微創手術治療腰椎間盤突出癥 郭風勁同濟醫學院附屬同濟醫院骨科 前言 腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因之一 是因為椎間盤變性 纖維環破裂 髓核突出刺激或壓迫神經根 馬尾神經所表現的一種綜合征 L4 5 L5 S1發病率最高 約占90 96 手術治療的指征已確診為腰椎間盤突出癥經嚴格非手術治療無效馬尾神經受壓應該指出 約80 的病人可經非手術療法緩解或治愈 如臥硬板床 牽引 理療等 手術前計劃 認真復習病人的臨床表現和影像學檢查 要影像檢查與癥狀 體征相符選擇合適的正確的手術方法 手術要求 極高的成功率 極少的并發癥否則 會成為無效手術或導致更嚴重的后果 傳統的手術治療 腰椎椎板切除和髓核摘除術包括 全椎板切除半椎板切除椎板間開窗髓核摘除術滿意率 80 95 問題 腰椎不穩及腰部疼痛 理想的手術方法 以盡可能少的創傷有效地摘除突出椎間盤組織 微創化 符合生理功能 微創手術療法 化學髓核溶解療法 1963年 經皮椎間盤切除術 1975年 經皮臭氧髓核溶解術經皮激光椎間盤切除術 1986年 顯微內窺鏡下椎間盤切除術 1986 1994年 人工髓核置換術及人工椎間盤置換術 1998年 經皮射頻髓核成形術 化學溶核術第一項現代微創技術 LymanSmith 1963年 安全 有效 費用低 優良率74 87 2 原理 木瓜凝乳蛋白酶 或膠原蛋白酶 只特異性地溶解椎間盤內的纖維軟骨組織 糖蛋白 而對周圍組織無影響 化學溶核術適應證 有椎間盤突出的臨床癥狀 并經CT MRI證實經6周保守治療無效禁忌證 對木瓜凝乳蛋白酶過敏孕婦馬尾綜合征 游離型突出椎管狹窄椎管周圍炎癥等 應用現狀 應用漸少小劑量木瓜凝乳蛋白酶聯合應用于椎間盤鏡手術 減輕術后疼痛 降低復發率 經皮椎間盤切除術 或 經皮椎間盤切吸術Hijikata首先應用 1975年 成功率80 左右 無嚴重的并發癥側后方入路 不干擾椎管 局麻 神經損傷機會降低避免因骨質和韌帶切除造成的脊柱不穩需X光機術中監視 應用逐年下降 經皮激光椎間盤切除術1985年由德國Ascher首先應用優點 簡化的微創技術小口經器械無脊柱不穩定確切降低椎間盤內壓力并發癥低單獨應用逐漸減少現聯合內窺鏡直視下行激光修整術 經皮臭氧髓核溶解術 國外資料 有效率66 86 特點 1臭氧不穩定 易分解2臭氧對椎旁組織無明顯不良影響3具消毒殺菌作用 不易感染4簡化的微創技術5小口徑器械6無脊柱不穩定 療效爭議 合適的病例選擇是否還需要保守治療 神經功能是否受損 影像學標準 經皮射頻髓核成形術 1995 原理是運用射頻能量在椎間盤髓內部形成氣化孔道 去除部分髓核組織 同時用熱凝封閉 使椎間盤髓核組織的膠原收縮和固化 降低椎間盤內壓力 使癥狀緩解技術簡單 損傷小 安全有效長期療效有待觀察 人工髓核置換和人工椎間盤置換術為符合生理功能的關節成形術人工髓核置換適應癥 髓核退變人工椎間盤置換適應癥 椎間盤退變臨床療效良好 但假體移位率相當高 應用受到質疑 有關關節成形術 恢復關節解剖結構及部分功能恢復節段穩定性 間隙高度 又保持至少一些節段的活動性避免鄰近椎間盤過度負荷 椎間盤疾病的生物治療 自體椎間盤軟骨細胞移植髓核摘除術后3月行移植MRI顯示椎間盤信號改變 右 顯微內窺鏡下椎間盤切除術 MED 為手術方法和先進科技的完美結合 結合了開放式手術的可靠性和微創手術的優勢切口小電視下視野放大 術野清晰 64倍 擴大器的應用減少了組織牽拉和出血療效確切可靠 95 98 并發癥少手術過程同開放式手術一致 醫生較易上手 MED手術過程 病人體位 俯臥位術前椎間盤間隙X線定位切開皮膚切口15mm建立工作通道側椎板切除 黃韌帶切除神經根剝離識別并切除椎間盤組織閉合傷口 病人體位及術前椎間盤間隙X線定位 建立工作通道側椎板切除 黃韌帶切除 識別并切除椎間盤組織 MED的適應癥 1 單側單節段椎間盤突出2 局限性椎管狹窄或中央型突出禁忌癥 1 多節段椎間盤突出2 廣泛椎管狹窄3 腰椎滑脫 手術過程中可以選擇性聯合應用 1 木瓜凝乳蛋白酶2 激光成形3 射頻成形4 椎間融合器 cage MED小結 MED技術醫生易于掌握適應癥廣安全 有效為傳統手術方法和先進科技的完美結合 微創融合手術 微創TLIF 經椎間孔椎體間融合術 經皮內固定系統透視輔助導航輔助MED下的椎間盤摘除 減壓MED下的cage植入 特