第四節(jié)腦血管疾病病人護理cerebrovasculardiseasenursing（CVD）概述腦血管疾病：由于各種腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬

/年給家庭和社會帶來沉重負擔腦血管疾病的分類按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞復習腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)復習腦血液循環(huán)腦底動脈環(huán)復習腦血液循環(huán)頸內(nèi)動脈：椎－基底動脈眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應(yīng)大腦半球的前3/5血液供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈腦橋支、內(nèi)聽動脈腦血管疾病的危險因素可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等

不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素

腦血管病三級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicattack,TIA

TIA概述概念：頸動脈系統(tǒng)或椎－基底動脈系統(tǒng)短暫但反復發(fā)作的供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，4小時內(nèi)完全恢復。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。

TIA病因和發(fā)病機制腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動力學因素微栓子學說血液成分改變TIA臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性

短暫性，癥狀24小時內(nèi)完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復，一般不留

神經(jīng)功能缺損

反復性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：

病灶對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對側(cè)感覺障礙.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語椎－基底動脈系統(tǒng)：

以眩暈為常見癥狀一般不伴耳鳴特征性的癥狀：

跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥

護理診斷及措施有受傷的危險知識缺乏潛在并發(fā)癥：腦卒中2．飲食指導：給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食3．用藥指導：在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應(yīng)的處理。堅持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥，

治療病因治療藥物治療：

抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶抗凝藥物：肝素鈣通道阻滯劑：血管擴張劑外科治療疾病知識指導：積極治療原發(fā)病釋疾病知識，幫助病人消除的恐懼心理。生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當參加體育鍛煉。戒煙少飲酒，定期門診復查。

應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。

腦梗死

cerebralinfarction,CI

概述是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占70~80%。臨床最常見的類型：腦血栓形成腦栓塞

概念腦血栓形成：指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

腦栓塞指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明

病因腦血栓腦動脈粥樣硬化，高血壓常與動脈硬化并存頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等

病因腦栓塞

心源性栓子最常見病因主要來自心內(nèi)膜后心瓣膜，常見于心房顫動、心瓣膜病、心肌梗死等。非心源性栓子動脈粥樣硬化斑塊脫落的血栓栓塞。發(fā)病機制腦血栓形成血栓形成機制動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止發(fā)病機制腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞動脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴重，當痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時，癥狀可有所緩解。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)腦血栓形成先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈、吱端麻木、無力等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變

臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病灶同側(cè)Horner征對側(cè)偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認等臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、吞咽困難交叉性癱瘓等。

嚴重者出現(xiàn)延髓麻痹、四肢癱瘓、死亡臨床表現(xiàn)腦栓塞發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達高峰，是血管病中最快的無前驅(qū)癥狀多屬完全性中風，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展可有頭痛、局灶性癲癇、偏癱、失語和不同程度的意識障礙原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血實驗室和其他檢查血液檢測腦栓塞者常規(guī)檢查心電圖腦脊液CT和MRI

腦CT掃描：在24～48小時后可見低密度梗死灶；

MRI：可在數(shù)小時內(nèi)檢出腦梗死病灶。實驗室和其他檢查主要護理診斷軀體活動障礙:

與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導致肢體癱瘓有關(guān)

吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)語言溝通障礙:

與語言中樞受損有關(guān)

有廢用綜合征的危險:

與肢體癱瘓及未能及時進行肢體康復鍛煉有關(guān)

護理措施一般護理：安全護理、防止窒息、防止跌傷、防止燙傷防止腦部血流量減少

急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合處理

護理措施飲食護理

低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。心理護理

關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴增強病人自我照顧能力和信心治療要點腦血管形成一、防止血栓進展及溶栓治療

1.抗血小板聚集

小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等

2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?/p>

肝素：50-100mg靜點，3天左右，用于進展性卒中，有出血傾向者禁用，隨時觀察凝血酶原時間和凝血時間

速避凝、法安明、立邁青等

3.降纖—使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復等

4.溶栓—促進纖溶系統(tǒng)活性

治療要點一、防止血栓進展及溶栓治療4、溶栓

適應(yīng)癥：年齡小于70歲

無意識障礙

CT排除出血且無低密度病灶

血壓低于200/120mmHg

近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史

非出血體質(zhì)溶栓時間窗：6小時內(nèi)常用制劑：尿激酶、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等

用法：50-150萬單位沖擊治療，監(jiān)測凝血相

治療要點二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完三、保護腦組織

1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等

2.抑制腦代謝—急性期時應(yīng)降低腦代謝，

減少腦細胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加

3.鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平等

4.亞低溫治療要點四、控制血壓：使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞，降壓不易過快過低。治療要點五、控制血糖，將血糖控制在8.3mmol/l一下，只能應(yīng)用胰島素治療。

六、外科或介入治療七、高壓氧艙治療八、防止并發(fā)癥

治療及預(yù)防腦栓塞治療：心源性栓子，采用強力血管擴張劑，使栓子行進到血管遠端，以減小缺血范圍。感染性栓子足量抗生素治療禁止溶栓治療脂肪栓子可用擴容劑、血管擴張劑、碳酸氫鈉溶液?？諝馑ㄗ尤☆^低、左側(cè)臥位，行高壓氧艙治療。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。治療要點恢復期治療

目的促進神經(jīng)功能恢復

措施：功能鍛煉、理療、體療、針灸等保健指導告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病

生活有規(guī)律，平時保持適量體力活動，促進心血管功能，改善腦血液循環(huán)

老年人防體位性低血壓致腦血栓形成

病人及家屬學會康復功能訓練的基本方法

定期到醫(yī)院復查

腦出血intracerebralhemorrhage，ICH

概述是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成

病因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形

其他：腦動脈炎、血液病等

高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤發(fā)病機制臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲

出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦干出血小量出血：交叉性癱瘓、

凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室昏迷死亡

臨床表現(xiàn)小腦出血

枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。大量出血常破入第四腦室昏迷死亡

臨床表現(xiàn)腦室出血

原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者。

▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。

輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴重，多迅速死亡。

輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因主要護理診斷疼痛：頭痛

與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)

急性意識障礙

與腦出血有關(guān)