第2頁共2頁衛生院手衛生的監測制度范本一、根據國家及醫院規定制定并落實醫務人員手衛生管理制度和手衛生實施規范，配備有效、便捷的手衛生設備和設施，為醫務人員執行手衛生措施提供必要條件。二、定期開展手衛生工作的全員性培訓。使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握必要的手衛生知識，掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。三、醫院感染小組應當加強對本機構醫務人員手衛生工作的指導，提高醫務人員手衛生的依從性。四、血液透析室醫務人員手衛生應達到如下要求：Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2，不得檢出致病微生物。五、醫務人員在下列情況下應當洗手：(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后。(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(4)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。(5)當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。六、當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。手衛生消毒效果監測的方法是：(1)被檢者手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦____次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子。(2)將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內。(3)將試管振打____次，取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種____個平皿，平皿內加入已溶化的45℃-48℃的營養瓊脂15ml~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養____小時，計數菌落數。衛生院手衛生的監測制度范本（二）一、加強全員醫療廢物管理的教育和培訓，提高其管理的意識，人人參與管理，落實到位，責任到人。二、嚴格醫療廢物分類管理，醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物。醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用銳器盒內，不得再取出。三、各科室在存放醫療廢物前，仔細檢查包裝袋有無破損、滲漏，醫療廢物達到3/4滿時應有效封口，貼寫中文標簽，并注明產生科室、日期、類別、及需要的特殊說明。放入塑料袋內的所有醫療廢物不得再取出。四、病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液，應先就地壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物，應用雙層專用包裝物，并及時密封。五、產婦分娩后胎盤一般屬產婦所有，并按照醫院相關規定辦理手續，隨產婦病史歸檔備查。孕產婦經檢查患有傳染性疾病，胎盤應按醫療廢棄物處理。嬰兒、胎兒遺體納入遺體管理，作好交接登記，送殯儀館處理。六、由專人每天去科室、病區收集醫療廢物，與科室當班工友做好交接記錄，收集時應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。七、運送人員每日必須按照規定的時間和道路運送至醫療廢物暫存地，運送時應穿戴防護用品，穿防滲透圍裙、防護鞋，戴口罩、帽子、手套。八、運送車輛要有防滲漏、防遺散設施，易于清潔、消毒。運送結束，及時清潔消毒運送工具。存放垃圾的容器、運送垃圾的車輛每日用____mg/l含氯消毒劑進行消毒和清潔。九、醫療廢物暫存地應專人管理，應有“警示”標識和“禁止吸煙、飲食”的標識。非專業人員不得接觸。十、病理性廢物應低溫貯存或防腐保存，遇有手術切除的殘肢由殯儀館火化或作為病理性廢物收集。十一、醫療廢物在暫存地存放不得超過____天。醫療廢物轉出后對暫存地及時清潔、消毒。十二、產生科室和運送醫療廢物的部門，對醫療廢物來源、種類、重量、時間、去向、經辦人簽名進行登記，登記資料保存____年。十三、醫療廢物應由環保部門許可的醫療廢物處置單位—南通開發區清源工業廢物綜合處置廠進行處置。醫療廢物不得自行處理，禁止轉讓、買賣。十四、當發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，啟動《醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案》。一、手衛生制度(一)定期開展手衛生工作的全員性培訓，增強醫護人員無菌觀念和自我防護意識，掌握必要的手衛生知識，正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒達到規定要求。(二)醫院配備有效便捷的手衛生設施，為醫務人員執行手衛生提供必要的條件。包括流動水、干手設施，配備數量和位置合適的洗手池及符合國家要求的水龍頭，合格的手清潔劑與手消毒劑等，醫院重點部門應采用非手觸式水龍頭。(三)全體醫務人員嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛生方法，認真洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。(四)醫務人員進行各種操作前后，應用皂液和流動水沖洗雙手。(五)醫務人員接觸可能被污染的物品，接觸病人粘膜、血液、體液時，應戴手套，進行侵入性等無菌操作時必須戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手。一次性手套不得重復使用。(六)若雙手直接接觸污染物者，操作后應將污染的雙手使用消毒液擦拭，再用皂液和流動水洗手。(七)連續進行檢查、治療和護理病人時，每接觸一個病人后，都應用皂液和流動水洗手，或用速干手消毒劑擦拭。(八)感染管理科每季對科室進行手衛生效果監測，當懷疑與醫院感染暴發有關時，應及時進行監測。(九)感染管理科定期對全院醫務人員手衛生執行情況進行監督與考核，不斷提高手衛生依從性。二、手衛生管理sop(一)手衛生設施1.洗手與衛生手消毒設施(1)采用流動水洗手，手術室、產房、導管室、重癥監護病房、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。(2)肥皂或皂液。固體肥皂應保持肥皂及皂盒清潔與干燥；盛放皂液的容器宜使用一次性原裝擠壓式液體皂，重復使用的容器必須保持清潔并每周消毒一次。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。(3)干手設施。提倡使用一次性紙巾，或用干手毛巾(一用一消毒，并干燥)，避免二次污染。(4)應配備合格的速干手消毒劑，并放置在醫務人員便于取用的位置，診療車、換藥車一車一瓶。2.外科手消毒設施(1)應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。(2)洗手池及水龍頭的數量應根據手術間的數量設置，水龍頭數量應不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非手觸式。(3)應配備清潔劑。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器必須保持清潔并每周消毒一次。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。