肝炎病因復雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業化學物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾病、多臟器衰竭等病毒性肝炎定義：1.由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主一組全身性傳染病。2.目前按照病原學明確分類的有：甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒。3.各型病毒性肝炎臨床表現相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現黃疸。4.甲、戊型主要表現為急性感染，經糞口途徑傳播；乙、丙、丁型多呈慢性感染，少數病例可發展為肝硬化/肝細胞癌，主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播乙型HBV基因組結構及編碼蛋白ORFS區前S1/pre-S1pre-S1蛋白前S2/pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgC區前C/pre-CHBeAgCHBcAg（核心抗原）P區DNAP（DNA聚合酶）具逆轉錄酶活性X區HBxAg（X蛋白）反式激活作用病原學與流行病學：甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV遺傳形態單股正鏈RNA病毒小RNA病毒科肝炎病毒屬d=27nm，無包膜，為正20面體球形顆粒不完全環狀雙鏈DNA嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬1.大球形顆粒/Dane顆粒：完整的HBV顆粒，包膜（HBsAg+糖蛋白+細胞脂質）、核心（HBVDNA+DNAP+HBcAg）最少2.小球形顆粒：d=22nm數量最多3.絲狀/核狀顆粒：d=22nm（2.3.由HBsAg組成，為空心包膜，不含核酸，有抗原性而無傳染性/感染性）單股正鏈RNA黃病毒科丙肝病毒屬球形顆粒，d=30-60nm血清中病毒含量少單股負鏈RNA缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復制球形d=35-37nm表面包裹HBsAg單股線狀正鏈RNA抵抗力體外抵抗力較強，低溫下可長期存活，傳染性>HEV，發病有家庭聚集80℃5分鐘/100℃1分鐘可使病毒滅活抵抗力很強，對熱、低溫、干燥紫外線、一般濃度消毒劑均能耐受65℃10h/100℃10min/高壓蒸汽消毒可被滅活對有機溶劑敏感基因型6個我國主為1型體外抵抗力及傳染性較HAV低，發病無家庭集聚現象；分型抗原抗體系統僅有一個血清型和一個抗原抗體系統1.抗HAV-IgM：診斷HAV急性/近期感染的指標2.抗HAV-IgG：保護性抗體，是產生免疫力的標志，可長期存在，既往感染/免疫接種后的標志。詳見下：1.HBsAg：2.抗-HBs：保護性抗體,恢復期/既往感染/免疫接種后3.HBeAg：病毒復制（HBVDNA陽性率高）和傳染性的標志4.抗-HBe5.HBcAg：主存在于HBV感染的肝細胞內或Dane顆粒核心中6.抗-HBcIgM：急性/近期感染或慢性肝炎急性發作/病毒活動抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性，可終身陽性HCVRNA：10kb三個編碼區：核心蛋白（C）、包膜蛋白E1,E2/NS1(變異程度大）、非結構蛋白區NS2-5抗-HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志HDVAg：感染的直接標志抗HDV-IgM：早期感染的標志抗HDV-IgG：既往感染的標志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存抗HEV-IgM：近期感染的標志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：感染后可長期存在，可用于流行病學調查傳染源主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發病后3～4周，基本無傳染性潛伏期：15～50天，平均28天主要為急、慢性患者或病毒攜帶者同乙型同乙型同甲型傳播途徑糞—口途徑散發流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發流行：水源/食物污染（生食毛蚶、蛤蠣等水產品最易引起消化道，無慢性化1.水平傳播：最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物，性傳播不少見2.垂直傳播（主要模式）：主要途徑：圍產期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血、羊水、陰道分泌物）和產后密切接觸3.醫源性傳播輸血或注射器、血透機、內窺鏡等消毒不嚴格血液/體液，有慢性化同乙型血液/體液，有慢性化同乙型與乙肝以重疊感染/同時感染形式存在血液/體液，慢性消化道，無慢性化易感人群抗HAV(--)者均為易感人群(好發于兒童與青少年)<6個月嬰兒:有母體抗-HAVAb而不易感感染后免疫力持久抗HBs(--)者均為易感人群，嬰幼兒是獲得感染的最危險時期1.