循證醫學信息檢索,1. 循證醫學概論,什么是循證醫學？,evidence-based medicine (ebm) 遵循證據（科學依據）的醫學 以證據為基礎的醫學 實證醫學、證據醫學 著名臨床流行病學家david sackett 慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施,循證醫學的基本觀點,循證醫學強調臨床實踐中將個人經驗與當前最佳科學依據結合起來，并考慮病人的需求進行醫療決策,臨床決策,循證醫學,臨床醫生必須具備信息檢索及評價文獻的能力，應用當前可得到的最佳證據來指導臨床實踐,臨床醫生通過臨床實踐掌握技能，積累經驗,臨床醫生必須從患者的實際需求出發，考慮患者利益，采取利大于害的措施,外部證據,病人權益,循證醫學對臨床醫生的要求,臨床經驗,循證醫學實踐的基礎,循證醫學實踐,高素質的臨床醫生,臨床流行病學的基本方法和知識,最佳的研究證據,患者的參與,實踐循證醫學,什么是高質量的證據？,證據及其質量是循證醫學的核心之一 sackett等提出了根據證據可靠性進行分級的評價方法 證據可靠性的評價指標包括證據的類型、研究設計、方案實施嚴謹性及生物統計學應用等多個方面 臨床證據可分為五個級別，其可靠性依次降低 不同臨床問題（治療、診斷、病因、預后、經濟分析）證據可靠性的評估有不同標準,評價治療效果的證據級別,二級證據,單個的樣本量足夠的rct,四級證據,無對照的系列病例觀察.,證據的可靠性依次下降,五級證據,基于臨床經驗缺乏嚴格評價的專家意見,ebm強調以國際公認的大樣本多中心rct及rct的系統評價/meta分析結果作為評價某種治療的有效性和安全性的最可靠依據（一級證據） 例如，高血壓最佳治療方案rct (hypertension optimal treatment, hot):尋找最佳降壓水平，入選病人18790例，26個國家，平均隨訪3.8年 例如，早期非小細胞肺癌完全切除術后的輔助治療的系統評價 在錯綜復雜的臨床研究環境下，這兩種方法采用的控制多種偏倚的措施較其他方法更全面，得出的結果更加接近真實,系統評價與meta分析,系統評價（systematic review）：一種臨床研究方法 針對某一具體的臨床課題 系統全面地搜集相關研究 逐個進行嚴格評價和分析 必要時應用統計學方法進行定量合成（meta分析） 得出綜合結論（無效、有效、進一步研究） 系統評價有各種類型，如病因研究、診斷試驗的評價、預后及流行病學研究等 應用最為廣泛的是對臨床隨機試驗(rct)所做的系統評價,系統評價與meta分析,meta分析（meta-analysis）： 廣義：是匯總多個同類研究結果，并對研究結果進行定量合并的分析研究過程，是一種定量的系統評價 窄義：對以往的研究發現進行系統定量的綜合分析的統計學方法 meta分析是系統評價的一種，但系統評價不一定全都是meta分析,系統評價與meta分析,為什么要進行系統評價/meta分析？ 大規模rct消耗人力、財力和時間，多數單位沒有條件開展大規模rct 單個rct常因樣本量不大而不能得出準確和可靠的結論 系統評價/meta分析將多個rct結果進行合并，增大了樣本量。高質量的系統評價/meta分析類似于大規模多中心的rct 系統評價為循證臨床實踐提供了質量高、科學性強、可信度大、重復性好的證據 系統評價是循證醫學研究工作的基礎，是實踐循證醫學的工具,cochrane協作網與cochrane系統評價,cochrane協作網（cochrane collaboration）： 1993年成立，廣泛收集rct的研究結果，在嚴格評價的基礎上，進行系統評價，提供研究證據 cochrane系統評價：cochrane協作網成員在cochrane協作網統一工作手冊指導下完成的系統評價，是國際公認的高質量的系統評價，是循證醫學的高質量證據。 cochrane系統評價的結果正作為許多發達國家衛生決策的依據,2. 循證實踐及臨床問題構建,臨床案例,男性70歲患者，有慢性心絞痛史10年，因嚴重胸骨后劇痛2h急診入院。經心電圖檢查，臨床診斷為急性下壁心肌梗死。 臨床問題：該患者應采用溶栓治療還是直接采用經皮冠脈腔內成形術（ptca）？,循證臨床實踐的步驟,循證臨床實踐五部曲,對應用的效果進行再評價,將評價結果應用于臨床實踐，進行臨床決策,對證據的真實性和臨床實用性進行嚴格評價,有效地檢索、搜尋問答問題的最可靠證據,用pico模式將臨床問題轉換為可檢索的循證課題,第一步,第二步,第三步,第五步,第四步,循證醫學問題的構建（pico模式tt）,p,i,c,o,patient (患者) problem (問題) population(人群),intervention (干預) prognostic factor (預后) exposure (暴露),comparative intervention (干預對比) comparison (對比),outcome (結局),tt：type of question，type of study,type of question(問題的類型),type of study（研究的類型）,臨床案例：問題構建,溶栓治療,經皮冠脈 腔內成形術 （ptca）,病死率 再梗死發生率,急性心肌 梗死患者,type of question：治療（干預研究） type of study：隨機對照試驗,檢索臨床證據（重點）,cochrane library clinical evidence dynamed （試用） trip database sumsearch info poems pier: the physicians information and education resource national guideline clearinghouse clinical trials medline or pubmed uptodate 其他數據庫(embase, cbm, web of science等),評價臨床證據,pcta與溶栓各有優勢，也各有局限性 已有多個國際公認的大規模多中心的rct或meta分析結果證實了溶栓可降低ami早期病死率 ami直接pcta有一定優勢，但也有局限性 cochrane系統評價：與溶栓治療相比，直接pcta顯著減少試驗終點的短期病死率及再梗死率 回顧性研究：溶栓與直接pcta的病死率無顯著性差異 pcta的優勢與醫生的技術數量程度及設備有關。因此，目前尚不能推薦直接pcta作為ami早期的常規治療,臨床決策與效果評價,給予溶栓治療，如不成功再行補救性pcta 患者入院后，立刻給予口服aspirin 150mg嚼服，然后迅速給予t-pa溶栓 治療1h后患者胸痛消失，無心悸、惡心，心率80次/分，律齊。ecg大致正常 出院后繼續抗凝、降脂治療，隨訪3年病情穩定,3. 