床需要 獲取不夠方便 費用較高 不能承受 部分藥物為非醫保范圍 管理部門人員擔心濫用等 患者及家屬因素 如擔心過早使用阿片類藥物 今后疼痛加重可能無法控制 癌痛的評估原則 相信患者的主訴 主要依靠患者的主訴 鼓勵患者講述疼痛的感受和相關病史 鼓勵患者參與疼痛的評估 全面評估疼痛 了解癌癥疼痛病史 疼痛性質 疼痛程度 疼痛對生活質量的影響 鎮痛治療史 體檢及相關檢查 動態評估疼痛 評估疼痛的發作 治療效果及轉歸 有利于監測疼痛病情變化 鎮痛治療效果 不良反應 有利于調整鎮痛藥的用藥劑量 以獲得理想鎮痛效果 癌痛的評估方法 疼痛病史要全面 疼痛部位及范圍 疼痛性質 疼痛程度 疼痛發作時間及頻率 疼痛發作相關因素 疼痛對生活質量的影響 疼痛治療史腫瘤病史既往史及個人史必要的體檢影像學檢查包括X線 放射性核素骨掃描 核磁共振骨掃描等診斷性治療 癌痛治療的目的 持續 有效地消除或減輕疼痛降低藥物的不良反應將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質量 癌痛的治療方法 病因治療 針對引起癌痛的病因 即癌癥本身 合并癥 進行治療 如手術治療 根治性手術或姑息性手術 放射治療 姑息性放療 化療等 對于其他病因如合并感染進行控制也可以緩解疼痛 鎮痛藥物治療 主要治療方法非藥物治療 心理治療包括心理情感支持 認知治療 行為治療 暗示 催眠療法等 物理治療包括按摩 熱夫 冷敷 針灸等 神經阻滯療法和神經外科治療 用于鎮痛藥難以奏效或無法耐受不良反應 癌痛部位相對局限的頑固性重度癌痛患者 可考慮選擇脊神經或外周神經阻滯麻醉 神經破壞療法 神經阻斷術 癌痛的藥物鎮痛治療 主要方法 癌痛的藥物鎮痛治療 5項基本原則首選無創途徑給藥 口服用藥 透皮貼劑 直腸栓劑 皮下或靜脈輸注 按時給藥 有規律地按規定間隔給予按階梯給藥 三階梯鎮痛用藥個體化給藥 從小劑量開始 逐步增加 無明顯不良反應注意個體細節 密切監護 觀察 及時采取必要措施 藥物選擇和用藥方法 NSAIDs 基礎藥物 對輕度疼痛尤其是骨及軟組織疼痛效果肯定 合并用藥增加阿片類藥物作用 無耐藥性及依賴性 但有封頂效應阿片類鎮痛藥 藥物種類 可選劑型多 根據患者疼痛強度 個體需要選用不同的藥物進行個體劑量滴定 盡快達到無痛輔助用藥 指用于癌痛治療的各種輔助藥物 可用于癌痛三階梯治療的任一階段 可增強阿片類止痛藥的鎮痛作用 減少阿片類藥物的毒性反應 改善臨床癥狀 藥物選擇和用藥方法 一 NSAIDs 藥物選擇和用藥方法 二 阿片類鎮痛藥 給藥途徑 無創為主 口服 透皮貼劑等 也可采用皮下注射 PCA初始劑量滴定 即釋嗎啡滴定方案控釋嗎啡滴定方案嗎啡轉換成芬太尼透皮貼劑 多瑞吉 多瑞吉透皮貼劑的初始劑量滴定 藥物選擇和用藥方法 二 阿片類鎮痛藥 應用緩釋阿片類藥物出現突發性疼痛時 使用解救劑量的短效阿片類藥物解救劑量 每小時可使用10 20 的24小時口服量出現呼吸抑制的處理 納洛酮0 4mg溶于生理鹽水10ml中 每2分鐘靜脈推注0 5ml 或將納洛酮0 8mg加入生理鹽水250ml中靜脈點滴 藥物選擇和用藥方法 二 阿片類鎮痛藥 阿片類藥物臨床應用注意事項 中度以上疼痛應早期 足量應用 根據病情調整劑量 應用時重視對藥物不良反應的預防 疼痛加劇時增加單次藥物劑量 不要增加給藥次數 接受即釋嗎啡治療者睡前可將劑量加倍 控釋片不可碾碎應用 有疼痛強度及劑量滴定的記錄 藥物選擇和用藥方法 三 輔助用藥 皮質類固醇 癥狀改善后即用最低有效劑量抗驚厥藥 卡馬西平 苯妥英 丙戊酸 氯硝安定 加巴噴丁抗抑郁藥 三環類 阿米替林 NMDA受體拮抗劑 N 甲基 D 天門冬氨酸 氯胺酮可樂定 2腎上腺素激動劑 尤其適用于神經病理性疼痛 骨轉移疼痛的治療 骨骼是癌癥轉移常見部位 乳腺癌 肺癌 腎癌等癌癥疼痛的最常見原因 可以存在于較長的自然生存時間內阿片類鎮痛藥物配合放射治療及其他藥物治療有可能獲得較好的止痛效果 還可能降低病理性骨折等并發癥的危險 阿片類 放療 非甾體類 雙磷酸鹽類 減少骨吸收 姑息性放射治療可有效控制疼痛 