有地區差異：鄉村高于城市，南方高于北方，西部高于東部2.有性別差異：男：女=1.4：13.無明顯季節性4.以散發為主5.有家庭聚集現象6.嬰幼兒感染多見普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高發病機制增值破壞、細胞免疫、體液免疫自然病程分四期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動/低（非）復制期、再活躍期與乙肝類似，免疫介導的肝損傷為主病毒直接作用+宿主免疫反應可能與甲肝類似臨床特點①隱性感染者及慢性無癥狀攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。慢性化率為60%-85%HBV感染者混合或重疊感染HDV后:易加重病情、易慢性化、易演變為肝硬化、易發展為肝癌①急性黃疸型感染的發生率高于甲肝，且黃疸較深②癥狀及肝損害程度較甲肝重；③老年人及孕婦感染后易發展為重型肝炎，病死率高HBV血清標志物及其臨床意義：1.HBsAg：出現t感染后2～6個月（潛伏期）；持續t(急性自限性肝炎：6個月內可消失;慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續陽性2.抗-HBs：出現t急性感染后期或HBsAg消失后,保護性抗體,恢復期/既往感染/免疫接種后3.HBeAg：HBcAg的降解產物，只存在于血清中,病毒復制（HBVDNA陽性率高92%）和傳染性的標志，高感染低應答4.抗-Hbe：出現t隨著HBeAg的消失而出現，標志著病毒復制減少、傳染性降低?？?HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關。易加重病情、易演變為肝硬化、α-干擾素療效亦較差5.HBcAg：主存在于HBV感染的肝細胞內或血液Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg，一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc。HBcAg的免疫原性最強6.抗-HBcIgM：急性/近期感染或慢性肝炎急性發作/病毒活動抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性，可終身陽性7.HBVDNA：是病毒復制和有傳染性最直接的證據。檢測方法：斑點雜交法、PCR法8.DNAP：也是直接反應病毒復制的指標之一9.HBxAg：也可作為病毒復制的標志。具有反向激活作用，可調控病毒基因轉錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉換率：HBeAg抗-HBe③“轉陰”常用指標：血清HBeAg抗原—抗體轉換率、HBVDNA陰轉率肝炎共同臨床表現癥狀：消化道癥狀:如乏力、納差、厭油、惡心、腹脹等。尿黃。體征：皮膚鞏膜黃染（黃疸型肝炎），肝大，肝區叩擊痛等。慢性肝炎可出現肝外體征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌、脾大。實驗室檢查:肝功能損害三大基本病變：--屬于變質性炎癥慢性肝炎分級、分期標準變質：為主（變性和壞死）胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死多見嗜酸性變→嗜酸性壞死少見①點狀壞死②嗜酸性壞死③碎片狀壞死PN④橋接壞死BN⑤大片壞死炎癥活動度（G）纖維化程度（S）級匯管區及周圍小葉期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區炎癥變性及少數點、灶狀壞死1匯管區纖維化擴大，局限竇周及小葉內纖維化滲出(炎細胞浸潤）判斷炎癥活動度的一個重要指標主要為淋巴細胞（CD4+、CD8+）2輕度PN變性，點、灶狀壞死/嗜酸性小體2匯管區周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結構保留3中度PN變性、融合壞死/見BN3纖維間隔伴小葉結構紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化肝細胞再生完全再生--網狀支架完整；結節狀再生-網狀支架破壞【纖維化名解】增生1.Kupffer細胞增生肥大：部位肝血竇；功能：吞噬和調節免疫反應；表現：梭形/多角形，胞漿豐富，突出于竇壁或自壁上脫入，竇內成游走的吞噬細胞2.間葉細胞及成纖維細胞的增生3.細胞外基質增多和纖維化形成【病理生理】各型肝炎病理特點、臨床表現 急性肝炎慢性肝炎重型肝炎/肝衰竭肝炎肝硬化淤膽性肝炎病理特點1.急性普通型肝炎變性：胞漿疏松化、氣球樣變（最普遍）壞死：點狀壞死、嗜酸性小體（輕微）滲出：炎細胞浸潤（輕度）增生：肝細胞再生→完全修復2.急性肝炎：以炎癥、變性、壞死為主，纖維化不明顯。出現碎屑狀壞死，提示極可能轉為慢性3.黃疸型較非黃疸型重，明顯肝細胞內膽汁淤積炎性壞死+纖維化，甚至發展為肝硬化分級、分期標準見上補充：輕度：G1~2，S0~2中度：G3，S1~3重度：G4，S2~4急性：壞死>2/3，無肝細胞再生，無纖維增生。