循證醫學證據的檢索,循證醫學證據的分布及來源,原始研究證據 原始論著 試驗性研究 (rct，cct) 觀察性研究 (cohort study, case-control study) 二次研究證據 系統評價(systematic review, sr) 臨床實踐指南 (clinical practice guidelines, cpg) 衛生技術評估 (health technology assessment, hta),循證醫學證據的金字塔,systematic reviews meta analysis,critically-appraised topics,critically-appraised individual articles,randomized controlled trials (rcts),cohort studies,background information / expert opinion,case-controlled studies case series / reports,filtered information (二次研究證據）,unfiltered information （原始研究證據）,original research found in medline & other databases clinical trials ,uptodate textbook,acp journal club bandolier,clinical evidence dynamed clinical guidelines,cochrane database of systematic reviews database of abstracts of review of effect (dare),查找循證醫學證據的主要資源,cochrane library ovid ebm reviews clinical evidence dynamed trip databases sumsearch national guideline clearinghouse clinical trials ,1. cochrane library,由cochrane協作網制作和維護的ebm數據庫 cochrane library有多個子庫組成，包括： （1）cdsr (the cochrane database of systematic reviews，cochrane系統評價全文庫) 包括系統評價全文(completed review)及研究方案(protocols)兩大類。 （2）dare (database of abstracts of reviews of effectiveness，有效評價文摘庫) 世界各國非cochrane協作網發表的高質量的系統評價的摘要，是cochrane系統評價的重要補充。,cochrane library,（3）cctr (the cochrane central register of controlled trials) 主要來源于cochrane協作網各個工作組及其他組織的專業資料庫及臨床試驗 （4）the cochrane database of methodology review, cochrane 系統評價方法學數據庫 （5）hta: health technology assessment database 衛生技術評估數據庫,cochrane library,cochrane library由cochrane協作網委托john wiley公司出版，在john wiley平臺可瀏覽、檢索cochrane library的摘要 在cochrane協作網主頁可檢索、瀏覽cochrane系統評價的摘要(),循證醫學證據的金字塔,systematic reviews meta analysis,critically-appraised topics,critically-appraised individual articles,randomized controlled trials (rcts),cohort studies,background information / expert opinion,case-controlled studies case series / reports,cochrane library,cochrane library,cochrane協作網主頁,在cochrane協作網主頁可瀏覽、檢索cochrane系統評價,按topic瀏覽,舉例：查找有關lung cancer的cochrane系統評價,系統評價的summary及abstract,可按作者的國別查找系統評價,2. ovid ebm reviews,ovid ebm reviews整合了4個數據庫 acp journal club 由american college of physicians 美國內科醫師協會出版的ebm刊物，從50多種核心期刊中選擇出高質量的系統評價，并整理為結構式摘要 cdsr dare cctr,來自cochrane library,循證醫學證據的金字塔,systematic reviews meta analysis,critically-appraised topics,critically-appraised individual articles,randomized controlled trials (rcts),cohort studies,background information / expert opinion,case-controlled studies case series / reports,ovid ebm reviews,ovid ebm reviews,ovid ebm reviews,3. bmj clinical evidence,bmj clinical evidence是由英國醫學雜志(british medical journal, bmj)編輯出版的ebm數據庫 專門為臨床醫師設計，將疾病分為31個大類，系統介紹各種臨床實際問題已有的證據及其級別、來源、實用性、可靠性等。 提供瀏覽和檢索兩種方式,循證醫學證據的金字塔,systematic reviews meta analysis,critically-appraised topics,critically-appraised individual articles,randomized controlled trials (rcts),cohort studies,background information / expert opinion,case-controlled studies case series / reports,bmj clinical evidence,4. ebsco dynamed,ebsco公司出版的循證醫學數據庫，緊貼臨床醫生循證臨床決策的實際需求 信息每天更新 分為約2000個主題 500多種重要的醫學期刊及其他ebm數據庫中的系統評價信息，對每篇系統評價都從臨床相關性及可靠性等方面進行評價，進一步產生適合臨床醫生實踐循證醫學的重要證據。,循證醫學證據的金字塔,systematic reviews meta analysis,critically-appraised topics,critically-appraised individual articles,randomized controlled trials (rcts),cohort studies,background information / expert opinion,case-controlled studies case series / reports,ebsco dynamed,5.循證醫學網絡信息資源,提供臨床研究證據來源為主的綜合類網站 trip database sumsearch / clinical trials 臨床實踐指南類網站 美國國家循證醫學實踐指南數據庫 national guideline clearinghouse, ngc 加拿大醫學會臨床指南網站（cma inf