(4)手消毒劑應取得____部衛生許可批件，有效期內使用。(5)手消毒劑的出液器應采用非手觸式，消毒劑宜采用一次性包裝。(6)應配備干手物品。干手巾應一用一滅菌；盛裝干手巾的容器應每次清洗、滅菌。(7)應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。(二)洗手指征1.直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2.接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3.穿脫隔離衣前后，摘手套后；4.進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5.處理藥物或配餐前；6.手有可見污染物或者被病人的血液、體液等蛋白性物質污染后。(三)洗手方法1.濕手：用水打濕雙手；2.涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；3.揉搓：認真揉搓雙手，按照六步法洗手，時間不得少于____秒，具體揉搓步驟為：(1)掌心相對，手指并攏，相互揉搓；(2)手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；(3)掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；(4)右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；(5)彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；(6)將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；4.沖洗：用流動水沖洗、清洗雙手；5.干手。用紙巾或干手毛巾干燥雙手。6.護膚。適量護膚用品護手。7.整個洗手過程不得少于____秒。(四)衛生手消毒1.指征(1)檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；(2)出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；(3)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；(4)雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；(5)需雙手保持較長時間抗菌活性時；(6)為不同病人進行診療之間；從同一病人污染部位移動到清潔部位時；手部無明顯污染物時。____方法(1)取____ml速干手消毒劑于掌心；(2)涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照六步洗手法，揉搓時間約____分鐘；(3)揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥；(4)符合上述消毒原則第(3)、(4)條者，應先洗手，然后再進行衛生手消毒。(五)外科手消毒方法1.消毒原則(1)先洗手、后消毒；(2)進行各類手術前均應進行外科洗手和外科手消毒；(3)手術中和不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手和外科手消毒。2.外科洗手方法(1)洗手之前應當先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度不超過指尖；(2)取適量的皂液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓；清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；(3)流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；(4)使用無菌巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。3.消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥，至少消毒兩遍。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。(六)戴手套指征1、清潔手套應用指征。⑴接觸病人的血液、體液和分泌物、排泄物、嘔吐物；⑵接觸污染物品。2、無菌手套應用指征：⑴醫務人員進行手套；⑵為病人進行診療技術等無菌操作；⑶接觸病人破損皮膚、黏膜等。(七)手衛生監測1.每季度對重點部門。icu、新生兒室、血透室、手術室、產房、口腔科、消毒供應室等進行手衛生消毒效果的監測。2.當有醫院感染暴發流行考慮與手衛生相關時，及時監測。3.手衛生監測方法：(1)被檢者手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在手指曲面從指根到指端往返涂擦二次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；(2)將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入____ml含中和劑的無菌洗脫液試管內；(3)將試管振打____次，取____ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種二個平皿，平皿內加入已溶化的45-48℃的營養瓊脂15-____ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置37℃溫箱培養____小時，計數菌落數。4.手消毒效果應達到如下相應要求：(1)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應≤10cfu/cm2。(2)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2。衛生院手衛生的監測制度范本（三）b.1采樣時間在接觸患者、進行診療活動前采樣。b.2采樣方法被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫水液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦____次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，及時送檢。b.3檢測方法將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打____次，用無菌吸管吸取1.0ml等檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種____個平皿，平皿內加入已溶化的45℃~48℃的營養瓊脂15ml~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養48h，計數菌落數。細菌菌落數總數計算方法：細菌菌落總數(cfu/cm2)____平板上菌落數____稀釋倍數/采樣面積(cm2)(式b.1)我院手及物表的采樣用浸生理鹽水的棉簽涂擦，不加中和劑。衛生院手衛生的監測制度范本（四）b.1采樣時間在接觸患者、進行診療活動前采樣。b.2采樣方法被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫水液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦____次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部