并可降低病理性骨折發生 顯效需要一定時間 大多數骨轉移患者都可以耐受局部姑息性放療固定術用于已經發生病理性骨折 癌癥患者急性疼痛處理 并非都是癌癥惡化導致 骨折 便秘 治療不良反應 深靜脈血栓 感染等分清原因 針對性處理如癌癥惡化導致 治療惡性疾病為首選反復評估 調整止痛方案理療和心理治療必要時有創止痛 治療伴隨或突發性疼痛的處理 全身用鎮痛藥是主要方法使用速效阿片類需要頻繁單次給嗎啡治療突發疼痛者提示需要增加基礎阿片量快速滴定時可以皮下注射極度疼痛可以用PCA非甾體類抗炎藥可以減少阿片類用量三環類抗抑郁藥可治療神經病理性疼痛 有較好利用價值 急性疼痛的治療 急性疼痛治療的意義 急性疼痛不僅造成患者痛苦 而且可以帶來嚴重的心理生理損害 增加并發癥的發生率 延長恢復時間 增加致殘率和死亡率 間接導致增加醫療費用 急性疼痛的類型 根據疼痛類型可分為 軀體痛 內臟痛 神經病理性疼痛 臨床上常見 手術后疼痛 創傷燒傷后疼痛 分娩痛 急性帶狀皰疹痛 心絞痛 膽絞痛 腎絞痛等 急性疼痛的治療原則 對患者的教育和心理指導個體化鎮痛加強隨訪和評估宜盡早進行提倡平衡鎮痛和多模式互補鎮痛及時發現和區分神經病理性疼痛了解疼痛治療的目標規范記錄 患者自控鎮痛 PCA 給藥途徑 皮下 靜脈 神經叢給藥 椎管內給藥 硬膜外腔患者自控鎮痛簡稱PCEA 等 患者自控鎮痛 PCA 優點 自己可以控制疼痛 減少恐懼和焦慮容易適應個體差異不良反應小鎮痛效果好藥物總量較少 多模式鎮痛 多模式鎮痛是采用多種藥物 不同給藥途徑給藥鎮痛多模式鎮痛的優點 不良反應小 鎮痛效果好 減少單種藥物總量 可促進術后恢復等 急性疼痛的治療藥物 對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥局部麻醉藥NMDA受體拮抗劑阿片類藥物 慢性非癌痛的治療 慢性非癌痛的治療 慢性非癌痛通常是指非惡性腫瘤引起的 持續超過3個月的疼痛尚未有一致公認可行的疼痛治療指南阿片類藥物治療非癌性疼痛存在誤區 慢性非癌痛的治療 慢性非癌痛的治療目的 緩解疼痛改善生理功能提高生活質量 慢性非癌痛的治療 基本原則癌痛治療三階梯治療方法是鎮痛藥物種類和劑量選擇的規范 是慢性非癌痛治療的重要參考常用方法 藥物治療 第一步 非阿片類藥物第二步 弱阿片類藥物第三步 強阿片類藥物輔助用藥 三環類抗抑郁藥 抗驚厥藥 局麻藥非藥物性治療理療 針灸 熱療 精神治療 精神放松 認知行為治療 催眠 腰背痛的治療 腰背痛是除頭痛外最常見的疼痛問題腰背痛是指下腰 腰骶 骶髂 髖 臀及下肢痛的總稱70 80 的人一生中經歷一次以上的腰背痛的困擾 30 患有腰背痛腰背痛導致運動受限 加重疼痛 惡性循環 腰背痛的治療 腰背痛的分類 病因復雜 表現多樣 無統一分類原因 與肌肉 韌帶 骨關節病變有關 如退行性改變 外傷 炎癥 腫瘤等類型 非根性疼痛 非特異性根性疼痛 周圍神經受壓牽涉痛 內臟疾病 腰背痛的治療 診斷病史疼痛特征分析 包括疼痛部位 疼痛放射性 疼痛強度 疼痛時間特點 疼痛相關影響因素等臨床檢查 脊柱望診 觸診 叩診和按壓 脊柱功能檢查 神經檢查等影像學檢查 X線 CT MRI和骨密度檢查 腰背痛的治療 非藥物治療熱療冷敷超聲波治療電刺激藥物治療神經阻滯 椎旁 骶管 硬膜外 關節腔 痛點手術治療 針灸按摩腰背肌鍛煉 腰背痛的治療 藥物治療原則鎮痛藥的使用指征是疼痛的強度根據三階梯選擇藥物復合用藥 輔助用藥同時使用非藥物療法 腰背痛的治療 藥物治療建議疼痛 1周 非甾體類抗炎藥 美洛昔康 塞來昔布 氟西汀 局麻藥 可的松類疼痛1周 3個月 氟西汀 非甾體類抗炎藥 阿片類 局麻藥疼痛 3個月 氟西汀 阿片類 抗抑郁藥 局麻藥 非甾體類抗炎藥 骨關節痛的治療 三大原因 骨關節炎類風濕性關節炎痛風 骨關節痛的治療 關節炎全身治療的目的 減輕疼痛和關節僵硬增加關節活動范圍控制炎癥盡可能恢復關節功能預防和糾正畸形減緩疾病進展提高生活質量 骨關節痛的治療 對乙酰氨基酚 中至重度關節炎疼痛COX 2非甾體類抗炎藥 骨關節炎 類風濕關節炎阿片類 上述藥物療效較差時使用手術治