亞急性：壞死<1/2，小葉周邊肝細胞再生形成結節，周圍纖維包繞。慢性:在慢肝、肝硬化基礎上亞大快/大快壞死，橋接/碎屑壞死?；顒有裕河不檠装Y，假小葉邊界不清。靜止性：硬化結節內炎癥輕，假小葉邊界清晰輕度急性肝炎毛細膽管內膽栓形成肝細胞內色素滯留匯管區水腫小膽管擴張。又稱“毛細膽管炎型肝炎”臨床表現（1）急性黃疸型肝炎：總病程2～4M黃疸前期：5~7d，乏力、食欲減退、惡心嘔吐、厭油、腹脹、肝區痛、尿黃。甲、戊肝（80%）發熱伴畏寒等類似上感癥狀。黃疸期：2~6W，出現黃疸。熱退、消化道癥狀加重/減輕，?；謴推冢?~2M黃疸漸退，癥狀消失（2）急性無黃疸型肝炎：全程無黃疸；癥狀輕；由于無黃疸而不易被發現，而發生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。1.急性肝炎病程>半年2反復肝功異常,病史>半年3.原由HBsAg攜帶史超過半年，出現肝功能異常4.無肝炎病史，有慢性肝炎體征（蜘蛛痣、肝掌等）或影像學表現（脾大、肝縮小等）輕度：癥狀體征少，肝功輕度異常中度：介于兩者之間重度：明顯/持續的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反復/持續升高，白蛋白降，丙球升病死率高，肝衰竭癥候群1.極度乏力、嚴重消化道癥狀、神經精神癥狀、肝臭。2.黃疸進行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L或>正常10倍3.明顯出血現象，凝血酶原時間顯著延長、PTA<40%4.嚴重并發癥：肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、電解質紊亂等。5.肝濁音界進行性縮小、撲翼樣震顫、病理反射6.膽酶分離、血氨升高各分類表現及分期見下代償性（靜止性/早期）：門脈高壓癥，無腹水、肝性腦病、上消化道大出血ALB>35g/L、PTA>60%TBil<35umol/L失代償性（活動性/中晚期）：明顯癥狀、肝功明顯異常、失代償征象、可有腹水、肝性腦病及上消化道出血A/G＜1.0ALB＜35g/LPTA＜60%TBil＞35umol/L急性：起病似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性：慢性肝炎或肝硬化基礎上發生。梗阻性黃疸（癥狀輕黃疸深。大便色淺、皮膚瘙癢、肝大）TB↑r-GT↑AKP↑CHO↑PTA﹥60%影像學：無肝外阻塞表現。慢性無癥狀攜帶者（AsC）：非活動性攜帶者（10%攜帶者肝組織正常）+活動性攜帶者特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎1.多為隱性感染2.感染HBV后易成為HBsAg攜帶者老年病毒性肝炎1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。2.淤膽型較多見，合并癥較多。3.重型肝炎比例高，病死率較高妊娠合并肝炎1.病情較重，尤以妊娠后期。2.消化道癥狀較明顯，產后大出血多見。3.較易發展為肝衰，病死率較高，對胎兒有影響（早產、死胎、畸形）。分類起病特征急性肝衰竭急，發病2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群1.發病多有誘因。2.病死率高，病程不超過三周。

亞急性肝衰竭較急，發病15d～26周內出現肝衰竭癥候群。分型：腦病型:首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現腹水及相關癥候者（包括胸水）1.容易轉化為肝硬化。晚期可有難治性并發癥:腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質紊亂及酸堿平衡失調，肝腎綜合征（一旦出現預后極差）2.病程較長，長>3W-數月慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝病基礎上出現的急性（亞急性）肝功能失代償。慢性肝衰竭/慢性重型肝炎肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償?！靖涡阅X病分度】分期：根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期肝衰癥狀出血傾向PTA(凝血酶原活動度)肝性腦病∕腹水早期極度乏力、嚴重消化道癥狀。黃疸進行性加深，每天TB上升≥17.1umol/L或>正常10倍（171umol/L)有≦40%無中期有明顯（出血點/瘀斑）20＜PTA≦30%II度以下晚期有嚴重（注射部位瘀斑）≦20%III度以上有難治性并發癥實驗室檢查血常規、尿常規肝功能檢查1.血清酶測定：ALT（丙氨酸氨基轉移酶）：反映肝細胞功能的最常用指標。AST（天冬氨酸氨基轉移酶）：存在于線粒體中，血清中升高提示線粒體損傷，病情易持久且較嚴重，通常與肝病嚴重程度呈正相關ALP/AKP（堿性磷酸酶）：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童生長發育期可明顯升高。-GT/GGT（-谷氨酰轉肽酶）：肝炎和肝癌患